邵燕蓉, 楊桂英, 邵 陽, 林嘉鱗

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 無錫, 214072)

髖部骨折根據(jù)發(fā)生的位置可分為股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折,治療方案包括保守治療、閉合/開放復(fù)位內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換[1]。目前手術(shù)治療仍是首選治療方案,老年髖部骨折圍術(shù)期患者若未采取預(yù)防措施,下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高[2], 術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。因此,高效且合理的護理方法對髖部骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防至關(guān)重要。“劉氏骨傷”療法以其內(nèi)服方劑“劉氏正骨方”、外敷藥“消腫膏”、熏洗藥“和傷散”以及“三指按摩”手法、“塑形紙質(zhì)支架甲板固定”等治療方法為特色,被廣泛應(yīng)用于臨床治療,是享譽已久的傳統(tǒng)傷科治療方法。本研究將江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院“劉氏骨傷”療法中的“和傷散”熏洗法和“三指按摩”手法應(yīng)用于髖部骨折患者術(shù)后護理中,取得了較好成效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年12月確診為髖部骨折且接受手術(shù)治療的116例患者為研究對象,采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組,每組58例。對照組男9例,女49例; 年齡66～93歲,平均(75.24±7.46)歲; 閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療患者27例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者17例,人工股骨頭置換術(shù)患者14例。觀察組男11例,女47例; 年齡65～93歲,平均(73.36±6.95)歲; 閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療患者20例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者19例,人工股骨頭置換術(shù)患者19例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折者; ② 符合手術(shù)治療指征,接受關(guān)節(jié)置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)治療者; ③ 神志清楚且生命體征穩(wěn)定者; ④患者及家屬知情同意,并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有肝臟、腎臟、心臟等臟器功能障礙或功能嚴(yán)重不全者; ② 既往有診斷明確的血栓病史者; ③ 近1個月服用抗血小板聚集、激素或抗凝藥物者; ④ 合并心腦血管疾病、惡性腫瘤或血液、免疫系統(tǒng)疾病者; ⑤ 有病理性、陳舊性骨折者; ⑥ 合并有髖部以外部位骨折者; ⑦ 依從性差,治療中途脫離者。排除急性動脈栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、原發(fā)性盆腔腫瘤、小腿損傷性血腫、小腿肌纖維組織炎等疾病患者。

1.2 方法

對照組患者實施常規(guī)護理方法。① 密切監(jiān)測患者生命體征,包括體溫、脈搏、血壓、呼吸及血氧飽和度等,關(guān)注患者精神狀態(tài),并及時報告醫(yī)師處理; ② 對患肢髖關(guān)節(jié)進行制動,適當(dāng)抬高患肢(15～30°),以增強血液回流; ③ 記錄24 h引流量,注意保持引流通暢,當(dāng)出血逐漸停止時,應(yīng)盡早報告醫(yī)師拔除引流管; ④ 每日保證至少翻身10次、坐起或轉(zhuǎn)移,避免長時間保持同一個姿勢,以促進下肢血運; ⑤ 鼓勵患者盡早進行下肢關(guān)節(jié)及肌肉鍛煉,術(shù)后下肢感覺恢復(fù)后進行踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)及股四頭肌鍛煉,協(xié)助患者鍛煉,囑患者每日鍛煉2組,每組60次; ⑥ 所有患者于術(shù)后1周在助行器輔助下下床行走, 3次/d, 5 min/次左右; 術(shù)后2周行走時間延長至15 min/次; 術(shù)后3周延長至30 min/次,直至達到日常行走標(biāo)準(zhǔn); ⑦ 對患者及陪護人員進行健康教育和指導(dǎo),將上述護理方案充分告知患者及陪護,并闡明其對康復(fù)的意義,協(xié)助患者掌握下肢深靜脈血栓的相關(guān)知識,鼓勵其堅持鍛煉及治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以“和傷散”熏洗聯(lián)合劉氏“三指按摩”手法護理。①“和傷散”熏洗: 藥物組成為雞血藤30 g、川烏30 g、桂枝30 g、草烏30 g、五加皮30 g、鐵莧30 g、威靈仙30 g、石菖蒲30 g、海桐皮30 g、地骨皮30 g、甘松30 g、山奈30 g、路路通30 g、野桑枝30 g、積雪草30 g。將上述藥材研成粉末,取藥粉20 g, 用1 200 mL沸水沖和攪拌,靜置至水溫為40～50 ℃時,除去沉淀在底部的藥渣[4],毛巾在藥水中浸濕后平鋪于患肢正面大腿下1/3至足踝處,每次洗焐30 min, 1次/d。② 劉氏“三指按摩”手法: 上述藥巾鋪于患者下肢20 min后,操作者隔藥巾于患肢行如下手法,用食指、中指指腹緊貼患肢正面,自下而上按直線滑動按擦,手法重而不滯,輕而不浮,操作有節(jié)律,開始時輕,中間輕重交替,結(jié)束時輕[5], 按擦10 min, 30次/min, 1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 觀察2組患者術(shù)后第11天凝血指標(biāo),主要包括D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fg)、部分活化凝血活酶時間(APTT)以及凝血酶原時間(PT)。(2) 統(tǒng)計2組患者術(shù)后第11天下肢深靜脈血栓發(fā)生率,所有確診下肢深靜脈血栓的患者均符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列所有癥狀和指標(biāo): ① 患肢脹痛或劇痛,股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛,患肢皮膚呈暗紅色,溫度升高,淺靜脈怒張和Homans征陽性; ②患者存在深靜脈血栓的危險因素,如臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、旅行、血栓形成傾向、既往靜脈血栓栓塞史、妊娠等; ③ 采用多普勒超聲檢查、靜脈血流圖和靜脈造影等可以確診; ④ 急性期血漿D-D水平高于健康人群。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 凝血指標(biāo)

