劉曉亮 北京核工業(yè)醫(yī)院

實施全面預算管理對公立醫(yī)院整體運行與發(fā)展有著極其重要的現(xiàn)實意義，能夠助力醫(yī)院進一步加大對各運行管理環(huán)節(jié)的管控力度、顯著提升整體管理水平、實現(xiàn)內部資源的優(yōu)化配置等等，因此，公立醫(yī)院需要高度重視，轉變以往被動參與理念，主動推進。目前，公立醫(yī)院雖按照上級要求推行全面預算管理，但實際工作中問題頻出，對推動醫(yī)院整體發(fā)展的作用微乎其微，甚至產生負面影響。因此，以全面預算管理為主題展開分析探索，其本身對公立醫(yī)院發(fā)展而言就極具價值。本文將從以下三部分內容展開論述。

一、公立醫(yī)院全面預算管理概述

以醫(yī)院既定戰(zhàn)略為依據(jù)，通過預算調整內部資源配置，加強資源整合，為醫(yī)院實現(xiàn)既定經營目標所開展的一系列的內部管理活動，就是公立醫(yī)院全面預算管理，從本質上來講，其屬于醫(yī)院加強內部控制的一種有效手段和方式。主要有公益性、全面性、復雜性、適應性和權威性等特點，是公立醫(yī)院在深化改革背景下實現(xiàn)轉型發(fā)展的必然要求[1]。

二、公立醫(yī)院實施全面預算管理的難點

(一)意識淡薄，人才儲備不足，內部組織機構有待優(yōu)化

第一，意識淡薄。大部分公立醫(yī)院都是被動實行全面預算管理，管理層多以專業(yè)醫(yī)療人才為主，其本身的管理能力有待進一步提升，由于對全面預算管理的認識相對片面，更多是將預算當作醫(yī)院申請財政資金的一種手段，或者上級主管部門布置亟需完成的任務，對其不夠重視，重醫(yī)療業(yè)務輕預算管理現(xiàn)象凸顯。部分管理層和職工認為預算的推行會對自身工作產生束縛，認為相關工作僅需由財務部門獨自承擔即可，并未將其上升至醫(yī)院戰(zhàn)略層面，被動參與甚至是完全不參與預算編制工作，全權交由財務部門，并由其負責組織實施，預算執(zhí)行時也不能堅持無預算不支出原則，極易滋生抵觸不滿情緒。

第二，人才儲備不足。當前，公立醫(yī)院普遍缺少高素質的預算管理人員，一般是由財會人員擔任，但財會人員其本身的工作量隨著醫(yī)院的不斷運行與發(fā)展而持續(xù)加大，缺少充足的時間和精力進行以預算管理為主題的學習與提升，自身知識理論結構不合理，預算手段相對落后，這是影響醫(yī)院全面預算管理工作質量的主要因素之一。

第三，內部組織結構有待優(yōu)化。在全面預算管理推行過程中，缺少完善的組織結構，是現(xiàn)階段公立醫(yī)院普遍存在的問題之一，也是制約醫(yī)院充分發(fā)揮預算職能的重要因素。大部分公立醫(yī)院并未在內部設立專門負責預算管理有關工作的預算管理委員會(辦公室)，也并未明確劃分職責范圍，在此情況下，雖然能夠助力醫(yī)院強化預算支出管控，但在新醫(yī)改背景下，隨著人們對醫(yī)療需求的不斷攀升，現(xiàn)有的組織結構，已經無法滿足醫(yī)院推行精細化管理的需求，因此，如何優(yōu)化和完善組織結構是當前環(huán)境下醫(yī)院提高內部資源使用效益實現(xiàn)健康發(fā)展亟需解決的重難點問題[2]。

(二)預算編制內容不完善，編制方法過于單一，業(yè)財協(xié)同性過低

第一，預算編制內容不完善。以A 公立醫(yī)院為例，A醫(yī)院的預算編制為一個年度，并未將其細化分解到季度，甚至是月度，粗放式特點顯著，導致醫(yī)院難以實現(xiàn)對預算執(zhí)行環(huán)節(jié)的動態(tài)化追蹤與監(jiān)管。同時，在內容層面，過于關注業(yè)務預算，對結余預算、資產負債表、現(xiàn)金流量表預算等的關注度過少，甚至是完全不涉及。

第二，編制方法過于單一。在預算編制環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院需要以實際情況為依據(jù)，選擇恰當?shù)念A算編制方法，以增強預算編制的科學性。當前，預算編制方法越發(fā)多元，常見的有增量預算、零基預算、固定預算、彈性預算等。但實際上，大部分公立醫(yī)院在預算編制方法的選擇和使用上都過于單一，主要以增量預算為主，對預算編制質量產生消極影響。

