劉怡 惠州市第二人民醫(yī)院

引言

由于醫(yī)院在不斷改革，DRGs 醫(yī)保付費(fèi)體系被正式使用，這對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效管理體系以及運(yùn)營(yíng)模式造成一定的影響，因此，對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理工具的使用提出了更大的需求，績(jī)效管理模式進(jìn)行不斷的優(yōu)化和改革成為必然。

一、DRGs概念

DRGs 的中文簡(jiǎn)稱為診斷相關(guān)分類，而這項(xiàng)內(nèi)容，它是依據(jù)病人的年齡、住院情況、手術(shù)、疾病情況等，合并癥與并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸等因素將病人分入500 ～600 個(gè)診斷相關(guān)組，繼而決定給醫(yī)院多少補(bǔ)償，此項(xiàng)方式被世界認(rèn)為先進(jìn)的付款方式之一。其實(shí)，DRGs 剛開始時(shí)主要用于醫(yī)療保險(xiǎn)方面的付費(fèi)，但隨著世界的廣泛使用，對(duì)其進(jìn)行不斷的優(yōu)化和完善，現(xiàn)階段在醫(yī)院考核方面以及核算等方面也得到廣泛的使用。就在2018 年，我國(guó)醫(yī)療保障局頒布了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，正是這項(xiàng)通知的頒布，才讓DRGs 正式開展付費(fèi)試點(diǎn)，并從各省中選擇1 個(gè)或者2 個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)，為DRGs 在國(guó)內(nèi)開展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、DRGs在付費(fèi)方面對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核管理的優(yōu)勢(shì)

在醫(yī)保支付方式變革中，DRGs 是全面細(xì)致管理的標(biāo)志，對(duì)公立醫(yī)院的服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)涉及能力（DRGs 數(shù)量、總權(quán)重?cái)?shù)、CMI值）、效率（費(fèi)用、時(shí)間消耗指數(shù)）、安全（低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率）等維度，其實(shí)DRGs 本身就是一個(gè)全面細(xì)致的醫(yī)療管理工具，可以成為公立醫(yī)院在績(jī)效考核評(píng)價(jià)中一種有效的手段，以此保障醫(yī)院工作質(zhì)量以及效率明顯提升。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）有利于提高公立醫(yī)院績(jī)效考核與管理的公平性

在公立醫(yī)院中，傳統(tǒng)的收支結(jié)余績(jī)效分配中，其基本公式就是收入減去支出再乘以分配的系數(shù)，繼而等于績(jī)效分配的金額，而這種模式從20 世紀(jì)80 年代中期開始使用，對(duì)解決看病困難，提高工作人員的工作效率、積極性以及經(jīng)濟(jì)效益來說有很大的影響，但是這種方式并不能將醫(yī)療技術(shù)以及質(zhì)量?jī)r(jià)值等醫(yī)療方面的特點(diǎn)慢慢顯露出來，比如成本核算不夠準(zhǔn)確，提取比例沒有依據(jù)等。而DRGs 方式的使用，與傳統(tǒng)收支結(jié)余方法相比，有了很大的提高，將醫(yī)院工作人員的工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等考慮進(jìn)去，采用更加科學(xué)合理的方法對(duì)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在績(jī)效評(píng)價(jià)中展現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)性和技術(shù)含金量，在很大程度上，保障了公立醫(yī)院績(jī)效考核管理的公平性。除此之外，DRGs 在付費(fèi)條件下，醫(yī)院應(yīng)投入更多的關(guān)注在醫(yī)療效率與質(zhì)量方面，提高患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意程度，有利于減輕醫(yī)院與患者之間矛盾關(guān)系。此外，醫(yī)院方面也應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際發(fā)展情況，對(duì)特殊崗位超量工作量給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，才能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)院?jiǎn)T工的積極性。

（二）有利于提高公立醫(yī)院公益性，引導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)更加標(biāo)準(zhǔn)化

