醫(yī)藥反腐風(fēng)暴中的“關(guān)鍵少數(shù)”

牛荷

28歲的程芬從事醫(yī)藥代表工作已6年，曾就職于南方某城市的頭部外資藥企，代理過(guò)醫(yī)院心血管科等科室藥物的銷售。今年6月，她裸辭了工作。8月9日，程芬告訴《中國(guó)新聞周刊》，最近兩個(gè)月，南方多個(gè)城市都在嚴(yán)查醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會(huì)議，藥企付“講課費(fèi)”等事項(xiàng)?！扒巴抡f(shuō)，現(xiàn)在基本上大家都直接線上辦公，盡可能不再到醫(yī)院?！背谭艺f(shuō)。

另一家外資藥企的醫(yī)藥代表稱，在近期由第三方贊助的一場(chǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議中，受邀名單中約三分之一的醫(yī)生因擔(dān)心影響，拒絕了參會(huì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至8月17日，今年以來(lái)，全國(guó)公開(kāi)通報(bào)落馬的醫(yī)院院長(zhǎng)、書記已超過(guò)180位。此外，7月以來(lái)，多名上市藥企的實(shí)控人接連被查。

8月15日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作有關(guān)問(wèn)答》，提到此次整治涵蓋醫(yī)藥行業(yè)全鏈條、全領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥領(lǐng)域全覆蓋。在整治重點(diǎn)上，聚焦“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位，尤其是利用醫(yī)藥領(lǐng)域權(quán)力尋租、“帶金銷售”、利益輸送等不法行為。

國(guó)務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立告訴《中國(guó)新聞周刊》，這次醫(yī)藥反腐行動(dòng)背后，應(yīng)看到：國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立醫(yī)院為主體，很多三甲醫(yī)院的書記、院長(zhǎng)都是司局級(jí)干部。因此，這次集中整治工作也是“全面從嚴(yán)治黨”的重要組成部分。

多名官員或院長(zhǎng)受賄超1000萬(wàn)元

“有些醫(yī)院明確規(guī)定，拒絕接待醫(yī)藥代表，禁止醫(yī)生參加任何形式的學(xué)術(shù)會(huì)議。”林浩談到。他是一家外資藥企的醫(yī)藥代表，主要負(fù)責(zé)心血管、內(nèi)分泌等?？频乃幬镤N售，從事這份工作已5年。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，最近身邊很多同行都放假了，他目前還在正常拜訪醫(yī)生，但拜訪變得很謹(jǐn)慎，頻率比之前降低。

他更多是去門診拜訪醫(yī)生，很少去住院部，因?yàn)闀?huì)擔(dān)心患者或者巡查糾察的人看到。即便他認(rèn)為自己的拜訪是合規(guī)的，內(nèi)心仍會(huì)有壓力。

林浩表示，現(xiàn)在拒絕接觸醫(yī)藥代表的醫(yī)生，主要集中于科室主任或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層。張曼是廣州一家三甲醫(yī)院的血管外科醫(yī)生，她告訴《中國(guó)新聞周刊》，她所在醫(yī)院之前就明確規(guī)定醫(yī)藥代表不能進(jìn)院，也張貼了“禁止醫(yī)藥代表進(jìn)入”的標(biāo)語(yǔ)，因?yàn)榇饲霸簝?nèi)查得不嚴(yán)，會(huì)有醫(yī)藥代表來(lái)訪。張曼說(shuō)，“最近醫(yī)藥代表已經(jīng)自己‘消失了?！?/p>

這次反腐風(fēng)暴早有信號(hào)。今年7月21日，國(guó)家衛(wèi)健委等10個(gè)部門聯(lián)合召開(kāi)視頻會(huì)議，部署開(kāi)展為期1年的全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作。28日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委召開(kāi)動(dòng)員會(huì)，要求深入開(kāi)展醫(yī)藥行業(yè)全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋的系統(tǒng)治理，集中力量查處一批醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗案件。

8月以來(lái)，北京、重慶、海南、云南、四川等多地的衛(wèi)健委官網(wǎng)，先后公布醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題的集中整治舉報(bào)電話。隨后，多地開(kāi)始公布清退專用的廉政賬戶。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，8月以來(lái)，包括恒瑞醫(yī)藥、新華制藥、邁瑞醫(yī)療等知名企業(yè)在內(nèi)，超過(guò)50家上市藥企在投資者互動(dòng)平臺(tái)回應(yīng)醫(yī)藥反腐話題，強(qiáng)調(diào)公司堅(jiān)持合規(guī)經(jīng)營(yíng)，并曬出銷售費(fèi)用、銷售模式等。中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明告訴《中國(guó)新聞周刊》，之前的反腐中，很少出現(xiàn)藥企“齊刷刷”回應(yīng)的狀態(tài)，更多時(shí)候可能是低調(diào)應(yīng)對(duì)。

