基于處方點(diǎn)評實(shí)習(xí)法在臨床藥理學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生掌握臨床合理用藥關(guān)鍵要素

左錚,于瀛,韓鳳昭,孟凡榮,楊文華,趙靜（.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院,北京 0400;.北京懷柔醫(yī)院/首都醫(yī)科大學(xué)懷柔教學(xué)醫(yī)院,北京 0400）

2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，意見提出了分級診療試點(diǎn)工作[1]。研究顯示，患有常見病的患者中，約有64.99%的人會(huì)選擇基層醫(yī)院就診[2]?；鶎俞t(yī)院中，老年慢性病患者是主要患病群體，官方數(shù)據(jù)顯示，2019年底我國65歲以上老年人占比已經(jīng)達(dá)到12.6%[3]。老年人共病已經(jīng)成為老年患者的常見現(xiàn)狀，患者往往同時(shí)患有兩種或者兩種以上疾病，會(huì)極大地影響老年患者的生活質(zhì)量，加重治療負(fù)擔(dān)[4]。但是目前分級診療中仍然存在著一些阻力，如基層服務(wù)能力不足與基層人才數(shù)量較少，醫(yī)療資源分配存在著地區(qū)性的差異等問題[5]。為解決這一問題，首都醫(yī)科大學(xué)開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)（鄉(xiāng)醫(yī)）班，可以逐步解決農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生技術(shù)人員匱乏的狀況，為鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生工作培養(yǎng)實(shí)用的專科層次醫(yī)學(xué)人才。臨床藥理學(xué)是鄉(xiāng)醫(yī)班學(xué)生的必修課，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)顯示，在往常的藥理學(xué)課程教學(xué)過程中，因其理論學(xué)習(xí)知識點(diǎn)繁雜、藥品名較多、記憶困難[6]，不少學(xué)生在藥理學(xué)學(xué)習(xí)過程中有畏難情緒。

針對此門課程的特點(diǎn)和基層患者現(xiàn)狀，本研究計(jì)劃選取老年慢性病患者常見處方，讓學(xué)生對相關(guān)處方中的用藥合理性進(jìn)行評價(jià)，評估用藥方案，以此探究如何在教學(xué)中基于處方點(diǎn)評實(shí)習(xí)法去提高學(xué)生掌握知識和解決實(shí)際問題的能力，進(jìn)而掌握臨床合理用藥的關(guān)鍵要素，掌握基層的相關(guān)用藥技能，為將來在基層工作解決相關(guān)常見問題奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 以2021年9月-2022年1月在本院學(xué)習(xí)的2019級臨床醫(yī)學(xué)（鄉(xiāng)醫(yī)）班學(xué)生作為研究對象，共21人。男4名，女17名，年齡21-33歲，平均（23.8±4.4）歲。

分組：將學(xué)生分為兩組，試驗(yàn)組10人，對照組11人。

1.2 方法 兩組學(xué)生經(jīng)過理論授課后，試驗(yàn)組學(xué)生再進(jìn)行處方點(diǎn)評實(shí)習(xí)法教學(xué)。抽取基層醫(yī)院2021年7月-12月期間年齡≥65歲患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性疾病的患者處方，進(jìn)行處方分析。點(diǎn)評依據(jù)：《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等。教師點(diǎn)評后由試驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行處方點(diǎn)評。通過指導(dǎo)學(xué)生分別統(tǒng)計(jì)患者所患疾病種數(shù)、患者用藥種數(shù)、主要用藥情況分類占比、中成藥使用百分率、抽樣處方合格率、不合理處方問題分布、患者聯(lián)合用藥情況分析等指標(biāo)進(jìn)行分析，同時(shí)對比教師的點(diǎn)評結(jié)果。

