賀萬香, 劉小娟, 劉 穎, 梁迎盈

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院 新生兒科, 廣東 深圳, 518036)

學(xué)齡前兒童由于身體各項機能特別是免疫功能發(fā)育尚未完善,在急性上呼吸道感染引起高熱后易發(fā)生驚厥,若處置不當(dāng)可致患兒腦神經(jīng)損傷或誘發(fā)癲癇[1]。研究[2]指出,學(xué)齡前高熱驚厥患兒身體對感染抵抗能力及藥物不良反應(yīng)耐受性較差,身體高熱,若不能及時預(yù)防,早期病情特別是高危病情轉(zhuǎn)歸,容易造成患兒預(yù)后惡化,甚至死亡,因此早期識別急性上呼吸道感染學(xué)齡前患兒高熱驚厥后病情變化并及時給予干預(yù),有助于有效保障其生命健康安全。通常情況下,兒科臨床醫(yī)護人員評估患兒早期病情發(fā)展主要依靠主觀判定,但受臨床工作經(jīng)驗限制,缺乏客觀、全面和科學(xué)評估依據(jù),容易出現(xiàn)低年資醫(yī)護人員無法準(zhǔn)確評估、識別和處理高熱驚厥患兒早期病情變化等情況[3]。

既往研究[4]主要對學(xué)齡前急性上呼吸道感染患兒發(fā)生高熱驚厥影響因素進行分析,未對發(fā)生驚厥患兒病情發(fā)展進行深入探討,造成對輕癥向中癥、中癥向潛在危重癥高熱驚厥患兒病情發(fā)展預(yù)防措施不足。兒童早期預(yù)警評分系統(tǒng)(PEWS)可以對患兒早期病情變化進行評估[5]。本研究基于PEWS對本院兒科收治的學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱后發(fā)生驚厥患兒早期病情變化進行分類分析,從而得到該類患兒早期病情變化的影響因素,為其病情早期干預(yù)提供指導(dǎo),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年6月本院兒科收治的學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒384例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡3～6歲,急性上呼吸道感染診斷符合第9版《兒科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者; ② 高熱驚厥的臨床診斷符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組發(fā)布的《熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(2017實用版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者; ③ 發(fā)熱體溫≥39.0 ℃, 高熱24 h內(nèi)發(fā)生首次驚厥者; ④ 患兒主要監(jiān)護人簽訂知情同意書,并自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 留觀未滿24 h死亡、轉(zhuǎn)院或出院患兒; ② 早產(chǎn)兒、年齡<28 d者; ③ 伴有心臟、肝、腎等重要臟器功能不全或先天性疾病及兒童惡性腫瘤者; ④ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或其他疾病引起的驚厥者; ⑤ 病歷資料不全(缺失本研究調(diào)查項≥2項)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(編號2019-01-30)。

1.2 方法

調(diào)查患者一般資料、臨床指標(biāo)、首次驚厥情況等。① 一般資料包括性別、年齡、既往高熱驚厥史、家族高熱驚厥史、家族癲癇史; ② 就診情況,包括是否走急診綠色通道、是否接受氧療、退熱手段; ③ 臨床指標(biāo)包括是否伴有抽搐、是否伴有呼吸節(jié)律紊亂、是否伴有意識模糊、血壓(BP)水平、呼吸頻率(BR)、心率(HR)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(NLR)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、血氧飽和度(SaO2)、血紅蛋白(HGB)、血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血鈉、血鈣; ④ 首次驚厥類型、驚厥高熱時間、驚厥持續(xù)時間、驚厥后平均體溫、再次驚厥次數(shù); ⑤兒童早期預(yù)警評分系統(tǒng)(PEWS)。PEWS由DUNCAN H等[9]制定,用于急救患兒早期病情變化評估,包括行為、意識、膚色、HR、毛細(xì)血管充盈時間(CRT)、BR、呼吸肌參與情況、SaO2、氧療方法9個評估項目,可以評估患兒意識狀況(正常為0分,嗜睡為1分,激惹為2分,昏睡/昏迷及、疼痛反應(yīng)下降為3分)、心血管系統(tǒng)(膚色粉紅、CRT 1～2 s為0分,膚色蒼白、CRT 3 s為1分,膚色發(fā)灰、CRT 4 s或HR較正常升高30次/min為2分,膚色灰、皮膚濕冷、CRT≥5 s或HR較正常升高30次/min或HR過緩為3分)和呼吸系統(tǒng)(無吸氣凹陷為0分, BR較正常升高10次/min或氧療、吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)為30%、吸氧流量3 L/min為1分; BR較正常升高20次/min或有吸氣性凹陷、吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)為40%、吸氧流量6 L/min為2分; BR較正常減少5次/min或伴吸氣性凹陷及呻吟、吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)為50%、吸氧流量8 L/min為3分)3個生理指標(biāo),總分0～9分,得分越高表示患兒預(yù)后越差。預(yù)警分級0～2分為低危, 3～4分為中危, 5～9分為高危。