張曼告訴《中國(guó)新聞周刊》，她所在醫(yī)院目前受反腐風(fēng)波的影響不大，不過(guò)一些手術(shù)使用的耗材受到波及?！耙?yàn)槭中g(shù)中缺乏吻合器這種耗材，現(xiàn)在醫(yī)生都用手縫合血管?！睋?jù)張曼介紹，其所在科室在一些手術(shù)中需要用到吻合器來(lái)閉合血管。吻合器不算特別常規(guī)的手術(shù)耗材，醫(yī)院不常備，因此，用得差不多就要提交臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)。

“上次采購(gòu)的吻合器已經(jīng)用完，需要重新議價(jià)、重新招標(biāo)?，F(xiàn)在反腐風(fēng)暴正勁，風(fēng)口浪尖，我們也不太敢去申請(qǐng)。”張曼說(shuō)。

今年2月17日，在牛津大學(xué)出版社出版的國(guó)際期刊《衛(wèi)生政策和規(guī)劃》上的一項(xiàng)研究中，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院助理教授、副研究員傅虹橋等人通過(guò)對(duì)中國(guó)裁判文書網(wǎng)2013～2019年的3546起案件統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，行賄、貪污和保險(xiǎn)詐騙分別占醫(yī)藥腐敗案件的68.1％、22.8％和9.1％。“賄賂是醫(yī)療腐敗的主要形式，約80％受賄者是醫(yī)療保健提供者，大多數(shù)行賄者是藥品、醫(yī)療設(shè)備和消耗品的供應(yīng)商?！毖芯繉懙馈?/p>

傅虹橋團(tuán)隊(duì)采訪了17名關(guān)鍵知情人，探討醫(yī)藥腐敗的驅(qū)動(dòng)因素，并調(diào)查了中國(guó)近期反腐敗干預(yù)措施的有效性。訪談結(jié)果顯示，財(cái)務(wù)壓力和監(jiān)管薄弱是醫(yī)療腐敗的兩個(gè)主因。

傅虹橋團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)的案例中，涉及醫(yī)藥腐敗的人員共計(jì)3892名。其中，77.5％是醫(yī)療保健提供者，11.5％是監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員，9.5％是醫(yī)保方，1.5％是欺騙醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，468名官員或醫(yī)院院長(zhǎng)受賄1000萬(wàn)元以上。一家省級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)受賄數(shù)額超1億元，是傅虹橋團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)案例中的最高數(shù)額。

“無(wú)論院內(nèi)還是院外，可能各個(gè)環(huán)節(jié)已經(jīng)形成比較穩(wěn)固的利益鏈，要想將其一一擊破很不容易。”陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)徐毓才告訴《中國(guó)新聞周刊》，醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗問(wèn)題貫穿藥品及器械生產(chǎn)、流通、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)，要做到無(wú)死角反腐，很有難度。他分析，相關(guān)利益首先是從醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)輸出，才能輸送到醫(yī)院。過(guò)往這些年，盡管法律層面已提到行賄、受賄應(yīng)同時(shí)處罰，其實(shí)對(duì)受賄方處罰更重，導(dǎo)致產(chǎn)生腐敗的源頭無(wú)法解決。

7月25日，初次審議的《中華人民共和國(guó)刑法修正案（十二）（草案）》在行賄罪規(guī)定中增加了新條款，提出在教育醫(yī)療等領(lǐng)域行賄將從重處罰。這次修改還調(diào)整行賄罪的起刑點(diǎn)和刑罰檔次，與受賄罪相銜接，同時(shí)，進(jìn)一步調(diào)整、提高了單位行賄罪等相關(guān)賄賂犯罪的刑罰檔次。

醫(yī)藥合規(guī)律師、北京至瑾律師事務(wù)所主任李岑巖表示，對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域行賄方從重處罰是草案的亮點(diǎn)，同時(shí)也是今年醫(yī)藥反腐的亮點(diǎn)之一。醫(yī)院院長(zhǎng)等關(guān)鍵少數(shù)是被企業(yè)“圍獵”的對(duì)象，而圍獵者提供的“糖衣炮彈”誘惑太大。

衛(wèi)生政策和醫(yī)療管理咨詢師王宏志告訴《中國(guó)新聞周刊》，據(jù)他統(tǒng)計(jì)，近10年美國(guó)查處在華行賄的藥企至少有10個(gè)。在他看來(lái)，現(xiàn)在上百個(gè)院長(zhǎng)被查，肯定會(huì)牽涉不少藥企。如果按單位行賄罪定罪處罰，未來(lái)會(huì)有不少企業(yè)負(fù)責(zé)人涉案。他認(rèn)為，可以從藥企切入，盡可能阻斷行賄端的腐敗行為。

