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      急診腎絞痛治療的循證醫(yī)學(xué)分析

      2023-09-04 17:51:13馮百鈞
      當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年11期
      關(guān)鍵詞:絞痛泌尿系腎盂

      馮百鈞

      (廣西昭平縣人民醫(yī)院急診科,廣西 昭平 546800)

      腎絞痛(renal colic)是急診科幾乎每天都能碰到的需要緊急處置的疾病。在我國的泌尿外科中,泌尿系結(jié)石是最為常見的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì),泌尿系結(jié)石的患病率達(dá)到了5% ~10%,且這個(gè)比例還在逐年上升。在我國南方的部分地區(qū),其發(fā)病率甚至高于10%,新發(fā)病率為150 ~200 人/10 萬人/ 每年。正因如此,我國現(xiàn)已成為世界上泌尿系結(jié)石發(fā)病率最高的國家[1]。腎絞痛是由泌尿系結(jié)石引發(fā)的最為常見的并發(fā)癥,也是其主要的一組臨床表現(xiàn)類型。泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)急性梗阻后,輸尿管及腎盂管腔內(nèi)的壓力隨之驟然升高,腎臟因?yàn)樽晕冶Wo(hù)機(jī)制,會(huì)分泌大量的前列腺素E 激素,擴(kuò)張的泌尿系管道、血管及平滑肌會(huì)加重水腫,腎盂壁與輸尿管壁因炎癥性水腫會(huì)出現(xiàn)張力增大的情況,從而加劇梗阻。此時(shí)緩激肽、P 物質(zhì)、組胺類及加壓素的致痛作用會(huì)持續(xù)提升,從而形成惡性循環(huán),致使患者出現(xiàn)難以耐受的疼痛,相關(guān)疼痛以肋腹部或腎區(qū)突然發(fā)作的間歇或陣發(fā)性、持續(xù)性加劇的絞痛和放射痛( 向下腹、大腿內(nèi)側(cè)及外陰等部位放射)為主。腎絞痛發(fā)病多在凌晨或深夜,病情急驟且無先兆。典型腎絞痛時(shí)患者面色蒼白伴惡心嘔吐,輾轉(zhuǎn)不安,大汗淋漓,繼之伴肉眼或鏡下血尿,此類患者要求立即止痛的意愿最為強(qiáng)烈。絞痛以病側(cè)腎為主,少數(shù)可見雙側(cè)( 腎- 腎反射)。部分患者一旦病因解除,疼痛會(huì)迅速緩解,相關(guān)癥狀可迅速消失。但個(gè)體間是有差異的,所以患者的臨床表現(xiàn)不盡相同,對機(jī)體的影響、治療方法及預(yù)后差別也較大。腎絞痛的急診處置及預(yù)后除了與患者個(gè)體差異、個(gè)人體質(zhì)有關(guān),還和急診科醫(yī)務(wù)人員的學(xué)識、醫(yī)學(xué)背景、繼續(xù)教育情況、臨床實(shí)踐能力及人文關(guān)懷思想有關(guān)。醫(yī)師們對此病患者的處置方法林林總總,難以統(tǒng)一,效果及預(yù)后都有明顯的不同,可見有必要應(yīng)用一種方法來規(guī)范相關(guān)診斷及治療。有研究指出,循證醫(yī)學(xué)分析可應(yīng)用于急診腎絞痛患者處置過程的規(guī)范[2]。本文主要是對215 例急診腎絞痛患者的診斷及治療情況進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析,旨在探討急診腎絞痛患者的規(guī)范處置方法?,F(xiàn)報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      回顧性分析昭平縣人民醫(yī)院急診科2015 年5 月至2018 年5 月急診處置的215 例腎絞痛患者的臨床資料。其中有女性患者47 例,男性患者168 例;其年齡為25 歲~56 歲,平均年齡(45.5±3.0)歲;其病程為0.5 ~72 小時(shí),平均病程為(5.2±1.6)小時(shí)。經(jīng)X 線腹部平片檢查(KUB)者98 例,B 超檢查者201 例,逆行腎盂造影者3 例,腎盂靜脈造影檢查(IVP)者18 例,CT 檢查者47 例。診斷結(jié)果:結(jié)石大小(2.0×5.0) mm ~(11.0×14.0) mm。左側(cè)泌尿系結(jié)石103 例,位于下段輸尿管結(jié)石39 例,中段輸尿管結(jié)石26 例,上段輸尿管結(jié)石12 例,腎臟結(jié)石15 例,雙側(cè)上尿路結(jié)石6 例,陰性結(jié)石5 例;右側(cè)泌尿系結(jié)石112 例,其中上段輸尿管結(jié)石21 例,中段輸尿管結(jié)石37 例,下段輸尿管結(jié)石34 例,腎臟結(jié)石12 例,陰性結(jié)石8 例。以上病例與國內(nèi)泌尿系結(jié)石分布數(shù)據(jù)有一定的相似之處,具有代表性,有一定的研究價(jià)值[3]。

