鄧雪 劉恒亮 焦憲法

（1 河南省鄭州市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450003；2 河南省鄭州人民醫(yī)院 鄭州 450053）

冠心病是危害性較大的一種慢性疾病，發(fā)病率高，多數(shù)患者需終身接受藥物治療，嚴(yán)格規(guī)范健康行為，且患者隨時(shí)可并發(fā)心肌梗死、心絞痛等嚴(yán)重癥狀，時(shí)刻威脅著患者的生命安全。有數(shù)據(jù)指出，約40%的冠心病患者伴隨不同程度焦慮和抑郁心理[1～2]，因而近幾年臨床也越來越關(guān)注冠心病患者的心理問題，不斷探究有效的護(hù)理方法。穩(wěn)定性冠心病的病情雖然相對穩(wěn)定，但依然需要長期用藥，發(fā)生焦慮和抑郁的比例依然較高。穩(wěn)定性冠心病伴焦慮抑郁患者存在生理和心理雙重問題，治療和護(hù)理不僅要針對冠心病患者的心功能進(jìn)行干預(yù)，還要調(diào)節(jié)患者的心理健康問題。除了必要的藥物治療外，心臟康復(fù)鍛煉和心理干預(yù)也很重要。因?yàn)楣谛牟』颊叩男呐K疾病與心理狀態(tài)相互影響，同時(shí)從生理和心理角度進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉+心理干預(yù)對患者的心臟康復(fù)和心理康復(fù)非常有益[3～4]。本研究選取85 例穩(wěn)定性冠心病伴焦慮抑郁患者作為研究對象，探討心臟康復(fù)鍛煉+心理干預(yù)對患者心功能、心率變異、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月至2021 年12 月醫(yī)院收治的85 例穩(wěn)定性冠心病伴焦慮和抑郁患者作為研究對象，根據(jù)護(hù)理方案的不同，分為常規(guī)護(hù)理組42 例與雙心護(hù)理組43 例。常規(guī)護(hù)理組男19 例，女23 例；年齡41～74 歲，平均（57.84±8.01）歲；病程5～11 個(gè)月，平均（8.24±1.20）個(gè)月；學(xué)歷：初中及以下12 例，中專及高中20 例，大專及以上10 例。雙心護(hù)理組男20 例，女23 例；年齡40～75 歲，平均（57.69±8.34）歲；病程5～10 個(gè)月，平均（7.62±1.05）個(gè)月；學(xué)歷：初中及以下11 例，中專及高中19 例，大專及以上13 例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批（倫理批號：20200156）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018 年發(fā)布的《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[5]中穩(wěn)定性冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床診斷最終確診；經(jīng)貝克焦慮量表（BAI）評分和抑郁評分量表（BDI）評分[6]評估證實(shí)伴有焦慮、抑郁癥狀；同意本研究采取的護(hù)理方案，且已簽署知情同意書；具備正常認(rèn)知和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：非穩(wěn)定性冠心??；同時(shí)存在其他器質(zhì)性疾?。换加芯裾系K疾?。挥幸暳?、聽力障礙；配合程度較差。