畸高的銷售費(fèi)用

傅虹橋告訴《中國(guó)新聞周刊》，隨著醫(yī)藥產(chǎn)品、診療技術(shù)的升級(jí)，醫(yī)藥腐敗的形式也在變化，從最初直接送紅包，發(fā)展到更加隱蔽的企業(yè)商業(yè)賄賂。

傅虹橋團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)，藥品銷售和設(shè)備采購(gòu)是賄賂的主要領(lǐng)域，分別占賄賂總額的32％和26％。研究中，一名受訪官員談到，制藥公司和醫(yī)藥代表會(huì)賄賂醫(yī)院院長(zhǎng)、藥房主管，以促進(jìn)該公司產(chǎn)品的銷售。據(jù)該受訪者估計(jì)，醫(yī)療腐敗造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)可能占中國(guó)醫(yī)療保健支出總額的30％以上。

日前， 一份經(jīng)證實(shí)的《廣東省藥品和高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)經(jīng)銷使用情況專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查報(bào)告（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查報(bào)告》）顯示，2021年至2023年5月，廣東省藥品生產(chǎn)總值前50家的企業(yè)營(yíng)業(yè)總收入1511.83 億元、總成本707.61億元、總銷售費(fèi)用446.17億元，共投入技術(shù)開(kāi)發(fā)費(fèi)用29.5億元，僅為銷售費(fèi)用的6.61％。上述銷售費(fèi)用中涉及“推廣”“咨詢”“服務(wù)”等內(nèi)容的第三方服務(wù)費(fèi)用達(dá)289.06億元，占銷售費(fèi)用的64.79％。審計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣東三家藥品生產(chǎn)企業(yè)向1936家第三方商務(wù)推廣公司支付費(fèi)用，假借服務(wù)費(fèi)用等名義套取資金40.77億元，用于公關(guān)等用途，增加藥品綜合成本，推高出廠價(jià)格。

藥企的銷售費(fèi)用，主要包括市場(chǎng)推廣費(fèi)、職工薪酬、差旅交通費(fèi)、會(huì)議費(fèi)等。銷售費(fèi)用占營(yíng)收比例，即銷售費(fèi)用率越高，說(shuō)明銷售費(fèi)用的使用效率越低。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年，國(guó)內(nèi)銷售費(fèi)用超過(guò)50億元的上市藥企共10家，包括上海醫(yī)藥、復(fù)星醫(yī)藥、步長(zhǎng)制藥、恒瑞醫(yī)藥、百濟(jì)神州等。其中，上海醫(yī)藥的銷售費(fèi)用最高，達(dá)到140余億元。此外，在A股上市醫(yī)藥企業(yè)中，近40家2022年的銷售費(fèi)用率超過(guò)50％。

相較而言，跨國(guó)藥企代表企業(yè)如強(qiáng)生、輝瑞、默沙東、賽諾菲等企業(yè)的銷售費(fèi)用率均在20％上下。其中，默沙東2022年的這一比例不足17％。輝瑞、強(qiáng)生、諾華去年的銷售費(fèi)用率分別為17.23％、26.08％、28.20％。

依據(jù)前述廣東省《專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查報(bào)告》，2021 年至 2023 年 5 月，廣東一方制藥有限公司以“技術(shù)服務(wù)費(fèi)”等名義向966家商務(wù)推廣公司付款的23.9億元，用于支付全國(guó)4586家合作醫(yī)院藥房配藥設(shè)備費(fèi)用和配藥人員工資等。

2018年12月至2023 年6月，廣州一品紅制藥有限公司指派其他公司以“集群注冊(cè)”方式在廣州市南沙區(qū)同一地址注冊(cè)成立962家會(huì)議服務(wù)公司。2021年至2023年5月，廣州一品紅制藥公司以支付學(xué)術(shù)會(huì)議費(fèi)、醫(yī)學(xué)服務(wù)費(fèi)等名義將16.75億元轉(zhuǎn)入上述會(huì)議服務(wù)公司，這部分費(fèi)用又被進(jìn)一步分解，轉(zhuǎn)入特定人員賬戶用于支付各區(qū)域醫(yī)院公關(guān)費(fèi)用。

在李岑巖看來(lái)，藥品、醫(yī)療器械從出廠到最終用到病人身上，需要經(jīng)過(guò)一系列復(fù)雜流程，藥企要付出的成本并不低。從這一角度看，用于藥品信息傳遞、學(xué)術(shù)推廣的銷售費(fèi)用是應(yīng)當(dāng)被理解的。但是，拿著本應(yīng)該做真正學(xué)術(shù)推廣、藥品信息傳遞的錢，假借市場(chǎng)推廣、學(xué)術(shù)推廣，甚至各種市場(chǎng)營(yíng)銷活動(dòng)，直接以財(cái)物、變相財(cái)物等方式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行利益輸送，最終希望借此多開(kāi)該藥企的藥物，“這類行為應(yīng)被嚴(yán)厲打擊”。