在傳統(tǒng)的收支結(jié)余方法中，有些醫(yī)院為了提高自身的經(jīng)濟(jì)收益，可能會(huì)將重點(diǎn)放在經(jīng)濟(jì)方面，致使醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)過度醫(yī)療，這給醫(yī)院帶來收入的同時(shí)，還導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)營(yíng)利性趨勢(shì)，與公益性質(zhì)并不匹配，也會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)行多種不必要的檢查，從多做檢查多治療的方向慢慢轉(zhuǎn)化成患者看不起病、付不起醫(yī)療費(fèi)等情況。而DRGs 付費(fèi)方式實(shí)施后，將病種進(jìn)行適當(dāng)分組以及定額支付，讓醫(yī)療活動(dòng)更加規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院不再注重經(jīng)濟(jì)收益，而是將重點(diǎn)放在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，主動(dòng)控制醫(yī)療成本，減少患者的住院天數(shù)，從而減少不必要成本的流失。

三、DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院績(jī)效考核體系的建立

（一）組織管理體系方面的建立

在公立醫(yī)院中，績(jī)效管理考核是一項(xiàng)比較全面系統(tǒng)的工作，它需要各個(gè)部門各個(gè)人員共同參與。而多學(xué)科綜合合療模式是指醫(yī)院內(nèi)外部各領(lǐng)域的專家對(duì)同一病例進(jìn)行綜合討論或診斷，將各個(gè)專家的意見進(jìn)行統(tǒng)一整理，進(jìn)而形成最好的治療方案。此外，公立醫(yī)院可以根據(jù)多參照多學(xué)科綜合合療模式，建立由專業(yè)人員組成的部門績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，下面建立績(jī)效管理辦公室，以此將各個(gè)部門職責(zé)與能力充分發(fā)揮出來，實(shí)現(xiàn)多部門共同合作、共同處理。除此之外，績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組還應(yīng)對(duì)績(jī)效考核工作進(jìn)行管理，制定科學(xué)合理的目標(biāo)。當(dāng)績(jī)效管理辦公室進(jìn)行組織活動(dòng)建設(shè)時(shí)，負(fù)責(zé)績(jī)效考核體系的實(shí)施，各個(gè)部門在各自范圍內(nèi)將工作進(jìn)行落實(shí)，專家咨詢組也可以根據(jù)各部門績(jī)效管理工作提出修改意見。

（二）建立溝通反饋體制

1.選擇合適的溝通對(duì)象

在溝通體制建立時(shí)，溝通對(duì)象可包括以下兩個(gè)。

其一，醫(yī)院中各個(gè)部門人員。在醫(yī)院中，績(jī)效管理可以包含各個(gè)部門以及各個(gè)部門人員，通過科學(xué)合理的溝通將各個(gè)部門以及員工的情況進(jìn)行掌握，并對(duì)各個(gè)部門以及員工績(jī)效方面進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)價(jià)。而各個(gè)部門以及部門人員對(duì)于自身的情況也能及時(shí)了解，找出自身在哪些方面存在不足，從而提高自身的整體水平和能力，也使醫(yī)院更好更穩(wěn)定地發(fā)展。

其二，醫(yī)院業(yè)務(wù)主管部門。在這一部門中，主要包括物價(jià)和醫(yī)保方面，而DRGs 主要針對(duì)醫(yī)保部門，因此，醫(yī)院方面應(yīng)向醫(yī)保部門進(jìn)行定期了解，了解相關(guān)政策信息，將醫(yī)保政策中所存在的問題進(jìn)行及時(shí)有效的解決。而物價(jià)部門大都決定醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的使用標(biāo)準(zhǔn)，因此，醫(yī)院應(yīng)與物價(jià)部門進(jìn)行良好的溝通，以此讓費(fèi)用支付方面更加標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