第三，業(yè)財協(xié)同性過低。造成該問題產生的原因不外乎以下四點：其一，業(yè)務部門負責預算編制工作的人員其本身的財務知識儲備不足，無法詳細統(tǒng)籌規(guī)劃資金用途，難以通過財務數(shù)據(jù)真實呈現(xiàn)資金使用情況，從而影響編制的科學性。其二，財務科負責預算工作的人員，并不會直接參與各業(yè)務活動，對一線業(yè)務的了解主要是通過各業(yè)務部門所提交的數(shù)據(jù)，其本身的醫(yī)療知識儲備不足。其三，內部溝通滯后，且效率低下，業(yè)財交流過少，加劇信息不對稱現(xiàn)象，業(yè)務部門為了完成預算，會出現(xiàn)少報、多報、瞞報等現(xiàn)象，從而影響編制工作。其四，受思維理念的制約，業(yè)務部門普遍存在輕視預算問題，再加上部分醫(yī)院缺少必要的培訓活動，致使人員在意識層面產生懈怠心理。

(三)制度建設不到位，預算執(zhí)行控制力度過低，預算分析流于表面

第一，制度建設不到位。隨著公立醫(yī)院對全面預算管理的不斷研究與應用，相關的規(guī)章制度也愈發(fā)完善，但仍舊有部分醫(yī)院所制定的規(guī)定相對基礎，且落實不到位，導致有關工作落實的規(guī)范性不足，實際執(zhí)行成效與預期之間的差距不斷拉大[3]。

第二，預算執(zhí)行控制力度過低。在具體實行過程中，醫(yī)院不可避免會落實一系列的控制活動以增強預算執(zhí)行剛性約束，有效減少超支現(xiàn)象。但從當前公立醫(yī)院實際發(fā)展來看，在預算執(zhí)行控制層面仍舊存在較多問題，主要體現(xiàn)在以下兩點：一是部分醫(yī)院并未嚴格執(zhí)行已經通過審批的預算方案，隨意調整，導致預算超支問題頻出。二是缺少完善的監(jiān)管機制，過于注重事后管控，忽視了事前與事中控制，再加上預警機制缺位，反饋滯后，導致醫(yī)院難以及時發(fā)現(xiàn)問題并予以糾改，從而影響整體實行質量。

第三，預算分析流于表面。造成預算分析形式化的原因主要有以下兩點：第一點，負責全面預算管理的人員，其本身的專業(yè)素養(yǎng)亟需提升，工作能力并不能夠滿足分析需求。第二點，一般情況下，財務科負責預算分析工作，但由于財務人員其并未形成體系化的全面預算管理理論體系，再加上培訓活動缺失，導致分析工作成效低下，難以對預算數(shù)據(jù)差異進行精準分析，更無法深究造成差異產生的根本原因，無法為管理層管理決策提供應有的支持。

(四)績效考評機制缺位，信息化建設水平亟需提升

第一，績效考評機制缺位。大部分醫(yī)院在制定績效考評指標時過于注重財務指標，而輕視非財務指標，但對醫(yī)療衛(wèi)生機構而言，非財務指標往往比財務指標更加重要。再加上部分醫(yī)院忽視了預算績效考核體系的構建與優(yōu)化，并未充分發(fā)揮績效考評的激勵與約束作用，導致職工參與熱情低下，阻礙既定預算目標的完成。

第二，信息化建設水平亟需提升。一方面，信息化管理水平低下。在大數(shù)據(jù)背景下，公立醫(yī)院在開展全面預算管理工作時，比如積極使用各種信息化管理平臺，以實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的有效監(jiān)控，加強資源整合，不斷提升整體管理能力。但實際上，仍舊有部分公立醫(yī)院并未構建獨立的全面預算管理系統(tǒng)，過于依賴手工工作方式，整體工作繁瑣且無法確保工作質量，嚴重阻礙提升整體工作成效。另一方面，協(xié)調溝通效率有待提升。在長期的發(fā)展中，公立醫(yī)院的業(yè)、財部門相互獨立，在新醫(yī)改背景下，這一問題雖有所改善，但仍存在較大進步空間。業(yè)財人員溝通過少，導致作為預算執(zhí)行者的各業(yè)務科室人員對預算的本質了解過少，不利于醫(yī)院強化支出管控。

三、公立醫(yī)院實施全面預算管理的優(yōu)化對策

(一)提高重視程度，加強人才培養(yǎng)，優(yōu)化內部組織結構

第一，提高重視程度。管理層應加強對國家相關政策規(guī)定的學習，明確全面預算管理實施要求，充分認識全面預算管理的落實對醫(yī)院運行發(fā)展的現(xiàn)實意義，發(fā)揮帶頭引領作用，自覺遵循國家政策規(guī)定和醫(yī)院既定的規(guī)章條例。同時，加大內部宣講，分批次地展開宣貫工作，增強各層級人員的預算管理知識儲備，提高重視程度，明確自身在實際實行中應承擔的責任和所發(fā)揮的作用，保證無預算不支出理念貫徹人心，自上而下地在醫(yī)院內部營造良好工作環(huán)境，為醫(yī)院提高整體實施成效夯實基礎。