8月開(kāi)始，全國(guó)多個(gè)省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)等組織開(kāi)始緊急發(fā)布通知，要求延期召開(kāi)各類行業(yè)會(huì)議和活動(dòng)。隨著部分學(xué)術(shù)會(huì)議的暫?；蜓舆t，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在主動(dòng)收繳“講課費(fèi)”。

程芬表示，在大型藥企，尤其是外企，講課費(fèi)的發(fā)放有相當(dāng)嚴(yán)格的等級(jí)劃分。藥企會(huì)依據(jù)專家的職稱、影響力、發(fā)表的論文等多個(gè)指標(biāo)對(duì)其評(píng)級(jí)，然后根據(jù)專家級(jí)別給予其不同水平的講課費(fèi)。據(jù)她介紹，她此前所在的藥企，給專家一次講課的費(fèi)用在1000～3000元。講課時(shí)間取決于會(huì)議方式，如果是線上會(huì)議，一般每個(gè)專家講課時(shí)間大約半小時(shí)，如果是線下大型會(huì)議，一般要花費(fèi)半天甚至一天，藥企也需要承擔(dān)茶歇、餐飲費(fèi)用?！盀榱吮苊赓M(fèi)用濫用，企業(yè)對(duì)邀請(qǐng)專家講課的次數(shù)有嚴(yán)格限制，比如，一名專家一年最多只能講20次課程?！彼f(shuō)。

據(jù)報(bào)道，美國(guó)全國(guó)兒童醫(yī)院托萊多分院兒科和胎兒心臟科主任、兒科心臟主診醫(yī)師熊丁丁曾介紹，美國(guó)所有醫(yī)生平均每年會(huì)參加1～2次會(huì)議。供職于大學(xué)附屬醫(yī)院的，每年參會(huì)在3次左右；供職于非大學(xué)附屬醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院的，一般1～2次；私人開(kāi)業(yè)的醫(yī)生每年1次。

在徐毓才看來(lái)，有的受邀講課專家，并未充分備課，學(xué)術(shù)交流也變得沒(méi)那么正宗。很多藥企為了宣傳自身產(chǎn)品，除了報(bào)銷專家住宿、餐飲等費(fèi)用，還報(bào)銷一些額外的“報(bào)酬”，比如買房買車費(fèi)用、旅游費(fèi)、子女教育費(fèi)用等。這些費(fèi)用被企業(yè)添加到銷售費(fèi)用中，使得銷售費(fèi)用畸形增長(zhǎng)。

2021年4月12日，財(cái)政部發(fā)布的醫(yī)藥企業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量檢查公告顯示，在檢查的77家醫(yī)藥企業(yè)中，有19家因使用虛假發(fā)票、虛構(gòu)業(yè)務(wù)事項(xiàng)等被罰。這些企業(yè)的違規(guī)涉案金額在幾十萬(wàn)元至上億元間不等。財(cái)政部公告提到，賽諾菲（北京）制藥有限公司2018年列支醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研討或經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議費(fèi)1.49億元。經(jīng)對(duì)部分會(huì)議參會(huì)人員延伸訪談，相關(guān)醫(yī)生表示會(huì)議不真實(shí)或未參加會(huì)議，涉及金額93.82萬(wàn)元。

程芬供職過(guò)的幾家公司，會(huì)外聘第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)來(lái)跟進(jìn)醫(yī)藥代表開(kāi)展的學(xué)術(shù)會(huì)議，以確保會(huì)議真實(shí)性。線上會(huì)議甚至要進(jìn)行頭像識(shí)別。據(jù)程芬介紹，醫(yī)藥代表開(kāi)展業(yè)務(wù)時(shí)，經(jīng)常會(huì)自己先墊付錢，有時(shí)公司也不一定報(bào)銷。這種情況下，有些醫(yī)藥代表可能會(huì)想辦法把費(fèi)用從公司“套”出來(lái)，比如，虛構(gòu)學(xué)術(shù)會(huì)議。

林浩表示，國(guó)外藥企的合規(guī)經(jīng)營(yíng)已做了很多年，有專門合規(guī)部門在跟進(jìn)相關(guān)事項(xiàng)，當(dāng)然也不排除少數(shù)腐敗行為。國(guó)內(nèi)藥企大多剛起步做合規(guī)經(jīng)營(yíng)，不少經(jīng)不起調(diào)查。