觀察起點為急性上呼吸道感染學(xué)齡前患兒高熱入院后,觀察終點為患兒首次驚厥后24 h。高熱患兒入院后登記其人口學(xué)信息、是否走急診綠色通道、是否接受氧療,采集其血樣送檢,記錄NLR、RDW、HGB、PCT、CRP、血鈉、血鈣,觀察其驚厥類型、驚厥距高熱時間、首次驚厥持續(xù)時間和退熱措施,每4 h觀察和記錄患兒BP、BR、HR、體溫、驚厥次數(shù)以及是否出現(xiàn)抽搐、呼吸節(jié)律紊亂、意識模糊等情況,最后采用PEWS評估患兒首次驚厥后24 h的病情。根據(jù)PEWS評分將患兒分為低危組(≤2分)、中危組(3～4分)和高危組(5～9分)。 采集的數(shù)據(jù)選擇雙人雙錄入電腦模式,并對數(shù)據(jù)進行復(fù)核,資料缺失為無效數(shù)據(jù),本次調(diào)查的384例患兒資料均完整。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期病情變化分組單因素比較

384例學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒中,男221例,女163例,年齡3～6歲,平均(5.1±0.5)歲,首次驚厥后24 h的PEWS評分為1～9分,平均(2.7±1.2)分,其中低危組(≤2分)294例、中危組(3～4分)65例、高危組(5～9分)25例。單因素分析結(jié)果顯示,低危組、中危組和高危組學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒年齡、既往發(fā)生過高熱驚厥、有無家族高熱驚厥史、有無家族癲癇史、是否走急診綠色通道、是否接受氧療、退熱手段、伴有抽搐、伴有呼吸節(jié)律紊亂、伴有意識模糊、BP、BR、HR、NLR、RDW、SaO2、HGB、PCT、CRP、血鈉、血鈣、驚厥類型、驚厥后至高熱時間、驚厥持續(xù)時間、首次驚厥后平均體溫和再次驚厥次數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期病情變化的單因素分析

2.2 學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期病情變化多因素分析

選擇學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期病情變化為因變量(低危組=1, 中危組=2, 高危組=3), 以單因素分析比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)為自變量引入多元有序Logistic回歸分析。結(jié)果表明,年齡(>5歲為參考)、伴有抽搐(以“否”為參考)、伴有呼吸節(jié)律紊亂(以“否”為參考)、是否伴有意識模糊(以“否”為參考)、BR、NLR、RDW、首次驚厥后平均體溫(以>41.0 ℃為參考)均是高熱驚厥患兒早期病情變化的影響因素(P<0.05), 見表2。

2.3 學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情影響因素分析

選擇學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情為因變量(低危組或中危組=0, 高危組=1), 以多元有序Logistic回歸分析得到的學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期病情變化影響因素自變量引入二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,伴有抽搐、伴有呼吸節(jié)律紊亂、伴有意識模糊、BR、NLR、RDW、首次驚厥后平均體溫均是學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期病情高危的獨立危險因素(P<0.05), 年齡為學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情的獨立保護因素(P<0.05), 見表3。

表3 學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情影響因素的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示,年齡(>5歲)作為保護因素,伴有抽搐、伴有呼吸節(jié)律紊亂、伴有意識模糊、BR、RDW、NLR、首次驚厥后平均體溫高作為危險因素,對學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情預(yù)測效能均較好,見表4和圖1。

圖1 學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情影響因素的ROC曲線

2.5 學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情預(yù)測模型建立和列線圖分析

根據(jù)學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情影響因素二元Logistic回歸分析結(jié)果,建立預(yù)測模型Log(P)=-1.618×年齡+1.075×伴有抽搐+0.975×伴有呼吸節(jié)奏紊亂+0.639×伴有意識模糊+0.696×BR+0.672×NLR+0.748×RDW+0.663×首次驚厥后平均體溫-9.952,P為預(yù)測概率,將384例患兒資料分為10份, 1份為測試集, 9份為訓(xùn)練集,采用10折交叉法對模型進行預(yù)測性能比較,見表5和圖2。

圖2 訓(xùn)練集和測試集預(yù)測概率的ROC曲線

表5 預(yù)測模型對測試集和訓(xùn)練集預(yù)測效能比較

結(jié)合預(yù)測模型繪制早期高危病情影響因素的風(fēng)險預(yù)測列線模型,見圖3, 各影響因素對患兒早期高危病情的賦分見表6。≤5歲學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒伴有抽搐、呼吸節(jié)奏紊亂和意識模糊, BR為18次/min, NLR約為3.5%, RDW約為16%, 首次驚厥后平均體溫>40.0～41.0 ℃, 總分=33+22+20+23+24+50+49+14=235分,病情高危風(fēng)險概率為60%。