2.溝通方面

在醫(yī)院中，溝通一直貫穿在各個(gè)部門各個(gè)環(huán)節(jié)中，而溝通與績(jī)效考核管理也是息息相關(guān)的。因此，在進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，工作人員應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部開展適當(dāng)活動(dòng)，比如宣傳教育工作，讓各個(gè)部門了解DRGs 的概念以及工作的內(nèi)容等，并使員工參與到績(jī)效考核中，對(duì)績(jī)效考核的目標(biāo)以及各種內(nèi)容進(jìn)行不斷的優(yōu)化。此外，在DRGs 中應(yīng)考慮員工的意見，比如DRGs 病種、成本項(xiàng)目。除此之外，在進(jìn)行績(jī)效考核中，醫(yī)院人員應(yīng)與被考核人員進(jìn)行細(xì)致全面的溝通，將績(jī)效考核中所存在的問題和隱患進(jìn)行一定的了解，比如KPI 指標(biāo)是否標(biāo)準(zhǔn)等。當(dāng)績(jī)效考核開展后，要將考核結(jié)果及時(shí)有效地反饋給考核人員，以此讓考核人員了解自身存在的不足，并從中進(jìn)行適當(dāng)修改和優(yōu)化，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院人員的積極性，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定良好地發(fā)展。

（三）建立信息支撐體系

在公立醫(yī)院中，績(jī)效考核管理與信息技術(shù)存在很大的聯(lián)系。在DRGs 付費(fèi)下，醫(yī)院績(jī)效考核管理信息系統(tǒng)主要包括醫(yī)保監(jiān)控、成本核算、薪資核算等模塊，而這些模塊可以將信息更好地進(jìn)行共享與交流。

四、DRGs在醫(yī)院績(jī)效考核管理使用中所存在的不足之處

（一）病案首頁(yè)信息的質(zhì)量有待提升

在DRGs 付費(fèi)中，其數(shù)據(jù)大都來自患者病案首頁(yè)，但從現(xiàn)階段來看，病案首頁(yè)信息仍存在很大的問題和隱患，這將導(dǎo)致DRGs 在公立醫(yī)院中的價(jià)值無法有效發(fā)揮出來。病案首頁(yè)的信息質(zhì)量很大方面容易影響后期DRGs 的使用等，盡管各個(gè)醫(yī)院已經(jīng)開始不斷培訓(xùn)，也提出了很大的需求，但仍存在很大的問題，比如，主體診斷選擇不夠準(zhǔn)確。

（二）DRGs 體系有待提升

1.醫(yī)療體系中DRGs 核算制度并不全面

現(xiàn)階段，我國(guó)很多醫(yī)院都沒有建立相應(yīng)的DRGs 體系，也不能從根源上了解到病例數(shù)據(jù)本身，不能保障其自身的精確性。就現(xiàn)階段來看，醫(yī)院平均費(fèi)用以及定價(jià)等信息都會(huì)對(duì)指標(biāo)的計(jì)算帶來很大的影響，如果不能獲得精準(zhǔn)有效的信息，那后續(xù)工作將無法有序開展，并且會(huì)影響最后結(jié)果，導(dǎo)致結(jié)果不夠精準(zhǔn)。DRGs的大力使用在標(biāo)準(zhǔn)化程度以及編碼技術(shù)系統(tǒng)化方面有著很高的需求，由于醫(yī)院受技術(shù)、價(jià)格等方面的影響，導(dǎo)致一直沒有建立完整有效的體系，如果只是單純使用成熟體系，那就會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)情況。除此之外，如果DRGs 病種分類不夠全面細(xì)化，那就無法達(dá)到全面細(xì)致的需求，進(jìn)而導(dǎo)致相聯(lián)系的病種無法有效細(xì)致地分類。此外，還有一些醫(yī)生因?yàn)镈RGs 控費(fèi)需求，再加上成本控制方面，導(dǎo)致不能給予細(xì)致的檢查，與此同時(shí)，也給患者造成一定的影響，比如就診時(shí)出現(xiàn)問題，輕則患者投訴醫(yī)院，重則造成不可挽回的醫(yī)療事故。