“學(xué)術(shù)會(huì)議不能和腐敗直接劃等號(hào)?！毙熵共磐瑫r(shí)表示，現(xiàn)在很多醫(yī)院要求上交近幾年收到的“講課費(fèi)”，并未區(qū)分合理與否，也可能會(huì)造成誤傷，對(duì)正常的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)等造成較大沖擊?！皩⑨t(yī)學(xué)會(huì)議作為反腐的一部分就有些污名化了。”在仲崇明看來(lái)，醫(yī)藥反腐也要保持理智客觀，不能因誰(shuí)在風(fēng)口召開(kāi)醫(yī)藥學(xué)術(shù)會(huì)議，就抱著“一查一個(gè)準(zhǔn)兒”的心態(tài)。

李岑巖向《中國(guó)新聞周刊》分析，講課費(fèi)、會(huì)務(wù)費(fèi)這些是中性詞，是正常的社會(huì)活動(dòng)，真正應(yīng)關(guān)注的是其背后的動(dòng)機(jī)和目的。比如，為了藥品研發(fā)而舉辦的會(huì)議，為了藥品上市后再評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)收集而舉辦的會(huì)議等，如果這些會(huì)議的項(xiàng)目立項(xiàng)合法合規(guī)，流程把控嚴(yán)謹(jǐn)，財(cái)稅支出和路徑合規(guī)，有內(nèi)控制度且遵照?qǐng)?zhí)行，費(fèi)用也自然合規(guī)?！耙獙?duì)學(xué)術(shù)會(huì)議的真實(shí)性、專家講課內(nèi)容的質(zhì)量等方面嚴(yán)格把控，這些程序的嚴(yán)格合規(guī)可以最大限度的保證會(huì)議的合規(guī)?！彼f(shuō)。

在藥企與醫(yī)生的關(guān)系方面，為了增加透明度，2010年開(kāi)始，美國(guó)開(kāi)始實(shí)行《醫(yī)生薪酬陽(yáng)光法案》。根據(jù)該法案，制藥企業(yè)和醫(yī)療設(shè)備企業(yè)要向美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）上報(bào)支付給執(zhí)照醫(yī)生或教學(xué)醫(yī)院的任何酬勞，醫(yī)生或其直系親屬所擁有的任何物業(yè)和投資股權(quán)也需上報(bào)。據(jù)CMS網(wǎng)站公布，2016～2022年，CMS共發(fā)布8066萬(wàn)條記錄，涉及支付、所有權(quán)和投資權(quán)益方面的記錄共計(jì)684.4億美元。其中，2022年發(fā)布的總記錄為1400余萬(wàn)條，涉及的資金數(shù)額為125.9億美元，有款項(xiàng)記錄的醫(yī)生達(dá)58萬(wàn)余名、教學(xué)醫(yī)院達(dá)1200余所、公司1700余家。

“醫(yī)生與藥企的任何金錢來(lái)往都會(huì)被記錄，就算吃一頓飯也會(huì)被計(jì)算成錢予以統(tǒng)計(jì)，而且這個(gè)記錄公開(kāi)透明，公眾可以在相關(guān)網(wǎng)站上公開(kāi)查詢?！泵绹?guó)心臟病學(xué)會(huì)專家會(huì)員高磊告訴《中國(guó)新聞周刊》，醫(yī)生參加藥廠資助活動(dòng)需要公開(kāi)申報(bào)。比如，醫(yī)生參加學(xué)術(shù)講座的第一張幻燈片就是解釋與多少藥企有聯(lián)系、做了哪些相關(guān)工作。如果自身參與的臨床試驗(yàn)有藥廠資助，也需要在研究文章中注明。高磊表示，中美醫(yī)療制度不同，國(guó)內(nèi)可以借鑒和設(shè)立符合國(guó)情的“陽(yáng)光法案”。

“帶金銷售”背后

“帶金銷售”是指藥企通過(guò)給予有進(jìn)藥決策權(quán)和影響力的人士回扣，以此謀取交易機(jī)會(huì)或競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的不當(dāng)行為。

前述傅虹橋團(tuán)隊(duì)的研究中，一名醫(yī)藥代表談到，“在中國(guó)，藥物的利潤(rùn)率非常高。某些情況下，我們是在爭(zhēng)奪給醫(yī)院的回扣數(shù)額。如果我們能比其他競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手提供更多回扣，一些醫(yī)院就愿意開(kāi)更多我們的產(chǎn)品?！?/p>