1.3 教學(xué)效果評價(jià) ①學(xué)生滿意度調(diào)查問卷。由藥理教研室老師結(jié)合教學(xué)目的，共同討論設(shè)計(jì)《不同教學(xué)方法下學(xué)生的滿意度調(diào)查問卷》。課程上完之后，采用現(xiàn)場收發(fā)問卷的形式，由21名學(xué)生在相同條件下進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，比較學(xué)生對兩種不同教學(xué)方法的滿意度，并運(yùn)用Likert 5分法進(jìn)行評價(jià)（1分=非常不滿意或差，2分=不滿意或及格，3分=一般或中等，4分=滿意或良好，5分=非常滿意或優(yōu)秀），得分與滿意度呈正比[7]。②階段考核。課程及處方點(diǎn)評結(jié)束后，對學(xué)生進(jìn)行習(xí)題考核，試題總分50分，學(xué)生成績可以反映知識點(diǎn)的掌握與應(yīng)用程度。試題均來自上一屆學(xué)生的考試測驗(yàn)習(xí)題，題型包括填空題、選擇題，難度適中、區(qū)分度良好，考試結(jié)束后比較兩組學(xué)生的成績。③學(xué)習(xí)效果自評。授課教師設(shè)計(jì)《不同教學(xué)方法下學(xué)生學(xué)習(xí)效果自評調(diào)查表》。授課結(jié)束后，由21名學(xué)生填寫調(diào)查表，每題1-5分，學(xué)生根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行評價(jià)。比較兩組學(xué)生對學(xué)習(xí)效果的自評情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。滿意度結(jié)果為等級資料，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；學(xué)生階段考核成績、學(xué)習(xí)效果自評為計(jì)量資料，用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生對兩種教學(xué)方法的滿意度問卷調(diào)查結(jié)果 共發(fā)出調(diào)查問卷21份，收回有效問卷21份，有效問卷回收率100%。由表1可知，與對照組比較，學(xué)生認(rèn)為結(jié)合處方點(diǎn)評授課在提高歸納總結(jié)能力、有助于復(fù)習(xí)鞏固以往所學(xué)知識和技能方面優(yōu)于傳統(tǒng)授課模式（P＜0.05），見表1。

表1 學(xué)生對兩種教學(xué)模式的滿意度評價(jià)結(jié)果[n(%)]

2.2 學(xué)生隨堂成績 兩組學(xué)生各階段考試成績比較，試驗(yàn)組的總分為（40.6±3.41）分，對照組的總分為（33.91±5.19）分，與對照組比較，試驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)的隨堂成績顯著提高（P＜0.001），詳見表2。

表2 兩組學(xué)生考試成績比較(±s,分)

表2 兩組學(xué)生考試成績比較(±s,分)

組別總分試驗(yàn)組（n=10）40.6±3.41對照組（n=11）33.91±5.19 F 0.22 P 0.00

2.3 學(xué)生的學(xué)習(xí)效果自評結(jié)果 發(fā)出調(diào)查問卷21份，收回有效問卷21份，有效問卷回收率100%。試驗(yàn)組學(xué)生的自評結(jié)果合計(jì)高于對照組（P＜0.01），且在掌握藥物的分類、藥物的臨床應(yīng)用特點(diǎn)和藥物的用法與注意事項(xiàng)的學(xué)習(xí)效果自評分?jǐn)?shù)優(yōu)于對照組（P＜0.01），詳見表3。

表3 不同教學(xué)方法下學(xué)生學(xué)習(xí)效果的自評結(jié)果(±s)

表3 不同教學(xué)方法下學(xué)生學(xué)習(xí)效果的自評結(jié)果(±s)

調(diào)查問題對照組（n=11） 試驗(yàn)組（n=10） FP掌握了慢病藥物的分類與藥理作用3.72±0.784.70±0.480.16 ＜0.01掌握了慢病藥物的臨床應(yīng)用特點(diǎn)3.9±0.74.60±0.520.37 ＜0.01掌握了慢病藥物的不良反應(yīng)4.18±0.754.70±0.480.20 ＜0.01掌握了慢病藥物的用法與注意事項(xiàng)4.00±0.774.6±0.510.23 ＜0.01合計(jì)15.81±2.8218.60±1.900.24 ＜0.01

3 討論

3.1 教學(xué)方法的改革 處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（藥物適應(yīng)證、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段之一[8]。處方點(diǎn)評是醫(yī)院藥學(xué)部門的一項(xiàng)常規(guī)工作，藥師挑出處方點(diǎn)評過程中的一些典型的不合理處方，這些處方具有真實(shí)性、綜合性、代表性、啟發(fā)性和實(shí)踐性，可作為教學(xué)案例。授課教師在授課前歸納出教學(xué)的幾個(gè)重點(diǎn)，并根據(jù)重點(diǎn)找出合適的處方，使處方成為一個(gè)個(gè)生動(dòng)的案例。教師在授課中適時(shí)引進(jìn)處方，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中對處方進(jìn)行思考，針對學(xué)生對臨床用藥的掌握程度，循序漸進(jìn)，由淺入深，由易到難，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行實(shí)例處方點(diǎn)評，通過以上的教學(xué)活動(dòng)，可以讓學(xué)生通過討論來主動(dòng)探索問題，發(fā)揮處方點(diǎn)評的作用。