1.3 護(hù)理方法 兩組患者均給予抗血小板聚集、抗心絞痛等常規(guī)的治療藥物和預(yù)防藥物，同時(shí)，予以鹽酸氟西汀分散片（國藥準(zhǔn)字H20123161）、氟哌噻噸美利曲辛片（國藥準(zhǔn)字H20153122）等抗焦慮、抗抑郁的藥物。常規(guī)護(hù)理組：給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。叮囑患者遵醫(yī)囑用藥，密切觀察患者冠心病癥狀和焦慮、抑郁情緒，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。與患者充分溝通，安撫、排解患者的負(fù)性情緒，糾正患者不健康的飲食習(xí)慣，給予患者合理的飲食建議，如控制鈉鹽過量攝入，禁過辣、多糖、多油飲食，多吃新鮮的時(shí)令果蔬，適度參與鍛煉和娛樂活動，豐富日常生活，保持良好身心狀態(tài)。出院時(shí)，囑咐患者按時(shí)服藥、健康飲食、適量鍛煉，并遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診，醫(yī)護(hù)人員每周通過電話、微信等方式隨訪患者，并給予一定的用藥和運(yùn)動指導(dǎo)。雙心護(hù)理組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予心臟康復(fù)鍛煉+心理干預(yù)。（1）組建雙心醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。選擇心內(nèi)科副主任醫(yī)師、科室護(hù)士長、?？谱o(hù)士、心理咨詢師組成雙心醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，護(hù)理人員均接受冠心病、焦慮、抑郁等相關(guān)的理論知識和護(hù)理技能訓(xùn)練，且均考核合格，具備專業(yè)護(hù)理能力；（2）心臟康復(fù)護(hù)理?；颊呷朐汉?，護(hù)理人員為患者實(shí)施冠心病相關(guān)的知識宣教，時(shí)間為30 min，宣教方式為床旁一對一講解，內(nèi)容包括冠心病相關(guān)知識、用藥方法、注意事項(xiàng)、預(yù)后效果等，講解結(jié)束后為患者發(fā)放冠心病健康管理指南，便于患者時(shí)常鞏固知識內(nèi)容。雙心醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)充分評估患者的病情、體能、運(yùn)動負(fù)荷等情況，結(jié)合患者的工作、生活習(xí)慣，為患者制定個(gè)體化的心臟康復(fù)鍛煉計(jì)劃，運(yùn)動方式包括步行、慢跑、騎自行車、游泳、打太極拳等有氧運(yùn)動及負(fù)重等阻抗運(yùn)動。有氧運(yùn)動為每天運(yùn)動30 min 左右，每周3～5 次；抗阻運(yùn)動與有氧運(yùn)動不要同一天進(jìn)行，可以間隔1 d，運(yùn)動時(shí)間以自己可以承受為宜，不要過量運(yùn)動。出院時(shí)叮囑患者家屬對其進(jìn)行監(jiān)督，并指導(dǎo)患者同步在微信上記錄運(yùn)動步數(shù)、將運(yùn)動的照片和視頻記錄下來，以微信群等方式與家人、醫(yī)護(hù)人員和病友分享。運(yùn)動一定要遵循量力而行的原則，并隨身攜帶急救藥物，運(yùn)動過程中出現(xiàn)不適癥狀，立即停止運(yùn)動；（3）專業(yè)心理輔導(dǎo)。心理咨詢師為患者實(shí)施專業(yè)的心理狀態(tài)測評，護(hù)理人員每天與患者面對面溝通15 min，記錄患者的心理狀態(tài)并告知心理咨詢師。心理咨詢師采取鼓勵、勸導(dǎo)、傾聽等方式為患者進(jìn)行專業(yè)心理輔導(dǎo)，3次/周，同時(shí)建立家庭支持系統(tǒng)，為患者家屬進(jìn)行焦慮抑郁等知識講解，指導(dǎo)家屬采取合理的方式與患者溝通交往，調(diào)節(jié)患者日常不良情緒。住院期間，護(hù)理人員定期為患者舉辦病友同伴支持活動，召集疾病經(jīng)歷相似、溝通能力強(qiáng)、樂觀熱情的病友參與，與患者分享治療經(jīng)歷、自護(hù)經(jīng)驗(yàn)，解決患者存在的問題，幫助患者建立正性心理狀態(tài)，舒緩其焦慮抑郁情緒。出院后，每周進(jìn)行1 次一對一心理輔導(dǎo)，如不能到醫(yī)院接受心理輔導(dǎo)，可以通過微信、電話、視頻等方式進(jìn)行心理咨詢和干預(yù)，并鼓勵患者參加醫(yī)院舉辦的心理講座。兩組患者均護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組心功能指標(biāo)比較。干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，采用超聲心動圖檢測兩組心輸出量（CO）、每搏的輸出量（SV）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、左心室舒張?jiān)缙冢╒A）/晚期速度峰值（VE）等心功能指標(biāo)；（2）兩組焦慮和抑郁狀態(tài)比較。干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，采用BAI 評分、BDI 評分量表，評估焦慮和抑郁狀況。BAI、BDI 量表分值范圍均為0～63 分，得分越高，表明患者的焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重；（3）兩組睡眠質(zhì)量比較。干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評分量表（PSQI 評分）[7]評估兩組睡眠質(zhì)量，PSQI 量表包括自評條目19 個(gè)和他評條目5 個(gè)，僅對其中的18 個(gè)條目所組成的7 個(gè)因子進(jìn)行打分，每個(gè)因子分值為0～3 分，總分為0～21 分，得分與睡眠狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)；（4）兩組服藥依從性比較。干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，采用Morisky 藥物服用依從性量表（MMAS-8）[8]評估兩組服藥依從性。MMAS-8 量表由8 個(gè)問題組成，每個(gè)問題為是（1 分）、否（0 分）兩個(gè)答案，量表總分為0～8 分，得分與用藥依從性呈正相關(guān)。其中0～2 分表示依從性差；3～5 分表示依從性尚可；6～8 表示依從性良好。依從性良好率和依從性尚可率計(jì)入總依從率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料（心功能指標(biāo)、焦慮和抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量）以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（服藥依從性）以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組SV、CO、EF、VA/VE 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，兩組SV、CO、EF 均較干預(yù)前升高，VA/VE 較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且雙心護(hù)理組SV、CO、EF 低于常規(guī)護(hù)理組，VA/VE 高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（）

?