中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站2021年10月發(fā)布的一篇文章指出，根據(jù)公開(kāi)可查的法院判決文書統(tǒng)計(jì)，2016～2019年，全國(guó)百?gòu)?qiáng)制藥企業(yè)中有超過(guò)半數(shù)被查實(shí)存在直接或間接給予回扣的行為，其中頻率最高的企業(yè)三年涉案20多起。藥企支付給招標(biāo)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院負(fù)責(zé)人、醫(yī)藥代表等的商業(yè)賄賂，都被計(jì)算在“成本”中，最終體現(xiàn)在藥品售價(jià)上。國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用聯(lián)合采購(gòu)辦公室負(fù)責(zé)人曾提到，從絕對(duì)價(jià)格水平看，相當(dāng)一部分藥品價(jià)格長(zhǎng)期存在虛高水分，一些仿制藥價(jià)格水平高于國(guó)際價(jià)格2倍以上，流通環(huán)節(jié)費(fèi)用占主要部分。水分滲透于流通環(huán)節(jié)的“灰色地帶”，最終由患者和醫(yī)保資金買單。

仲崇明表示，有些創(chuàng)新藥藥企給銷售人員開(kāi)很高的薪水。實(shí)質(zhì)上，銷售人員以此作為藥品推廣“活動(dòng)關(guān)系”的費(fèi)用。林浩表示，國(guó)內(nèi)大部分藥企生產(chǎn)的是仿制藥。很多心血管類、治療高血壓等藥物都進(jìn)了集采，利潤(rùn)縮減很多。近兩年，國(guó)家層面的集采開(kāi)展后，外企更多具備一些創(chuàng)新藥的優(yōu)勢(shì)，但想推一款創(chuàng)新藥進(jìn)院也很難。

江蘇一家醫(yī)院的藥房?jī)?nèi)，工作人員查看藥物存儲(chǔ)管理分發(fā)系統(tǒng)運(yùn)行情況。圖/視覺(jué)中國(guó)

在徐毓才看來(lái)，僅藥品而言，通常二級(jí)醫(yī)院常用藥品大約1200種左右，三級(jí)醫(yī)院藥品約1500種左右。迄今為止，國(guó)家組織的藥品集采已實(shí)施八輪，共納入300多個(gè)品種。這也意味著，更多藥品未被納入集采。即便藥品被納入集采，也并非能被所有醫(yī)院及時(shí)更新到可開(kāi)藥物中。因此，醫(yī)藥代表仍有 “活動(dòng)”空間。

在程芬看來(lái)，相對(duì)創(chuàng)新藥，臨床上使用多年的常規(guī)用藥更好入院。但常用藥面臨著同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)的問(wèn)題。醫(yī)藥代表要說(shuō)服科室主任、藥劑科主任、院長(zhǎng)認(rèn)同這款藥的效果和優(yōu)勢(shì)，這一過(guò)程推進(jìn)得比較艱難。

程芬工作以來(lái)，在推進(jìn)藥品入院時(shí)，遇到過(guò)一兩家醫(yī)院科室對(duì)相關(guān)費(fèi)用“明碼標(biāo)價(jià)”的情況。據(jù)她介紹，有的醫(yī)院藥品進(jìn)院流程比較復(fù)雜，提交申請(qǐng)單據(jù)也需要付費(fèi)。如果是小規(guī)模的醫(yī)院，院長(zhǎng)可能直接和醫(yī)藥代表談合作，要求藥企為其醫(yī)院投資建設(shè)項(xiàng)目，以換取藥企產(chǎn)品進(jìn)院或更高銷量，甚至有的院長(zhǎng)可能直接收回扣。

武漢市一家三甲醫(yī)院的急診科醫(yī)生宋琳告訴《中國(guó)新聞周刊》，就她所在醫(yī)院而言，藥品和耗材想進(jìn)院有非常嚴(yán)格的流程，還需要考慮這款藥是否是科室長(zhǎng)期用藥、醫(yī)院是否存在類似藥品等。如果是緊急用藥，可能會(huì)走臨時(shí)采購(gòu)渠道。

具體而言，藥品想要進(jìn)院，首先要科室主任寫藥品進(jìn)院申請(qǐng)單。隨后，醫(yī)院會(huì)召開(kāi)藥事會(huì)，對(duì)每種藥品進(jìn)行討論。經(jīng)過(guò)藥事會(huì)討論后，在藥品價(jià)格、規(guī)格、臨床需求等方面會(huì)形成綜合判斷，哪些藥最終能進(jìn)院，需要藥事會(huì)成員共同投票決定。宋琳所在的醫(yī)院，藥事會(huì)成員大約四五十人，包括各個(gè)科室的主任、行政管理人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等。

宋琳表示，藥事會(huì)一年不定期開(kāi)數(shù)次。如果遇到特殊病人需要緊急用藥，臨床主任會(huì)考慮臨時(shí)申購(gòu)?fù)緩?，向醫(yī)院藥劑科申請(qǐng)用藥，但購(gòu)藥量限于病人的用藥劑量。據(jù)程芬介紹，科室主任向醫(yī)院填寫采購(gòu)單據(jù)申請(qǐng)后，單據(jù)會(huì)在醫(yī)院各個(gè)部門間經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的流轉(zhuǎn)，涉及采購(gòu)部門、藥劑科、財(cái)務(wù)部等，最終院長(zhǎng)簽字，藥品才可能被選入藥事會(huì)討論的名單。