本研究結(jié)果顯示，同傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，在教學(xué)環(huán)節(jié)中增加處方點(diǎn)評有利于增進(jìn)學(xué)生與教師之間的溝通，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，進(jìn)而掌握臨床合理用藥的關(guān)鍵要素，掌握基層的相關(guān)用藥技能，為將來在基層工作中解決相關(guān)常見問題奠定基礎(chǔ)。此外，教師在學(xué)生處方點(diǎn)評過程中也在不斷思考和進(jìn)步，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生在點(diǎn)評時(shí)的問題并對其進(jìn)行修正，進(jìn)而不斷提高教學(xué)水平，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

3.2 提高學(xué)生的理論基礎(chǔ) 學(xué)生在進(jìn)行處方點(diǎn)評過程中，通過對藥物的全面學(xué)習(xí)掌握，可基本判斷處方藥物的適應(yīng)證、遴選藥品、用法用量、給藥途徑是否適宜，是否有用藥禁忌等[9]。帶教老師在學(xué)生的點(diǎn)評中可結(jié)合學(xué)生遇到的問題和難點(diǎn)組織討論，適時(shí)啟發(fā)，幫助學(xué)生理清思路，實(shí)現(xiàn)知識內(nèi)化，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提升藥物治療學(xué)思維，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)與藥學(xué)知識的整合學(xué)習(xí)[10]。學(xué)生在課程結(jié)束后進(jìn)行隨堂考試。對學(xué)生試卷進(jìn)行量化分析，不僅了解學(xué)生對本門課程知識點(diǎn)的掌握程度，還可以評價(jià)老師的教學(xué)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的不足之處。教師可以根據(jù)學(xué)生試卷的結(jié)果調(diào)整教學(xué)方法和策略，從而提高教師的教學(xué)質(zhì)量[11]。課程的試題均來自上一屆學(xué)生的考試測驗(yàn)習(xí)題，難度適中、區(qū)分度良好，能夠檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。與對照組比較，試驗(yàn)組學(xué)生的綜合成績顯著提高（P＜0.001），說明加入處方點(diǎn)評的教學(xué)方法能夠發(fā)揮導(dǎo)向作用，培養(yǎng)學(xué)生獲取知識的能力。

3.3 處方點(diǎn)評實(shí)習(xí)法可進(jìn)一步提高學(xué)生的實(shí)踐能力 臨床醫(yī)學(xué)（鄉(xiāng)醫(yī)）班是為了培養(yǎng)適應(yīng)北京農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的，掌握本專業(yè)的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能和相關(guān)知識，為鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生工作服務(wù)的實(shí)用型?？漆t(yī)學(xué)人才，這些學(xué)生畢業(yè)后基本會(huì)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事全科醫(yī)師工作。在教學(xué)過程中運(yùn)用處方點(diǎn)評實(shí)習(xí)法，讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)行處方點(diǎn)評，能夠進(jìn)一步檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，這種方法能很好地體現(xiàn)理論與實(shí)際相結(jié)合的精神，對培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題能力，特別是培養(yǎng)學(xué)生從事實(shí)際工作的技能和技巧具有重要意義。本課題組老師是北京社區(qū)處方點(diǎn)評專家組成員，抽取的老年患者處方均是醫(yī)生開具的真實(shí)處方，其中篩選的不合理處方也是醫(yī)生開具處方中的常見錯(cuò)誤，具有代表意義。學(xué)生在教師的指導(dǎo)下完成處方點(diǎn)評，進(jìn)一步加深了對知識點(diǎn)的記憶和掌握，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方法中的弊端，促進(jìn)了臨床藥理學(xué)教學(xué)方式的轉(zhuǎn)型[12]，起到傳統(tǒng)教學(xué)方法無法達(dá)到的效果，為學(xué)生今后從事社區(qū)工作打下了良好的基礎(chǔ)，達(dá)到了為北京基層地區(qū)培養(yǎng)較高素質(zhì)的全科基層衛(wèi)生技術(shù)人才的目的，值得進(jìn)一步推廣。