胡文琪, 張曉春, 葉 茂

(1. 中國醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 遼寧 沈陽, 110122;中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 2. 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 3. 外科門診, 遼寧 沈陽, 110001)

骨科大手術(shù)包括人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)和髖部周圍骨折手術(shù)(HFS), 其中前兩者較為多見[1]。由于手術(shù)創(chuàng)傷、骨水泥使用、止血帶使用、長時(shí)間制動(dòng)等因素影響,骨科大手術(shù)患者是發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的極高危人群[2]。VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE), 是導(dǎo)致骨科大手術(shù)患者死亡的重要原因[3]。若術(shù)后未予抗凝治療, THA、TKA、HFS術(shù)后DVT總發(fā)生率分別為42%～57%、41%～85%、46%～60%; PTE發(fā)生率在THA、TKA、HFS術(shù)后分別為0.9%～28%、1.5%～10%和3%～11%。因此,非常有必要對無抗凝禁忌證的骨科大手術(shù)患者進(jìn)行及時(shí)有效的抗凝治療。但研究[4-5]顯示骨科大手術(shù)患者的抗凝治療依從性較差,需要進(jìn)行院外抗凝治療患者的依從性更是不容樂觀。本文就骨科大手術(shù)患者抗凝治療依從性現(xiàn)狀、評價(jià)方法和影響因素進(jìn)行綜述,總結(jié)提高骨科大手術(shù)患者抗凝治療依從性的干預(yù)措施,為今后骨科大手術(shù)患者抗凝治療護(hù)理提供更多的參考依據(jù)。

1 骨科大手術(shù)患者抗凝治療依從性現(xiàn)狀

抗凝治療依從性是指患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑,堅(jiān)持按照正確的時(shí)間、劑量和頻率服用抗凝藥物及定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)的遵從情況[6]。骨科大手術(shù)患者在院期間通過醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)監(jiān)督能夠按醫(yī)囑落實(shí)抗凝治療,抗凝治療依從性相對較好[7]。劉紅娟等[8]研究顯示,患者住院時(shí)的抗凝治療依從性高達(dá)96%。但隨著快速康復(fù)理念在骨科大手術(shù)中的應(yīng)用,患者術(shù)后住院時(shí)間已從4～12d減少至1～3 d[9], 僅僅靠住院期間的抗凝治療來預(yù)防VTE是不夠的。GAO Y等[10]調(diào)查了1 214例HFS患者抗凝治療依從性,結(jié)果顯示出院后僅有不到20%的患者能堅(jiān)持抗凝治療。VIANA L M A T等[11]對70例出院后每天均服用10 mg利伐沙班的TKA或THA患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn), 27.0%的患者存在依從性不佳。由此可見,骨科大手術(shù)患者的抗凝治療依從性不佳是一個(gè)比較普遍的問題,并且院外抗凝治療依從性現(xiàn)狀更加嚴(yán)峻。

2 抗凝治療依從性評價(jià)方法

2.1 主觀評價(jià)方法

2.1.1 Morisky藥物依從性量表(MMAS): MORISKY D E等[12]在2008年設(shè)計(jì)出來的單維度8條目自評量表,包含了用藥行為的評價(jià)和依從性障礙的評估,是目前使用最廣泛的一種依從性評測量表。這種方法經(jīng)濟(jì)且簡單易行,但該量表包含的問題較少,可能無法全面反映患者的依從性。此外其結(jié)果還容易受到患者個(gè)人偏見和偏好、記憶偏差和誠實(shí)性等因素影響,從而易高估患者的抗凝治療依從性。

2.1.2 服藥信念問卷(BMQ): 服藥信念與依從性之間存在相關(guān)性,能有效評價(jià)抗凝藥物使用依從性[13]。2013年,司在霞等[14]將服藥信念問卷進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn),量表Cronbach′s α系數(shù)為0.823, 信效度較好。但該問卷為患者自評式且均為主觀認(rèn)知或感受,具有一定的偏差。此外這種方法也因評估人員的個(gè)人能力和把握能力而受到影響。