仲崇明表示，創(chuàng)新藥想要進(jìn)院，很可能存在“帶金銷售”的情況。這背后，藥企和醫(yī)院的關(guān)系就很重要。醫(yī)院基于“誠(chéng)信”“臉熟”“安全”的前提下，才可能選擇與藥企合作。在仲崇明看來(lái)，越貴的藥品，進(jìn)院阻力越大，因?yàn)樵劫F的藥品占用醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用的資源越多。

程芬表示，雖然醫(yī)院對(duì)新藥有很大需求，但新藥存在用藥風(fēng)險(xiǎn)高的問(wèn)題，如果藥效不好銷不出去，醫(yī)院也要承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)這類藥，一般藥企會(huì)從臨時(shí)采購(gòu)就開(kāi)始推進(jìn)?！搬t(yī)藥代表對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的打點(diǎn)從平時(shí)就已開(kāi)始做起，比如通過(guò)約飯、送小禮品等方式，和相應(yīng)負(fù)責(zé)人建立交情?！彼f(shuō)。

仲崇明分析說(shuō)，如果是一款并不算有“突破性療效”的上市新藥，沒(méi)有人站臺(tái)很難推廣出去。這時(shí)可能需要“多線作戰(zhàn)”，涉及專家站臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)宣傳、醫(yī)院公關(guān)、臨床處方學(xué)術(shù)推廣等環(huán)節(jié)。

“醫(yī)療器械領(lǐng)域，‘帶金現(xiàn)象同樣普遍?！敝俪缑鞅硎?，在最近報(bào)道的醫(yī)療器械腐敗案例中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層拿到上百萬(wàn)乃至上千萬(wàn)單筆回扣的現(xiàn)象并不罕見(jiàn)。院內(nèi)的技術(shù)專家成為共犯的概率較高，因?yàn)槠淠軒兔φ碚袠?biāo)技術(shù)方案。仲崇明表示，可以從高價(jià)中標(biāo)廠商的設(shè)備銷售記錄入手查詢，如果發(fā)現(xiàn)中標(biāo)價(jià)格不正常，這其中大概率存在問(wèn)題。目前，醫(yī)院不愿冒著風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行設(shè)備招標(biāo)，業(yè)內(nèi)可能會(huì)等著風(fēng)聲過(guò)去，再重啟招標(biāo)。

李洲是南方某城市的一名三甲醫(yī)院病理科的副主任醫(yī)師。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，醫(yī)療設(shè)備通過(guò)公開(kāi)競(jìng)標(biāo)進(jìn)院，在全國(guó)比較普遍。有的醫(yī)院公開(kāi)招標(biāo)的標(biāo)書，是由器械代理商和科室主任擬訂好后，交給醫(yī)院的設(shè)備科。有的科室主任會(huì)把要入選企業(yè)的產(chǎn)品細(xì)節(jié)寫進(jìn)標(biāo)書，這樣找兩三家其他企業(yè)陪跑就能中標(biāo)。

仲崇明表示，公開(kāi)招標(biāo)，如果脫離了招標(biāo)廣泛詢價(jià)的前提，可能會(huì)造成更大的不公平，可能會(huì)使那些與醫(yī)院帶量采購(gòu)組織方關(guān)系好的廠商最終招標(biāo)成功。在他看來(lái)，招標(biāo)時(shí)，對(duì)于多年一招和一年多招的設(shè)備，應(yīng)當(dāng)區(qū)分清楚。對(duì)于一年多招的醫(yī)療設(shè)備，可以考慮“掛網(wǎng)”等方式，把公開(kāi)招標(biāo)落在實(shí)處。

“關(guān)鍵少數(shù)”仍存在以權(quán)謀私的可能

“對(duì)藥企而言，只有合規(guī)，才能走得更遠(yuǎn)，否則就是死路一條?！睋?jù)李岑巖介紹，因?yàn)榧o(jì)委監(jiān)委的介入，2022年以來(lái)，國(guó)內(nèi)藥企開(kāi)始重視合規(guī)體系的建設(shè)，但目前仍是極少數(shù)大企業(yè)在啟動(dòng)。近五年，李岑巖和其團(tuán)隊(duì)一直在開(kāi)展醫(yī)藥企業(yè)的合規(guī)培訓(xùn)。5月份以來(lái)，向她咨詢醫(yī)藥企業(yè)合規(guī)的培訓(xùn)人開(kāi)始多起來(lái)，7月份一個(gè)月更是達(dá)到一二十家，這個(gè)數(shù)目等同于她去年一年進(jìn)行合規(guī)培訓(xùn)的藥企總數(shù)。大部分培訓(xùn)是線上培訓(xùn)，時(shí)間1～4小時(shí)，有的培訓(xùn)也會(huì)持續(xù) 1～2天。