      1.2 治療方法

      腎絞痛的治療方法較多,其中包括藥物治療、指壓法、針灸、封閉治療等。明確病因后,可進(jìn)行針對性治療。腎、輸尿管結(jié)石急癥導(dǎo)致腎絞痛的救治:(1)急救原則:解痙止痛(包括注射阿托品、曲馬多、杜冷丁、黃體酮等)、補(bǔ)液(大量飲水,快速輸液,增加尿量)及α 受體阻滯劑應(yīng)用(如坦索羅辛、特拉唑嗪,可以擴(kuò)張輸尿管、減輕輸尿管平滑肌痙攣、減輕疼痛)。(2)疼痛緩解后再到泌尿外科進(jìn)一步行??铺幚恚缢幬镄耘攀?、體外沖擊波或氣壓尿道碎石、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)、輸尿管鏡取石或碎石術(shù)等。以上患者均行常規(guī)治療( 止痛、解痙、抗炎、補(bǔ)液)。開放性手術(shù)治療4 例,主要是針對復(fù)雜性較大的腎結(jié)石包括多發(fā)性結(jié)石、鹿角狀結(jié)石等。對于較小的腎結(jié)石,大多不會(huì)采用開放性手術(shù)治療。相關(guān)手術(shù)方法是在硬膜外連續(xù)麻醉或插管全麻下做手術(shù)斜切口,定位十一肋間或十二肋下腰間,復(fù)雜性腎結(jié)石基本取石手術(shù)方式為腎竇內(nèi)腎盂或腎盂切開取石術(shù),該操作方法簡便,不但可以保護(hù)腎單位,且不會(huì)損傷腎實(shí)質(zhì)。形狀不規(guī)則或呈巨大鹿角狀的結(jié)石可采用腎后唇切開加腎盂切開術(shù)取石,腎臟后唇要先縫扎后再切開,直至完整取出結(jié)石[4]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石43 例, 操作如下:在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下,患者取膀胱截石位。選用硬、軟質(zhì)輸尿管鏡(WOLF7.5-8.5)和EMS 氣壓彈道碎石機(jī),灌注泵為國產(chǎn)MCC 液壓器。輸尿管硬軟鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,在輸尿管開口處經(jīng)斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入。輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入,在直視下觀察輸尿管結(jié)石的形態(tài)、硬度、大小、肉芽生長及周圍炎性情況等,如遇到肉芽或息肉組織,須進(jìn)行異物鉗除。從遠(yuǎn)端到近端,置入氣壓彈道碎石探針,擊碎結(jié)石(使其直徑小于2.0 mm),留置導(dǎo)尿管、輸尿管雙J 管,以利于碎石排出。術(shù)后給予抗生素治療。術(shù)后第2 天拔除導(dǎo)尿管,術(shù)后4 周可拔除雙J 管,術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行泌尿系統(tǒng)B 超、立位KUB 或泌尿系CT 檢查,了解結(jié)石排出情況[5]。體外沖擊波碎石16 例,體外沖擊波碎石機(jī)的操作方法如下:采用HKESWL-Ⅵ雙定位機(jī)型(廣東深圳,慧康牌),治療前使患者膀胱處于半充盈狀態(tài),下中段輸尿管結(jié)石患者以仰臥體位為主,輸尿管上段及腎盂結(jié)石患者以俯臥體位為主,體外沖擊波碎石機(jī)的工作電壓我們設(shè)定為9 ~13 KV,每次震波治療2400 ~2800 次,頻率設(shè)為65 ~75 次/ min,平均2800 次,沖擊時(shí)間30 ~45 min,術(shù)中每沖擊400 次后進(jìn)行1 次床旁X 線透視或B 超調(diào)節(jié)彈道定位,如結(jié)石影像消失或變淺淡、擴(kuò)大提示結(jié)石被粉碎。治療后囑患者加大飲水量,讓每日尿量超過2000 mL[6]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石(Chinese MPCNL)18 例,全麻后取健側(cè)臥位,借助于床旁超聲定位穿刺點(diǎn)為腋后及肩胛線與第11 肋或12 肋下交界處,建立經(jīng)皮腎通道16 ~18 F,然后進(jìn)行通道擴(kuò)張(使用筋膜擴(kuò)張器),并留置peel-away 鞘。置入8 ~12 F 微創(chuàng)腎鏡,為了更好地進(jìn)入腎盞單位,取腎中盞后組入路。采用大、小通道及單通道、多通道結(jié)合的方式取石或碎石,以提高結(jié)石清除率[7]。

