黃登霞 王麗芬 張春和 肖子浩 王慧 范春美 丁克凡 馬斯棋 楊毅堅(jiān)

【摘 要】 介紹王麗芬教授從傷寒論論治寒冷性多型紅斑的經(jīng)驗(yàn)，舉病案1例，闡明其治療寒冷性多型紅斑的思路及經(jīng)驗(yàn)，以供學(xué)者參考交流。

【關(guān)鍵詞】 寒冷性多形紅斑；當(dāng)歸四逆湯；陽和湯；中醫(yī)藥

【中圖分類號(hào)】R275 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）15-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315018

Abstract：This paper introduces Professor WangLifens experience in the treatment of erythema multitype of cold from the theory of febri， and gives a case report to illustrate her thoughts and experience in the treatment of Erythema multitype of cold.

Keywords：Erythema Multiforme Cold；Angelica Sini Decoction；Yanghe Decoction；Traditional Chinese Medicine

寒冷性多形紅斑，又稱多形紅斑型凍瘡。本病與寒冷引起的指端末節(jié)血液循環(huán)障礙密切相關(guān)，多見于11～35歲患者，女性多于男性，臨床上以水腫性丘疹及中央有水皰的水腫性紫紅斑為主要表現(xiàn)，亦可表現(xiàn)為輕度出血性紅斑，或以虹膜樣紅斑，中間有水皰，伴發(fā)糜爛為表現(xiàn)［1］。本病的發(fā)病機(jī)制并未完全清楚，臨床上多認(rèn)為與免疫反應(yīng)相關(guān)，部分患者血液檢查可呈現(xiàn)中IgG和循環(huán)免疫復(fù)合物增高［2］。王麗芬教授系云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，擅長運(yùn)用經(jīng)方治療臨床疾病，現(xiàn)將王麗芬教授運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯合陽和湯治療寒冷性多形紅斑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)介紹。

1 病因病機(jī)

多形紅斑，最早載于《諸病源候論》，稱之為“雁瘡”，如：“雁瘡者，其狀生于體上，如濕癬癘瘍，多著四肢，乃遍身，其瘡大而熱，疼痛。得此瘡者，常在春秋二月、八月，雁來時(shí)則發(fā)，雁去時(shí)便瘥，故以為名?！薄夺t(yī)宗金鑒》稱之為“貓眼瘡”：“貓眼瘡名取象形，痛癢不常無血膿，光芒閃爍如貓眼，脾經(jīng)濕熱外寒凝。”臨床上，根據(jù)患者不同癥狀表現(xiàn)將本病分為四個(gè)證型，分別為風(fēng)寒阻絡(luò)、風(fēng)熱蘊(yùn)膚、濕熱蘊(yùn)結(jié)、火毒熾盛［3］。呂培文認(rèn)為稟賦不耐，飲食不節(jié)，復(fù)感風(fēng)寒風(fēng)熱等外邪，致機(jī)體營衛(wèi)不和，氣血凝滯而發(fā)為貓眼瘡［4］。王麗芬教授認(rèn)為，貓眼瘡多由素體稟賦不足，或外邪侵襲，或飲食不節(jié)而發(fā)病，其中素體正氣虧虛，陽氣不足，無法溫煦機(jī)體，復(fù)感寒邪，寒主收引，氣血凝滯肌膚可發(fā)為風(fēng)寒阻絡(luò)型貓眼瘡，本病又稱寒冷性多形紅斑，病變以本虛為主，病位多分布在氣血運(yùn)行不暢的四肢末端及耳面部。治療上王麗芬教授從溫通經(jīng)脈入手，治療上采用當(dāng)歸四逆湯合陽和湯治療，取得良好的臨床療效。