讓李岑巖感受明顯的是，近年來(lái)，合規(guī)化成了如今整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的熱點(diǎn)。之前給藥企做合規(guī)培訓(xùn)，藥企對(duì)于合規(guī)業(yè)務(wù)怎么開(kāi)展，并沒(méi)有認(rèn)真聽(tīng)進(jìn)去。大部分藥企只是直接向她咨詢?nèi)绾巍昂?jiǎn)單直接、低成本地從證據(jù)上”達(dá)成企業(yè)合規(guī)的條件，對(duì)于那些不談業(yè)務(wù)合規(guī)、只想做證據(jù)合規(guī)的企業(yè)咨詢，李岑巖均予以拒絕。

武漢大學(xué)競(jìng)爭(zhēng)法與競(jìng)爭(zhēng)政策研究中心主任、法學(xué)院教授孫晉告訴《中國(guó)新聞周刊》，醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂與監(jiān)管不到位有關(guān)，更與以“藥品、器械、檢查”養(yǎng)醫(yī)體制關(guān)系密切。

傅虹橋建議，通過(guò)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，使大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員成為改革的受益者及同盟者。對(duì)于屢教不改的醫(yī)療腐敗行為，應(yīng)該嚴(yán)格予以吊銷執(zhí)照的懲罰。國(guó)內(nèi)有相關(guān)規(guī)定，但現(xiàn)在執(zhí)行的力度不夠。在徐毓才看來(lái)，“高薪養(yǎng)廉”在內(nèi)地并不完全可行，真正想鋌而走險(xiǎn)的人，即便開(kāi)再高工資，也難以杜絕其貪腐。

在傅虹橋團(tuán)隊(duì)的前述研究中，一名地方衛(wèi)生局的官員表示，如果一個(gè)組織的最高負(fù)責(zé)人想要腐敗，他有很多方法讓這個(gè)組織的人與他合作。外部監(jiān)督機(jī)制也很薄弱。相關(guān)部門只有在得到明確的線索時(shí)才會(huì)開(kāi)始調(diào)查。

傅虹橋表示，在中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度里，院長(zhǎng)這一職位權(quán)力很大，既是行政權(quán)威，也是技術(shù)權(quán)威。如果院長(zhǎng)想做違規(guī)的事，內(nèi)部制衡相對(duì)較弱，而且?guī)?lái)的后果是塌方式的。對(duì)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管而言，一方面要優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)，不搞一言堂；另一方面，要將對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的強(qiáng)有力監(jiān)督納入日常監(jiān)督中。

宋琳建議，在選拔醫(yī)院關(guān)鍵崗位人選時(shí)，如院長(zhǎng)、藥劑科主任等，應(yīng)全面考核。此外，應(yīng)該盡可能做到政務(wù)公開(kāi)，比如醫(yī)院的一些重大事項(xiàng)決策、重大財(cái)產(chǎn)變化等要及時(shí)公開(kāi)。像院長(zhǎng)這樣的重要崗位應(yīng)考慮多人輪崗制，避免一個(gè)人在這個(gè)位置待得太久，造成盤根錯(cuò)節(jié)的利益勾連，不好撼動(dòng)。

國(guó)務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立表示，實(shí)行“零差率”、集體招標(biāo)采購(gòu)等政策以后，醫(yī)院和醫(yī)生不再有原來(lái)“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代普遍存在的“開(kāi)大處方”的創(chuàng)收沖動(dòng)，哪些藥品能夠進(jìn)醫(yī)院的決策空間也被大大縮??；同時(shí)，醫(yī)院藥事委員會(huì)集體討論決策制度、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的“三重一大”民主決策制度也在一定程度上起到對(duì)特權(quán)的監(jiān)督作用。但對(duì)于進(jìn)購(gòu)藥品和儀器設(shè)備的決策可以施加影響力的“關(guān)鍵少數(shù)”，仍然存在以權(quán)謀私、參與行賄受賄的可能，因此他們成為整治的重點(diǎn)對(duì)象并不奇怪。

劉遠(yuǎn)立指出，“應(yīng)看到，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域大多數(shù)從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德是不錯(cuò)的，工作認(rèn)真勤懇、收入不高。只有將外部監(jiān)管與行業(yè)自律、懲治腐敗與表彰先進(jìn)、打擊以權(quán)謀私與鼓勵(lì)優(yōu)勞優(yōu)酬有機(jī)結(jié)合起來(lái)，才能有效推動(dòng)醫(yī)藥領(lǐng)域行風(fēng)建設(shè)、促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展?！?/p>

（文中程芬、李洲、宋琳、林浩均為化名）