2.2 客觀評價(jià)方法

2.2.1 藥片計(jì)數(shù)法: 藥片計(jì)數(shù)法是指將患者服用的藥物放入專用瓶中,計(jì)算特定時(shí)間內(nèi)剩余藥量來評價(jià)依從性,在患者門診隨訪、電話隨訪或患者家中都可以進(jìn)行,是一種簡單、經(jīng)濟(jì)、普適性的方法[5]。該方法易于實(shí)施,但較為耗時(shí),且結(jié)果的準(zhǔn)確性容易受到服藥時(shí)間、服藥方式及藥物遺失等各種不確定因素影響 。此外,藥片計(jì)數(shù)法也無法反映患者的每天服藥行為,不能清楚地確定患者的依從性情況。

2.2.2 藥物持有率(MPR): 藥物持有率是指治療期間所獲藥物覆蓋的天數(shù)占推薦治療總天數(shù)的比例[15], 常常用來測量患者總體服藥依從性和用藥持續(xù)性的變化,通常和自陳法結(jié)合使用。計(jì)算MPR至少需要查閱患者2次處方記錄來定量計(jì)算依從性,故要求完整保存醫(yī)療檔案或患者的服藥記錄[16]。此外,本法最好實(shí)行單盲,以提高測量準(zhǔn)確性。

2.2.3 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR): INR是通過校正凝血活酶試劑差異對凝血酶原時(shí)間測值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告,明確患者口服抗凝藥的用量情況,從而評估抗凝治療依從性,且結(jié)果不受儀器類型影響[6]。但這種方法不能反映患者抗凝治療的實(shí)際情況,只能衡量患者抗凝治療的行為而不能反映患者是否正確地接受抗凝治療指導(dǎo)[16]。此外這種方法為有創(chuàng)操作并且監(jiān)測成本較高,無法實(shí)現(xiàn)對抗凝治療依從性的實(shí)時(shí)監(jiān)測。

3 抗凝治療依從性的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

3.1.1 年齡: 抗凝治療依從性與患者年齡有關(guān),年齡越大的患者依從性越差。這可能是由老年人記憶力、自理能力和精神狀態(tài)的下降而導(dǎo)致的[17]。此外,老年人常合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病,需要服用的藥物種類較多,極易混淆,且老年人生理功能低下,抗凝藥物易在體內(nèi)蓄積,患者常因?yàn)閾?dān)心出血而盲目停藥[11, 18-19]。

3.1.2 性別: 性別對患者抗凝治療依從性的影響存在爭議。有研究[20]表明女性患者由于承受著照顧家庭的負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、更容易產(chǎn)生心理障礙等原因?qū)е乱缽男员饶行曰颊卟睢５灿醒芯縖17]表明,出院21 d時(shí)女性的抗凝治療依從為94.9%, 男性為87.3%, 出院28 d時(shí)女性的抗凝治療依從性為92.3%, 男性為79.4%, 這可能與中國的社會(huì)文化和納入的女性患者較多有關(guān)(女性患者有117例,男性患者有63例)。性別對患者抗凝治療依從性的影響有待進(jìn)一步研究。

3.1.3 文化程度: 文化程度影響患者對抗凝治療的認(rèn)知,從而影響患者的抗凝治療依從性。文化程度較高的患者可以更好地了解和掌握抗凝治療的相關(guān)知識(shí),并且可以通過書籍、報(bào)紙、互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)應(yīng)用程序等渠道輕松獲得更準(zhǔn)確、更全面的抗凝知識(shí)。此外,文化程度越高,患者的自我管理能力越強(qiáng),依從性越好[21]。

3.1.4 經(jīng)濟(jì)狀況: 骨科大手術(shù)患者常需使用抗凝藥物及定期監(jiān)測,所需醫(yī)療費(fèi)用較高,加之個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)以及國家對這些藥物補(bǔ)貼程度等因素,對于經(jīng)濟(jì)狀況差的患者來說負(fù)擔(dān)較重,抗凝治療依從性相對較差[11]。研究[22]顯示,患者會(huì)因新型口服抗凝藥物價(jià)格昂貴而停藥。因此可通過價(jià)格昂貴的新型口服抗凝藥物聯(lián)合價(jià)格比較便宜的抗凝藥物減少患者的治療費(fèi)用,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高患者的抗凝治療依從性[23]。