2.2 兩組焦慮和抑郁狀態(tài)比較 干預(yù)前，兩組BAI評分、BDI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，兩組BAI 評分、BDI 評分均較干預(yù)前低（P＜0.05），且雙心護(hù)理組BAI 評分、BDI 評分低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組焦慮和抑郁狀態(tài)比較（分，）

表2 兩組焦慮和抑郁狀態(tài)比較（分，）

?

2.3 兩組睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組PSQI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，兩組PSQI 評分較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且雙心護(hù)理組PSQI 評分低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組睡眠狀態(tài)比較（分，）

表3 兩組睡眠狀態(tài)比較（分，）

?

2.4 兩組服藥依從性比較 雙心護(hù)理組服藥依從率（95.35%）高于常規(guī)護(hù)理組（76.19%）（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組服藥依從性比較[例（%）]

3 討論

冠心病是危害全球的公共衛(wèi)生問題，在我國臨床上越來越常見，且逐漸趨于年輕化，該疾病病程長、醫(yī)療費(fèi)用高、危害大，患者不僅軀體飽受疾病折磨，心理也不斷遭受負(fù)面情緒影響，普遍身心狀態(tài)不佳，亟需臨床給予更多的關(guān)注和指導(dǎo)[9～10]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式逐漸向社會-心理-生物等綜合性的治療模式轉(zhuǎn)變，心血管疾病的發(fā)展與心理疾病密切相關(guān)這一認(rèn)識已得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。而對于穩(wěn)定性冠心病伴焦慮和抑郁患者而言，除了給予必要的治療藥物和預(yù)防藥物，合適的心臟康復(fù)鍛煉也可有效提升患者心功能。心理干預(yù)則可以改善患者的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。況且心血管類疾病的病情與焦慮和抑郁等不良情緒具有相關(guān)性。通過改善焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，有利于心血管類疾病的穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，而通過康復(fù)鍛煉，提升患者的心功能，也有利于患者焦慮和抑郁情緒的改善。因此，同時(shí)從生理、心理兩方面為患者提供針對性的診療措施，對心血管疾病患者疾病轉(zhuǎn)歸有重要作用[11～13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個(gè)月后，雙心護(hù)理組SV、CO、EF低于常規(guī)護(hù)理組，VA/VE 高于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）；雙心護(hù)理組服藥依從率為95.35%（41/43），高于常規(guī)護(hù)理組的76.19%（32/42）（P＜0.05），證實(shí)心臟康復(fù)鍛煉+心理干預(yù)對穩(wěn)定性冠心病伴焦慮和抑郁患者的服藥行為和心功能方面有顯著作用。SV、CO、EF、VA/VE 等心功能指標(biāo)能反映患者交感和副交感神經(jīng)的張力是否平衡，可顯示患者遠(yuǎn)期心功能狀態(tài)[14]。在本研究護(hù)理干預(yù)過程中，從心臟康復(fù)鍛煉、心理干預(yù)兩方面入手，針對冠心病的疾病特點(diǎn)，進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)，密切監(jiān)測患者病情，提供疾病宣教以增強(qiáng)患者認(rèn)知，在全面、系統(tǒng)的心臟康復(fù)管理下，患者病情可得到有效照顧，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。此外，心理咨詢師的專業(yè)心理輔導(dǎo)及家屬、病友聯(lián)合共同為患者提供心理指導(dǎo)，能確?；颊叩玫接行У男睦硎鑼?dǎo)，減少負(fù)面情緒，保持積極樂觀的心理狀態(tài)，患者負(fù)性情緒減輕也能對其心率變異性指標(biāo)和不適生理癥狀有改善作用，抑制心功能損傷。干預(yù)3 個(gè)月后，雙心護(hù)理組BAI 評分、BDI 評分、PSQI 評分均較常規(guī)護(hù)理組低（P＜0.05）。與劉霞等[15]學(xué)者的研究結(jié)果一致。

綜上所述，穩(wěn)定性冠心病伴焦慮和抑郁患者實(shí)施心臟康復(fù)鍛煉+心理干預(yù)后，可改善患者心功能，其睡眠質(zhì)量得到明顯提高，焦慮和抑郁等負(fù)性情緒得到有效緩解，服藥依從性顯著提升，有利于患者病情康復(fù)。