      2 結(jié)果

      回顧215 例病例的診斷符合率為95%,診斷準(zhǔn)確率還是比較高的。通過解痙止痛及補(bǔ)液的保守治療,癥狀緩解率為92%(一次性治療癥狀消失、減輕),其中有55 例患者當(dāng)天排出泌尿系結(jié)石,結(jié)石大小多為2.5 mm×4 mm,有10 例患者出現(xiàn)了血尿,均能自行緩解。體外沖擊波碎石術(shù)主要針對的是上尿路結(jié)石,治療效果也比較理想,治愈率為82%(通過1 次體外沖擊波碎石術(shù)治療,即有沙粒排除,癥狀緩解),兩例患者體外沖擊波碎石術(shù)后出現(xiàn)了輸尿管“石街”現(xiàn)象,給予輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)后,輸尿管“石街”得到解決,病情痊愈。輸尿管氣壓彈道碎石主要是針對下尿路結(jié)石,不僅能夠“碎石”,而且還能夠?qū)⑺槭淮涡匀〕?,對腎臟無損傷。該碎石法無創(chuàng)口,可減少患者的痛苦,使患者不開刀取石的愿望成為現(xiàn)實(shí),它是當(dāng)今公認(rèn)的最為先進(jìn)的治療泌尿系結(jié)石的技術(shù),被譽(yù)為診治泌尿系結(jié)石技術(shù)上的一次革命性飛躍,所以治愈率比較高(96%),治療效果顯著。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)較為成功,但由于一例患者結(jié)石較多,不能一次性治愈,要擇期進(jìn)行二期手術(shù)。目前開放性手術(shù)比例數(shù)在明顯下降。但是,對于直徑>3.0 cm 的復(fù)雜性腎結(jié)石、合并腎臟解剖或功能異常的腎結(jié)石、腎多發(fā)性結(jié)石、鹿角型結(jié)石、異位腎合并結(jié)石、馬蹄型腎結(jié)石、孤立腎合并結(jié)石等取石困難的結(jié)石,采用此手術(shù)治療的效果較好,治愈率為100%[8]。