3.2 抗凝方案因素

3.2.1 抗凝時(shí)間: 骨科大手術(shù)患者抗凝治療依從性會(huì)隨著抗凝時(shí)間的增長而下降[17]。LEWIS S等[24]在全下肢關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后常規(guī)6周的隨訪中發(fā)現(xiàn), 26%的患者會(huì)在術(shù)后2周內(nèi)停藥, 43%的患者在處方規(guī)定的一半時(shí)間內(nèi)停藥,僅有48%的患者會(huì)在術(shù)后6周仍服用抗凝藥?；颊邔膊×私獠怀浞?在出院時(shí)或經(jīng)過短期抗凝治療后自覺病情得到了控制,態(tài)度發(fā)生改變,從而停止抗凝治療[18]。

3.2.2 給藥途徑: 給藥途徑分為口服給藥和注射給藥,患者明顯偏好口服給藥,特別是在門診治療中。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示,口服給藥組的退出率和依從性均優(yōu)于注射預(yù)防[25]。此外,王廣玲等[26]發(fā)現(xiàn),相對于注射給藥,患者確實(shí)更容易接受口服給藥。皮下注射疼痛、自行操作困難、長期注射導(dǎo)致的皮下出血、硬結(jié)、感染等并發(fā)癥限制了其臨床應(yīng)用,并且部分患者會(huì)產(chǎn)生不滿甚至恐懼心理,從而拒絕使用。

3.2.3 給藥次數(shù): 研究[27]表明,每日給藥1次的依從性和持久性顯著高于每日2次?；颊呙咳湛诜?次藥物,時(shí)間越久越容易產(chǎn)生抗拒心理,從而導(dǎo)致服藥依從性下降[22]。此外抗凝藥物的攝入不依賴于癥狀的出現(xiàn),不少患者單憑感覺決定用藥次數(shù),從而忘記服用藥物或故意省略1個(gè)或多個(gè)劑量[5, 18]。

3.3 家庭支持

對于骨科大手術(shù)患者來說,家庭支持可有效提升患者的治療依從性[28]。骨科大手術(shù)患者大多為老年人,自理能力相對較差,而作為與患者緊密相連的家屬,其對患者的護(hù)理能力與重視性會(huì)直接影響患者的抗凝治療依從性[29]。因此針對該類患者,可通過對患者家屬的健康教育,提高患者家屬對疾病相關(guān)知識(shí)的了解和掌握,促進(jìn)家屬更加體貼、關(guān)心、照顧患者,給予其充足的家庭支持,降低患者的血栓發(fā)生率,維持較好的治療依從性。

3.4 護(hù)理人員支持

護(hù)理人員對于VTE相關(guān)知識(shí)、防治措施等認(rèn)知程度是影響患者藥物治療依從性的重要因素[21]。部分護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握不足,對VTE預(yù)防不夠重視,導(dǎo)致對患者健康教育不足,從而造成患者依從性欠佳[30]。此外,護(hù)患溝通不良也會(huì)使患者參與抗凝治療計(jì)劃的可能性減少[31]。及時(shí)恰當(dāng)?shù)嘏c患者溝通,減少患者的負(fù)面情緒,加強(qiáng)心理教育,有利于鼓勵(lì)患者樹立積極的心態(tài)面對治療和康復(fù),大大提高患者的依從性。