觀察組D-D、Fg水平均低于對照組,而APTT、PT均長于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 下肢深靜脈血栓發(fā)生情況

116例患者中, 9例被確診為下肢深靜脈血栓,其中包括觀察組患者1例(1.72%), 對照組8例(13.79%)。對照組未發(fā)生血栓50例(86.21%), 觀察組57例(98.28%)。2組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

下肢深靜脈血栓的臨床癥狀主要為局部疼痛、腫脹以及皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、青紫或花斑樣改變,若不及時處理,會出現(xiàn)腿部疼痛、壓痛、腿部疲勞、持續(xù)腫脹、紅斑、色素沉著或潰瘍等癥狀[6]。目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的下肢深靜脈血栓的病理生理學(xué)特征為血液高凝狀態(tài)、血流動力學(xué)改變(如瘀血或亂流)和內(nèi)皮損傷[7]。髖部骨折手術(shù)會引起血小板黏聚力增強,使血液處于高凝狀態(tài),術(shù)中麻醉藥的使用使周圍靜脈流速減慢,術(shù)后患者肢體活動受限,長期臥床使血流滯緩,并且手術(shù)也會造成靜脈壁損傷[8]。目前,西醫(yī)預(yù)防下肢深靜脈血栓的護理措施主要包括抬高患肢、下肢關(guān)節(jié)運動、肌肉鍛煉、局部肌肉按摩等,但護理后依然有部分患者發(fā)生下肢深靜脈血栓[9-10]。采用設(shè)備協(xié)助預(yù)防下肢深靜脈血栓的護理方法包括采用充氣裝置間歇性對下肢靜脈進行擠壓,采用康復(fù)器械協(xié)助下肢功能鍛煉恢復(fù)等,但是存在設(shè)備遷移和使用復(fù)雜且繁瑣、設(shè)備費用高、設(shè)備體驗感較差以及使用設(shè)備會造成出血量增多等缺點[11]。

中醫(yī)對于深靜脈血栓的診斷及治療早就有深入的認(rèn)識和研究,中醫(yī)古籍文獻記載的“股腫”“脈痹”等均是古代中醫(yī)對深靜脈血栓的診斷,各個朝代的醫(yī)家根據(jù)深靜脈血栓形成的血管曲張、局部腫脹伴有發(fā)熱、肢體疼痛等臨床癥狀進行辨證、治療以及歸納與總結(jié)[12]。中醫(yī)將本病的發(fā)病機制歸納為氣血虧虛、瘀血阻絡(luò),患者術(shù)后血溢脈外,聚而致瘀,術(shù)后患者元氣損傷,氣血虛弱,氣不能推動血液運行,從而加重瘀血。因此應(yīng)該著重益氣、活血、化瘀[13]。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對此病的認(rèn)識也有繼承和發(fā)展,已發(fā)布的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)將本病分為濕熱下注、血瘀濕重、脾腎陽虛3個證型[14]。近年來,中醫(yī)護理在髖部骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防的應(yīng)用上卓有成效。孟相茜[15]研究發(fā)現(xiàn),穴位按摩和情志護理在老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防中作用顯著; 呂曉霞[16]證實了中藥熏洗劑聯(lián)合紅花黃色素注射液可以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。此外,常規(guī)護理聯(lián)合中藥方劑、針灸、推拿、按摩、穴位貼敷等中醫(yī)特色護理均證明,其能夠有效預(yù)防髖部骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生[17-18], 中醫(yī)特色護理干預(yù)具有良好成效的同時,也具有成本低、便捷、副作用小、患者易于接受等優(yōu)點。

江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院“劉氏骨傷”療法秉承中國著名中醫(yī)骨傷科專家劉秉夫的臨床經(jīng)驗,包含多種獨特方藥及治療方法,已廣泛應(yīng)用于臨床且效果甚佳。本研究將“和傷散”熏蒸法及“三指按摩”手法應(yīng)用于術(shù)后護理,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組D-D、Fg水平均低于對照組,而APTT、PT均長于對照組,表明其活血祛瘀、預(yù)防血凝效果顯著?！昂蛡ⅰ狈街须u血藤活血通絡(luò),甘松理氣止痛,桂枝溫通經(jīng)脈,全方以去瘀散寒、溫經(jīng)通絡(luò)為主,熏蒸法的給藥方式可以通過水的溫?zé)帷⑺幮缘拇碳ご偈咕植垦貉h(huán)[19],加之采用“三指按摩”手法在患肢自下而上沿直線滑動按擦,能夠舒筋通絡(luò),同時促進藥物吸收。本研究中觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組,表明本研究采用的護理方法能夠預(yù)防血液凝聚和血栓形成?！昂蛡ⅰ毖绰?lián)合劉氏“三指按摩”手法護理能夠明顯降低髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率,相較于傳統(tǒng)護理方法能夠更好地改善患者術(shù)后凝血指標(biāo),降低血栓形成風(fēng)險,值得臨床推廣使用。