      3 討論

      急診醫(yī)學(xué)(emergency medicine) 又稱急癥醫(yī)學(xué)或急救醫(yī)學(xué),急診醫(yī)學(xué)專業(yè)是研究與處理急危重癥患者院前、院內(nèi)急救以及途中監(jiān)護(hù)處置和其組織、管理等問題的專門學(xué)科。急診是指急速地為急癥病人進(jìn)行檢查和診斷,并在綜合評估后采取行動(dòng)。急救的意義在于避免急危狀態(tài)下的病人出現(xiàn)死亡,以及避免相關(guān)致傷致殘和機(jī)體功能障礙的發(fā)生。急診科醫(yī)務(wù)人員在給急癥患者提供緊急醫(yī)療服務(wù)時(shí),會(huì)不可避免地接觸到大量跨學(xué)科、跨臨床專業(yè)的疾病,如外科、內(nèi)科、婦科、五官科及兒科等等。腎絞痛是較為常見的急診科多發(fā)病,在急診科工作中幾乎每天都能碰到,患者起病突然且痛苦,需要醫(yī)務(wù)人員即刻進(jìn)行對癥處理。腎絞痛患者大多沒有生命危險(xiǎn),多以腎區(qū)脹痛、大汗淋漓及惡心、嘔吐、坐立不安為主要表現(xiàn)。具體到每個(gè)患者個(gè)體而言,其身體解剖位置、病理生理變化以及對疼痛的敏感性、耐受性各有不同。診斷治療手段有多種選擇,診斷的方法包括單純靠臨床表現(xiàn)及體格檢查,或者借助于X 線、超聲以及腎臟、輸尿管造影等檢查進(jìn)行明確。治療的方式也有多種選擇,包括傳統(tǒng)保守治療及開放、微創(chuàng)的手術(shù)治療。以上各種診斷及治療方式的采用,主要由接診醫(yī)師,即首診醫(yī)師來決定,接診醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、背景以及人文關(guān)懷方面也各有差異,采取的處置措施就各有不同,所以治療效果也會(huì)有偏差。循證醫(yī)學(xué)又叫實(shí)證醫(yī)學(xué),作為一種醫(yī)學(xué)診療手段、方法,強(qiáng)調(diào)通過完善設(shè)計(jì)及執(zhí)行研究(證據(jù)),將決策最優(yōu)化。通過進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用分析可以使腎絞痛患者的急診臨床處置更系統(tǒng)、更精準(zhǔn),更高效,同時(shí)又能最大程度規(guī)避不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為[9]。不但可以讓患者減少經(jīng)濟(jì)上的損失,還可以讓患者的病痛在最短的時(shí)間內(nèi)得到解除。在腎絞痛的診斷方面,采集病史、體格檢查、輔助檢查和鑒別診斷是確診腎絞痛的必要證據(jù),遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)核心。腎絞痛是泌尿系結(jié)石所導(dǎo)致的并發(fā)癥,疼痛常呈陣發(fā)性或持續(xù)性加劇,多向單側(cè)腹股溝區(qū)放射,患者輾轉(zhuǎn)不安,面色蒼白。絞痛以病側(cè)腎為主,少數(shù)可見雙側(cè)(腎-腎反射),一旦病因解除,患者的疼痛可迅速緩解。輸尿管下段結(jié)石常有尿急、尿頻、尿痛及排尿困難等膀胱刺激征表現(xiàn)。有的患者還伴有肉眼或鏡下血尿,尿常規(guī)鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞是合并尿路感染的客觀證據(jù),如在泌尿系超聲檢查中能夠同時(shí)發(fā)現(xiàn)陰性、陽性結(jié)石,或者單側(cè)、雙側(cè)輸尿管、腎盂的擴(kuò)張,則基本可以確診泌尿系結(jié)石所致的腎絞痛[10]。在對血液疾病、消化系統(tǒng)疾病及泌尿系腫瘤進(jìn)行鑒別診斷時(shí),進(jìn)行尿液分析及血常規(guī)檢查是很有必要的。鑒于患者病情及診斷方面的需要,我們還可以復(fù)查立位腹平片(KUB)、逆行腎盂造影以及靜脈腎盂造影(ⅣP),當(dāng)然泌尿系CT 檢查也是不錯(cuò)的選擇,但缺點(diǎn)是檢查費(fèi)用比較高,會(huì)給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。單次檢查的輻射劑量不會(huì)對身體產(chǎn)生輻射損傷,一般的CT 檢查不會(huì)對身體造成任何影響。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生常常能很敏銳地捕捉及發(fā)現(xiàn)外在證據(jù),所以循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)或核心并不會(huì)否認(rèn)我們醫(yī)務(wù)人員個(gè)人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能、人文關(guān)懷在診療中起到的促進(jìn)作用。