2 病案資料

患者楊某，女，40歲，現(xiàn)居云南昆明。2021年12月8日初診，主訴：雙足趾背紅斑、疼痛3天?；颊咦栽V平素怕冷，近8年來每至冬季，雙足趾背均發(fā)生水腫性紫紅斑，呈虹膜狀，中央有水皰，伴有疼痛，溫度升高皮損無發(fā)癢，氣候回暖皮損可消失，不留痕跡，既往診斷均為凍瘡，使用治療凍瘡相關(guān)藥膏，具體藥物不詳，癥狀無明顯改善；3天前由于氣溫降低，雙足趾腹及左足趾背出現(xiàn)水腫性紫紅斑，紅斑呈虹膜樣，偶有水皰，無結(jié)節(jié)，偶感疼痛，伴有畏寒、肢冷，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)。皮膚鏡檢下見：鮮紅色背景，可見模糊血管影，呈炎癥反應(yīng)改變；抗核抗體譜（ANAS）陰性。西醫(yī)診斷：寒冷性多形紅斑。中醫(yī)診斷：貓眼瘡（風(fēng)寒阻絡(luò)證）。給予中藥內(nèi)服外用治療，配合軟膏外擦。①中藥內(nèi)服：予當(dāng)歸四逆湯合陽和湯加減以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。處方：桂枝15 g，赤芍30 g，細(xì)辛6 g，小通草15 g，甘草10 g，大棗10 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃30 g，麻黃15 g，鹿角霜30 g，炒芥子15 g，干姜15 g，雞血藤15 g，黃連5 g。服用方法：3劑，2日/劑，2次/日，每次服用150 mL，飯后半小時(shí)為宜。中藥煎煮方法：將藥物放入砂鍋內(nèi)，冷水沒過藥物1 cm，浸泡1 h，大火煮開10 min即可。囑咐患者服藥期間忌食辛辣刺激、生冷刺激之品。②中藥外用：予院內(nèi)潤膚止癢散（廣藿香、茵陳、桃仁、烏梅、香薷、燀苦杏仁等）外用泡腳，泡洗方法：將藥物裝入紗布內(nèi)，沸水適量，浸泡，待溫度40 ℃即可泡洗，保持恒溫，泡洗20 min。③外用軟膏：予復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠外擦，1次/日，中藥泡洗后涂抹適量。

2021年12月15日復(fù)診，患者自訴服用完1劑藥后，疼痛感消失，雙足趾腹及左足趾背水腫性紫紅斑消退，皮損留有淡紅色，無新起水皰，繼服后2劑藥，雙足趾腹及左足趾背皮色如常，畏寒癥狀較前減輕，肢冷改善，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。要求繼開中藥調(diào)理鞏固。西醫(yī)診斷：寒冷性多形紅斑。中醫(yī)診斷：貓眼瘡（風(fēng)寒阻絡(luò)證）。效不更方，守初診內(nèi)服方繼服3劑，外治法如前，以鞏固治療，直至痊愈。同時(shí)，囑患者在后續(xù)日常生活中注意防寒保暖，少食寒冷寒涼之品，使用具有屏障修護(hù)和保護(hù)的護(hù)膚品加強(qiáng)肌膚屏障功能，通過鍛煉等方式提升正氣，從而達(dá)到長期療效。