2.績(jī)效核算制度在使用時(shí)適用性不高

在實(shí)際工作中，由于DRGs 并不適用于所有診室，比如重癥醫(yī)學(xué)診室等醫(yī)院所設(shè)置一些特殊診室的效益評(píng)價(jià)就不適用，此外，由于國(guó)家對(duì)重癥醫(yī)學(xué)建立方面有很好的扶持，保障其正常有序運(yùn)轉(zhuǎn)，如果只將內(nèi)外科病房作為DRGs 績(jī)效考核設(shè)置，那么會(huì)影響醫(yī)院其他部門正常運(yùn)轉(zhuǎn)。除此之外，由于DRGs 數(shù)據(jù)大都來自患者病案首頁(yè)中，而重癥醫(yī)學(xué)科的患者當(dāng)病情穩(wěn)定后，都會(huì)轉(zhuǎn)入與之相對(duì)應(yīng)的科室進(jìn)行治療，因此病案首頁(yè)大都在治療科室，而重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)患者很少有直接出院的，如果單純統(tǒng)計(jì)科室的DRGs，那么就會(huì)導(dǎo)致科室實(shí)際工作量大大減輕，進(jìn)而導(dǎo)致績(jī)效在分配方面出現(xiàn)嚴(yán)重的問題。

五、DRGs在績(jī)效管理使用中的優(yōu)化策略

（一）提高信息的質(zhì)量

現(xiàn)階段，醫(yī)院中病案首頁(yè)信息質(zhì)量有待提升，而為了更好地解決此類問題，就需要醫(yī)院相關(guān)部門制定統(tǒng)一合理的準(zhǔn)則，將相關(guān)信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，可以從以下幾方面進(jìn)行。

1.醫(yī)院工作人員應(yīng)保證在書寫時(shí)標(biāo)準(zhǔn)工整，具有很好的統(tǒng)一性，并了解其中的內(nèi)容，防止因工作人員自身意識(shí)而造成不必要的影響，除此之外，醫(yī)院方面還應(yīng)根據(jù)現(xiàn)階段較為成熟的標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)更加專業(yè)的名詞等采取優(yōu)質(zhì)的處理方式。

2.醫(yī)院方面應(yīng)進(jìn)行不斷的宣傳教育，以此保障醫(yī)院工作人員能意識(shí)到病案首頁(yè)信息的重要性，幫助醫(yī)院工作人員形成專業(yè)合格的素養(yǎng)，進(jìn)而主動(dòng)積極參與到書寫標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)活動(dòng)中去，提高自身的整體水平和能力。

3.醫(yī)院方面還應(yīng)建立有效科學(xué)的監(jiān)督管理部門，并進(jìn)行定期培訓(xùn)和檢查，當(dāng)有些部門出現(xiàn)書寫不標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)懲罰，從根源方面提高病案首頁(yè)信息的整體質(zhì)量。此外，相關(guān)部門還應(yīng)有針對(duì)地提出很多有效合理的策略，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益提供必要的保障。根據(jù)DRGs 付費(fèi)方式來看，還應(yīng)建立完整有效的收費(fèi)、價(jià)格等相關(guān)文件。在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上對(duì)體系進(jìn)行不斷的優(yōu)化，為參保人員提供更加有效全面的保障，提高工作人員的積極性，以此保障醫(yī)院長(zhǎng)久穩(wěn)定發(fā)展。

（二）將DRGs 體系進(jìn)行不斷的完善和優(yōu)化

1.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)與DRGs 內(nèi)容進(jìn)行有效的融合，以此確定績(jī)效管理方案。此外，公立醫(yī)院績(jī)效管理部門還應(yīng)帶頭工作，開展績(jī)效管理制定工作，將DRGs 的概念、觀念、好處等傳達(dá)給相應(yīng)部門，并同財(cái)務(wù)科、信息科等部門進(jìn)行有效的分析，并根據(jù)之前的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)先前的績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行細(xì)致全面的分析，將重點(diǎn)放在醫(yī)院本期目標(biāo)，并針對(duì)現(xiàn)階段的指標(biāo)采取合理有效的策略。除此之外，管理人員還應(yīng)將績(jī)效方案?jìng)鬟f給醫(yī)院中各個(gè)科室，并進(jìn)行相關(guān)會(huì)議，針對(duì)方案現(xiàn)階段情況進(jìn)行分析和討論，在此階段了解員工真實(shí)想法，不斷優(yōu)化績(jī)效方案，鞭策員工恪盡職守，并履行相應(yīng)的責(zé)任，提高自身能力和水平的同時(shí)，還能保障醫(yī)院長(zhǎng)久穩(wěn)定發(fā)展。