想要在第一時(shí)間內(nèi)正確識別診斷腎絞痛,我們必須要對它的臨床特點(diǎn)有一定的熟悉,比如部分輸尿管段出現(xiàn)結(jié)石時(shí),輸尿管平滑肌與膀胱三角區(qū)平滑肌群的影像是連續(xù)的,且患者常常會(huì)出現(xiàn)小便不暢、膀胱區(qū)脹痛及臍下腹肌緊張,叩診多出現(xiàn)濁音陽性體征。此時(shí)我們一定不可誤診患者為急性尿潴留,而盲目地給予導(dǎo)尿處置,造成其身體非必要的創(chuàng)傷。在行X 線靜脈腎盂造影(ⅣP)檢查時(shí),部分患者正處于腎絞痛的急性發(fā)作期,患側(cè)靜脈腎盂造影往往影像較淡甚至不顯影.這種情況是由于急性尿路梗阻引發(fā)尿路壓力升高,導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓大于腎小球的濾過壓所致,不能單純地判斷為腎臟功能異常或者盲目地加大造影劑的劑量,從而引發(fā)腎臟功能的損傷。在腎絞痛患者來到急診科后,多數(shù)醫(yī)務(wù)人員第一時(shí)間想到的處置方法就是立即給予患者止痛、解痙,緩解其痛苦,這是初步的治療思維,單單考慮到這一層面是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,我們還要把腎絞痛的成因以及所引發(fā)的生理病理改變、解剖變化考慮進(jìn)來,因此我們采取的治療措施應(yīng)根據(jù)病情變化而逐級升、降,形成階梯跟進(jìn)。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理論觀點(diǎn),即使是最好的治療措施、方案也不可能適應(yīng)每一個(gè)病人,個(gè)體是有差異的。我們醫(yī)務(wù)人員就需要具體情況具體分析,從病人的具體情況和臨床實(shí)踐角度出發(fā),通過客觀的判斷來確定最佳的診療方案。相關(guān)保守治療:保守治療比較符合急診科處置病人的理念,即先“開槍后瞄準(zhǔn)”。其以“緩解癥狀,減輕痛苦”為主要目的,適用于每一位腎絞痛患者。α 受體阻滯劑口服、黃體酮20 mg 肌注、氯諾昔康8 mg 肌注、靜脈補(bǔ)液、654-2 20 mg 及間苯三酚靜滴是主要的治療措施,少部分患者需要進(jìn)行抗感染及使用鹽酸哌替啶進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理[11]。據(jù)統(tǒng)計(jì),經(jīng)過第一次的保守治療,有92%患者的癥狀可以得到減輕或緩解。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念,針對于腎絞痛我們不能僅僅滿足于癥狀的緩解,除了要明確診斷以外.還要對患者全身狀況,特別是腎臟功能做出綜合評估。應(yīng)向患者講解可預(yù)見的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,并提出合理的建議、治療方案。比如泥沙狀或直徑小于6 mm 的結(jié)石通??梢宰匀慌懦觯瑧?yīng)進(jìn)行保守治療并定期復(fù)查。雙側(cè)尿路結(jié)石極易引發(fā)急性腎功能衰竭,8 mm 以上較大結(jié)石的自然排出概率較低,導(dǎo)致腎積水的可能性較大,以上兩類患者建議住院留觀,并進(jìn)一步檢查治療。相關(guān)微創(chuàng)治療:主要包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)三種。ESWL 為微創(chuàng)性治療方法,風(fēng)險(xiǎn)較低,患者的依從性較強(qiáng),可以在門診進(jìn)行治療?!兜诹鶎萌珖粌?nèi)泌尿外科及ESWL 學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要》中指出,ESWL 是治療上尿路結(jié)石的首選治療方法[12]。輸尿管鏡技術(shù)是治療膀胱結(jié)石、輸尿管中下段結(jié)石的首選方法。輸尿管硬、軟鏡技術(shù)雖然有一定的侵入性,但相比于傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),同時(shí),輸尿管硬、軟鏡技術(shù)還可以對輸尿管息肉、輸尿管狹窄、輸尿管先天性開口異常等情況進(jìn)行診斷性治療[13]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療:雖然這個(gè)治療方法存在創(chuàng)傷大、出血多、殘石率高、并發(fā)癥多及恢復(fù)慢等缺點(diǎn),應(yīng)用比例逐年下降,但其可作為ESWL、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)治療失敗后的補(bǔ)救治療措施。本研究中有4 例患者采用開放性手術(shù)進(jìn)行治療。筆者認(rèn)為,隨著相關(guān)研究的不斷深入,循證醫(yī)學(xué)理論在急診腎絞痛治療中的應(yīng)用會(huì)更加廣泛。

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