3 討論分析

當(dāng)歸四逆湯，出自漢代張仲景的《傷寒論》，原文記載：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，全方由當(dāng)歸（三兩），桂枝（三兩，去皮），芍藥（三兩），細(xì)辛（三兩），甘草（二兩，炙），通草（二兩），大棗（二十五枚，擘。一法，十二枚）組成；功效為溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈；臨床應(yīng)用于血虛寒厥證患者。方中當(dāng)歸、桂枝共為君藥。當(dāng)歸，味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，可補(bǔ)血活血，散寒調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便；現(xiàn)代藥理研究［5］顯示，當(dāng)歸含有有機(jī)酸類、苯酞類成分，可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎、抗貧血等作用。桂枝，味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣，散寒止痛，平?jīng)_降逆功效；現(xiàn)代藥理研究［6］顯示，桂枝含有桂皮醛、酚類、有機(jī)酸等成分，具有鎮(zhèn)痛、通血脈的作用。芍藥，臨床應(yīng)用本方時(shí)常使用白芍，其味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，可養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽，止汗；現(xiàn)代藥理研究［7］顯示，白芍含有三萜類、揮發(fā)油類成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血栓形成作用，當(dāng)歸與白芍君臣配伍，白芍可增強(qiáng)當(dāng)歸補(bǔ)益營血的作用。細(xì)辛，味苦，性溫，有小毒，歸肺、腎、心經(jīng)，可解表散寒，祛風(fēng)止痛，通鼻竅，溫肺化飲；現(xiàn)代藥理研究［8］顯示，細(xì)辛含有黃樟醚、甲基丁香酚等成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用，桂枝與細(xì)辛君臣配伍，細(xì)辛可增強(qiáng)桂枝溫通血脈的作用。通草，味甘、淡，性微寒，歸肺、胃經(jīng)，可清熱利尿通淋，通氣下乳；現(xiàn)代藥理研究［9］顯示，通草含有齊墩果烷型三萜、甾體類化合物及神經(jīng)酰胺類化合物等成分，具有抗肝毒性、抗炎、維持細(xì)胞生命力等作用。大棗，味甘，性溫，歸脾、胃、心經(jīng)，可補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)心血安神，緩和毒烈藥性；現(xiàn)代藥理研究［10］顯示，大棗含有大棗多糖，以及蛋白質(zhì)、氨基酸等成分，可以增強(qiáng)免疫，還可以改善血脂、抗氧化的作用。炙甘草，味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，可補(bǔ)脾益氣，去痰止咳平喘，緩急止痛，清熱解毒，調(diào)和諸藥；現(xiàn)代藥理研究顯示，炙甘草含有黃酮類、甘草酸等成分，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用［11］；通草、大棗、炙甘草共為佐藥，可增強(qiáng)當(dāng)歸、桂枝養(yǎng)血、通利血脈的作用，還可緩和細(xì)辛的小毒之性，使處方用藥更加的安全，同時(shí)，炙甘草兼為使藥，發(fā)揮調(diào)和諸藥的作用?，F(xiàn)代藥理研究［12］顯示，當(dāng)歸四逆湯具有抗炎、抗凝、鎮(zhèn)痛、抗血栓等作用，臨床上可用于治療冠心病、消化性潰瘍、脈管炎等疾病。

陽和湯，出自清代王洪緒的《外科證治全生集·卷四》，全方由熟地（一兩），肉桂（一錢，去皮，研粉），麻黃（五分），鹿角膠（三錢），白芥子（二錢），姜炭（五分），生甘草（一錢）組成；功效為溫陽補(bǔ)血，散寒通滯；臨床應(yīng)用于陽虛寒凝之陰疽患者。熟地，味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓，止血；現(xiàn)代藥理研究［13］顯示，熟地含有環(huán)烯醚萜類、紫羅蘭酮類黃酮類等成分，具有促進(jìn)造血、抑菌、調(diào)節(jié)血糖血脂的作用。鹿角膠，味甘，性平，歸腎、肝經(jīng)，可補(bǔ)益肝腎，滋益精血；現(xiàn)代藥理研究［14］顯示，鹿角膠含有蛋白質(zhì)、氨基酸等成分，具有抗炎鎮(zhèn)痛、補(bǔ)血活血的作用。方中熟地、鹿角膠共為君藥，重用熟地取其陰中求陽之意，合鹿角膠共助養(yǎng)血助陽之功。肉桂，味辛、甘，性大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，可補(bǔ)火助陽，溫通經(jīng)脈，散寒止痛，引火歸元；現(xiàn)代藥理研究［15］顯示，肉桂含有桂皮醛、蒎烯、黃酮類等成分，具有抗腫瘤、抗炎抗菌的作用。姜炭，味辛、苦，性溫，歸脾、肝、腎經(jīng)，可溫經(jīng)止血，溫脾止瀉；現(xiàn)代藥理研究［16］顯示，姜炭含有姜酚、揮發(fā)油、多糖等成分，具有抗凝抗炎、抗腫瘤等作用。肉桂、姜炭共為臣藥，增強(qiáng)君藥溫陽散寒通經(jīng)脈的作用。麻黃，味辛、微苦，性溫，歸肺、膀胱經(jīng)，可發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫，散寒通滯；現(xiàn)代藥理研究［17］顯示，麻黃含有麻黃堿、麻黃多糖等成分，具有止痛、促血管收縮、擴(kuò)張的作用。白芥子，味辛，性溫，歸肺經(jīng)，可溫肺豁痰，逐水飲，利氣散結(jié)；現(xiàn)代藥理研究［18］顯示，白芥子具有多糖、生物堿、揮發(fā)油等成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳平喘的作用。麻黃與白芥子二藥合用，既可宣通氣血，又可緩解熟地、鹿角膠的滋膩之性，共為佐藥。生甘草具有解毒，調(diào)和諸藥的作用，為本方使藥。