2.將外部DRGs 運(yùn)行的環(huán)境進(jìn)行不斷優(yōu)化。DRGs 在醫(yī)院績(jī)效管理方面的大力使用，不僅讓醫(yī)院了解到DRGs 的觀念，還能了解DRGs 在績(jī)效管理方面所產(chǎn)生的影響。在這個(gè)階段中，能提高醫(yī)院醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。此外，在對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化時(shí)，當(dāng)DRGs 出現(xiàn)問題和隱患，應(yīng)結(jié)合區(qū)域中所存在的相同問題，向同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級(jí)部門進(jìn)行匯報(bào)，并給出科學(xué)的優(yōu)化建議。比如醫(yī)保按DRGs 付費(fèi)比例方面的優(yōu)化、病種方面的分類等，以此根據(jù)區(qū)域整體病種的熱點(diǎn)，形成優(yōu)質(zhì)的DRGs 運(yùn)行環(huán)境。

（三）提高醫(yī)院的服務(wù)醫(yī)療能力和水平

在進(jìn)行DRGs 付費(fèi)時(shí)，工作人員應(yīng)考慮各種因素，比如病種的難度。只有醫(yī)院不斷提高自身的能力，才能獲得更多的醫(yī)保補(bǔ)償。此外，在當(dāng)前激烈的市場(chǎng)環(huán)境中，服務(wù)水平和能力已經(jīng)成為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，也是提高醫(yī)院整體水平的重要依據(jù)。因此，醫(yī)療服務(wù)能力和水平的提高可以從以下幾個(gè)方面入手。

1.醫(yī)療技術(shù)水平是一個(gè)醫(yī)院服務(wù)的主要內(nèi)容。在醫(yī)院中，醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值大都通過醫(yī)療服務(wù)來進(jìn)行的，醫(yī)療技術(shù)水平的能力決定了服務(wù)的整體水平。現(xiàn)階段，醫(yī)療新項(xiàng)目、新技術(shù)的實(shí)施，與優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)息息相關(guān)，因此，在不斷完善和優(yōu)化醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，還應(yīng)提高醫(yī)院的服務(wù)能力和水平。

2.在醫(yī)院中，最重要的就是服務(wù)管理體系和服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。體系可以規(guī)范一個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行，也可以規(guī)范一個(gè)人的行為，而環(huán)節(jié)是服務(wù)活動(dòng)中應(yīng)遵循的道路。將體系和環(huán)節(jié)進(jìn)行不斷的優(yōu)化，可以提高服務(wù)的能力，還能在很大程度上彌補(bǔ)自身能力的不足。

3.將服務(wù)觀念進(jìn)行一定的轉(zhuǎn)變，良好的服務(wù)方式可以提高醫(yī)療服務(wù)能力。因此，將服務(wù)觀念進(jìn)行一定的轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)院的服務(wù)意識(shí)，拓寬服務(wù)的內(nèi)容，比如護(hù)理延續(xù)服務(wù)工作的實(shí)施。除此之外，由于醫(yī)保預(yù)付費(fèi)大都針對(duì)住院人員，因此門診診療服務(wù)可以為醫(yī)院提供很大的經(jīng)濟(jì)效益，只有將規(guī)范性服務(wù)與個(gè)性化服務(wù)進(jìn)行有效的整合，才能形成既符合公益性質(zhì)的需求又能滿足個(gè)性化方面的服務(wù)體系。

結(jié)語

綜合來講，公立醫(yī)院績(jī)效考核是一項(xiàng)內(nèi)部管理體系，由于本身比較特殊，在實(shí)際工作中能將醫(yī)院的定位充分體現(xiàn)出來，還能為醫(yī)院制定有效合理的戰(zhàn)略性措施。除此之外，績(jī)效管理體系中最重要的組成就是績(jī)效評(píng)價(jià)工具的使用和方法方面的選擇。在現(xiàn)階段DRGs 付費(fèi)方式不斷優(yōu)化下，對(duì)績(jī)效管理工具選擇以及搭配方面也提出了更高的需求。因此，醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRGs 引起足夠的關(guān)注，并不斷優(yōu)化績(jī)效管理的策略，以此保障醫(yī)院長(zhǎng)久穩(wěn)定發(fā)展。