圖3 學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情影響因素列線圖

表6 學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情影響因素賦值表

3 討 論

既往研究[10-12]對危重癥患兒病情變化常選取危重癥和非危重癥二元回歸分析,而學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒因合并基礎(chǔ)疾病和病情發(fā)展受到多種因素影響,其病情從輕度轉(zhuǎn)中度至重度間隔的時間較短,常規(guī)二元分類不利于臨床醫(yī)護人員快速判斷和處理高熱驚厥患兒病情變化,且對醫(yī)護人員工作經(jīng)驗要求較高。本研究利用PEWS對學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒進行輕危、中危和重危3個等級分組的單因素比較和多元有序Logistic回歸分析,實現(xiàn)對學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期疾病從輕度、中度到重度變化的歸因,并基于分析結(jié)果繪制高危病情變化列線圖,有利于醫(yī)護人員根據(jù)醫(yī)囑要求更細(xì)化區(qū)分高熱驚厥患兒早期病情變化。

既往研究[13]顯示,急性上呼吸道感染高熱后產(chǎn)生驚厥患兒年齡主要為≤5歲。本研究結(jié)果顯示,年齡>5歲為驚厥患兒早期病情變化獨立保護因素(P<0.05), >5歲患兒病情轉(zhuǎn)危重的概率相對較低,與研究[14]結(jié)果基本相符,這是因為本研究選擇高熱驚厥患兒發(fā)熱原因主要為病菌感染,而年齡越大的兒童的免疫功能、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸功能及其他各項生理功能發(fā)育較完善,其病情轉(zhuǎn)危重的可能性越小。研究[15]也指出,年齡較大患兒因為具備一定語言交流能力,與醫(yī)護人員交流能力也相對較強,有利于及時溝通掌握病情發(fā)展。

本研究結(jié)果表明,伴有抽搐、伴有呼吸節(jié)律紊亂、伴有意識模糊均是學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期病情變化的獨立影響因素(P<0.05), 與研究[16]結(jié)果一致,因為伴有抽搐患兒急性上呼吸道感染高熱后出現(xiàn)中重度驚厥,驚厥后引發(fā)癲癇,體溫驟升,可能已經(jīng)對患兒腦神經(jīng)產(chǎn)生影響,癲癇產(chǎn)生的身體抽搐還可以增加患兒機體耗氧量,抽搐過程還可能造成舌后墜和舌咬傷,伴有呼吸節(jié)律紊亂可引起缺氧,而意識模糊則是高熱驚厥危重癥的臨床表現(xiàn)之一,故伴有抽搐、呼吸節(jié)律紊亂和意識模糊均是高熱驚厥患兒病情危重的臨床表現(xiàn)或誘發(fā)、惡化病情的因素。

本研究結(jié)果表明, BR是學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期病情變化的獨立影響因素(P<0.05), 表明高熱驚厥患兒呼吸越快,其早期病情轉(zhuǎn)危重的可能性越高。本研究結(jié)果顯示, NLR和RDW均是學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期病情變化的獨立影響因素(P<0.05), 說明患兒NLR和RDW水平越高,其病情惡化風(fēng)險越高,可能原因為高表達(dá)NLR和RDW能抑制T淋巴細(xì)胞增殖,進而抑制機體正常免疫功能發(fā)揮,從而減輕患兒炎癥表現(xiàn)[15]。

本研究顯示,首次驚厥后平均體溫是學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期病情變化的獨立影響因素(P<0.05), 患兒首次驚厥后體溫相對較低,病情轉(zhuǎn)好概率較高,而體溫相對較高時,病情惡化概率較高,因為高熱患兒驚厥后其體溫繼續(xù)保持較高水平,可繼發(fā)再次驚厥或機體炎癥水平繼續(xù)惡化,而患兒身體持續(xù)高溫可誘發(fā)其神經(jīng)功能損傷或呼吸功能、循環(huán)系統(tǒng)障礙。研究[17-19]指出,體溫持續(xù)處于較高水平是危重患兒死亡的主要原因之一。因此,患兒高熱驚厥后選擇及時降溫可有效阻止病情惡化。

綜上所述,本研究建立的學(xué)齡前急性上呼吸道感染高熱驚厥患兒早期高危病情預(yù)測模型的預(yù)測效果良好,結(jié)合該模型預(yù)測結(jié)果及列線圖可有效預(yù)防患兒早期病情惡化。本研究由于受人力、物力和時間所限,僅選擇本院兒科接診的高熱驚厥患兒作為研究對象,未做多中心調(diào)查,造成單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)未納入多因素分析結(jié)果,應(yīng)進一步擴大研究樣本量以完善結(jié)果。