當(dāng)歸四逆湯為血虛寒厥證主方，臨床上適用于以畏寒、肢冷、疼痛為主要表現(xiàn)的痛經(jīng)、厥證、痹證等一系列疾??；陽和湯適用于陰寒證患者，皮損多表現(xiàn)為皮色不變或紫暗、不熱或微熱的陰證，舌淡苔白，脈沉遲細(xì)，臨床多應(yīng)用于脫疽、流注、痹證等疾?。欢骄芍委熽柼摵颊?，王麗芬教授認(rèn)為，患者女性，身材瘦削，按脈沉細(xì)，有氣血不足征象，尤以血不足為主，當(dāng)寒邪客于肌表之時(shí)，肌表循環(huán)遲鈍，則氣血凝滯，氣血不通則痛，又因血不足，脈道空虛，不榮則痛，正如《素問·舉痛論》所載：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！敝T多因素綜合作用導(dǎo)致發(fā)病?；颊咂剿嘏吕洌》旰渲H，寒邪留滯肌表，導(dǎo)致肢端末節(jié)血液循環(huán)凝滯，畏寒、肢冷癥狀加重，治療上要以溫陽通脈為主，又因患者氣血不足，然氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)，所以在溫陽通脈的同時(shí)需補(bǔ)患者之氣血，氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血行血，血亦能載氣，當(dāng)二者皆虛弱之時(shí)，單純的補(bǔ)氣或者補(bǔ)血收效甚微，治療上王麗芬教授主張氣血雙補(bǔ)，在補(bǔ)血的基礎(chǔ)上加入少許補(bǔ)氣的藥物，則事半功倍。因此，王麗芬教授采用當(dāng)歸四逆湯合陽和湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈治療本病，僅1劑藥就讓患者癥狀顯著改善，5劑藥后患者癥狀消失，取得顯著療效。

王麗芬教授時(shí)常教導(dǎo)，中醫(yī)不是慢郎中，患者就診時(shí)要抓住主癥，抓住疾病的本質(zhì)，對(duì)癥下藥，只要用藥準(zhǔn)確，中藥也能和西藥一樣快速起效，解決患者的燃眉之急。王麗芬教授也時(shí)常鼓勵(lì)和鞭策青年中醫(yī)樹立中醫(yī)藥文化自信，中醫(yī)藥文化源遠(yuǎn)流長，那是歷史留給我們的寶貴財(cái)富，希望吾輩努力學(xué)習(xí)傳承經(jīng)典，將中醫(yī)藥發(fā)揚(yáng)光大。

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（收稿日期：2022-11-11 編輯：杜玲玉珊）

基金項(xiàng)目：所有（院士專家工作站）（202105AF150035）；國家自然科學(xué)基金地區(qū)科學(xué)基金項(xiàng)目（81860853）。

作者簡介：黃登霞（1995—），女，漢族，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)槟行圆〉闹嗅t(yī)防治研究。E-mail：1518333842@qq.com

通信作者：楊毅堅(jiān)（1975—），男，漢族，碩士研究生導(dǎo)師、副教授，研究方向?yàn)槟行圆〉闹嗅t(yī)防治研究。E-mail：dr.yyj@163.com