4 提高抗凝治療依從性的干預(yù)措施

4.1 健康教育

骨科大手術(shù)患者知識(shí)水平與服藥依從性顯著相關(guān),加強(qiáng)骨科大手術(shù)患者的健康教育對提高患者依從性有重要意義[32]。護(hù)理人員可利用手冊、海報(bào)、網(wǎng)站和視頻等多種手段對患者進(jìn)行抗凝治療不依從的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)教育,通過多種形式的健康教育,能夠緩解患者負(fù)面情緒,增強(qiáng)治療信心,提高依從性[33]。同時(shí),多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助的健康教育也有利于提高患者的治療依從性[34]。趙檢英等[16]通過臨床藥師主導(dǎo)的院外VTE用藥管理及監(jiān)護(hù)對患者進(jìn)行定期評估、宣教、隨訪,有效改善了患者的抗凝治療依從性,降低了出血和血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 定期隨訪

隨著加速康復(fù)理念的出現(xiàn),骨科大手術(shù)患者的住院時(shí)間大大縮短,對出院患者進(jìn)行定期隨訪,有利于讓患者意識(shí)到堅(jiān)持抗凝治療的重要性,變被動(dòng)監(jiān)督服藥為主動(dòng)堅(jiān)持服藥,從而提高患抗凝治療依從性[35]。研究[17]顯示,對THA、TKA患者進(jìn)行30 d的持續(xù)隨訪不僅可以提高患者的依從性、護(hù)理滿意度,還可以增加其對VTE疾病的了解,進(jìn)一步降低VTE的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用。對患者進(jìn)行出院隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)不同患者的需求也不同,必要時(shí)需多種隨訪模式相結(jié)合,從而有效提高患者抗凝治療的參與率和質(zhì)量。

4.3 抗凝治療與移動(dòng)醫(yī)療相結(jié)合

移動(dòng)醫(yī)療是指利用移動(dòng)通訊和探測技術(shù)發(fā)展起來的新型醫(yī)療信息傳遞或干預(yù)技術(shù),并且多用于為農(nóng)村和資源匱乏地區(qū)的患者提供護(hù)理[36]。目前移動(dòng)醫(yī)療在慢性病患者中得到較多實(shí)踐,在提高藥物治療依從性方面顯示出良好潛力[37-38]。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究[5]評估了現(xiàn)有藥物依從性智能手機(jī)應(yīng)用程序(Medisafe)對TKA或THA術(shù)后患者抗凝治療依從性的影響,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者更容易服用藥物。倪惠等[39]開發(fā)的“消防栓”APP有效改善了TKA、THA患者的服藥依從性,進(jìn)一步降低了靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用。此外,與采用傳統(tǒng)門診復(fù)診方式的患者相比,采用移動(dòng)醫(yī)療的患者滿意度更高,計(jì)劃外門診就診次數(shù)更少,有利于節(jié)約醫(yī)護(hù)人員的工作量[41-42]。但是有研究[5]表明由于骨科大手術(shù)患者普遍年齡偏大、對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不熟悉、不會(huì)操作手機(jī)軟件以及擔(dān)心泄露個(gè)人隱私等原因,移動(dòng)醫(yī)療的普及性不高。因此,如何讓老年患者接受移動(dòng)醫(yī)療、將移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)更簡單地呈現(xiàn)給老年患者也是開展相關(guān)研究亟待解決的問題。

5 小 結(jié)

綜上所述,需要給予骨科大手術(shù)患者的抗凝治療依從性足夠的重視,應(yīng)結(jié)合患者自身情況、抗凝治療方案、社會(huì)支持等多方面因素給予患者相應(yīng)的支持。目前,研究領(lǐng)域?qū)Ω纳乒强拼笫中g(shù)患者抗凝治療依從性的干預(yù)研究還沒有廣泛展開,并且這些研究多為小樣本、單中心研究,結(jié)果可能存在一定的偏差。因此,下一步的研究應(yīng)該借鑒國外相關(guān)研究的經(jīng)驗(yàn),全面分析骨科大手術(shù)患者抗凝治療依從性的影響因素,并且結(jié)合中國國情,開展大樣本、前瞻性的深入研究,構(gòu)建出提高骨科大手術(shù)患者抗凝治療依從性的干預(yù)方案,進(jìn)一步提高骨科大手術(shù)患者抗凝治療依從性,減少VTE尤其是致死性PTE的發(fā)生。