第二，加強人才培養(yǎng)。公立醫(yī)院應加強內部培訓體系建設，高度重視人才培養(yǎng)與提升，打造一支高素養(yǎng)的人才隊伍。一方面，加強外部人才引進。明確自身對人才的需求，提高準入門檻，在人才選拔時不僅需要考核其全面預算管理能力，還需要檢查其自我提升能力、信息化操作水平等，擇優(yōu)選聘，通過引入復合型人才優(yōu)化內部人才結構。另一方面，做好內部人才培訓。完善培訓內容，確定培訓方式，定期組織開展以全面預算管理、信息化操作等為主題的專項活動，全面提升預算管理人員工作能力。

第三，優(yōu)化內部組織結構。公立醫(yī)院應根據(jù)實際情況，在內部設立獨立的預算管理委員會，或者是預算管理辦公室，并委派專業(yè)化人員擔任。在此基礎上，建立完善的三級組織結構，即決策層、管理層和執(zhí)行層，細化各層級管理職能與權限，確保相關工作順利落實的同時，為后續(xù)問題糾改和責任追究工作落實提供支持。

(二)合理制定預算目標，完善編制內容，增強編制方法選用的科學性

第一，合理制定預算目標。公立醫(yī)院應充分發(fā)揮既定戰(zhàn)略的導向性作用，結合自身實際發(fā)展，制定科學的預算目標。預算目標既不能過高，也不能過低，過高會挫傷職工工作積極性，滋生瞞報問題，而預算目標過低，各業(yè)務部門極易為了獲取更多利益而出現(xiàn)多報問題。

第二，完善編制內容。不斷完善預算編制內容，為實現(xiàn)預算管理在公立醫(yī)院內部的全面落實提供助力。在實際工作中，公立醫(yī)院需要在以往的收支預算的基礎上，積極拓寬預算編制范圍，增設資本預算編制、財務預算編制、公益行駛支出預算編制等內容。

第三，科學選用預算編制方法。可供公立醫(yī)院選擇和使用的預算編制方法有很多，比如零基預算、彈性預算、增量預算、固定預算等，醫(yī)院應根據(jù)實際情況，選擇恰當?shù)木幹品椒?，而不是一味地沿用單一化的增量預算，顯著提高預算編制的科學性。比如在進行醫(yī)療業(yè)務工作量預算時，醫(yī)院可以選擇增量預算法；而在進行醫(yī)療費用預算時，就應該使用零基預算法等。

(三)加強制度建設，強化預算執(zhí)行控制

第一，加強制度建設。在實際發(fā)展中，公立醫(yī)院應在國家法規(guī)政策允許的范圍內，結合自身實際情況，加強全面預算管理制度體系建設，并嚴格執(zhí)行。應當注意的是，為了確保制度內容的先進性與可行性，醫(yī)院應當隨著內外部發(fā)展環(huán)境的不斷變化而持續(xù)進行修訂與完善，以便于更好地規(guī)范和約束有關工作開展。

第二，強化預算執(zhí)行控制。首先，加強事前監(jiān)管。主要針對醫(yī)院的支出簽字審批環(huán)節(jié)，醫(yī)院必須嚴格審批，不僅需要審核經濟活動的合法合規(guī)性，還要加大對支出金額的審核力度，堅持“無預算不支出、有預算不超支”原則，從源頭上降低超支現(xiàn)象發(fā)生的概率，為完成預算目標奠定基礎。其次，加強事中監(jiān)管。即依托先進技術和手段，實現(xiàn)對預算執(zhí)行全過程的動態(tài)化追蹤與監(jiān)管，并加強與各預算執(zhí)行單位的聯(lián)系與交流，及時發(fā)現(xiàn)預算執(zhí)行偏差，深究原因，并予以調整和修正。最后，加強事后監(jiān)管。全面分析預算執(zhí)行結果，做好經驗總結與問題歸納工作，為下一年度預算工作開展提供參考。

(四)建立健全績效考核體系，積極推進信息化建設，完善信息化管理系統(tǒng)

一方面，健全績效考核體系。第一，建立健全績效考評指標體系。公立醫(yī)院應通過平衡計分卡科學設置和完善考評指標體系，在遵循“SMART”原則的基礎上，根據(jù)KPI 關鍵指標法確定關鍵指標，以滿足實際工作需要。即設置能夠體現(xiàn)醫(yī)院盈利能力和資金現(xiàn)狀的財務指標、設置能夠體現(xiàn)患者體驗感的病患指標、設置能夠體現(xiàn)醫(yī)療質量的內部業(yè)務流程指標、設置既能夠體現(xiàn)內部人員學習能力與水平又能夠體現(xiàn)義務工作者能力的學習與成長指標。第二，制定完善的績效考核制度，設立專門的工作小組，并賦予其相應的職能權力，定期組織開展績效考核工作，保證考核結果的真實性與客觀性。第三，提高考核結果利用率。以績效考核結果為依據(jù)，加強獎懲機制建設，對表現(xiàn)優(yōu)異的部門或人員予以物質和精神層面的獎勵，反之，則根據(jù)實際情況予以相應程度的懲罰，以便于更好地調動職工參與熱情，為推動后續(xù)預算工作高效開展提供保障。

另一方面，加強信息化建設。公立醫(yī)院應加強全面預算管理信息化系統(tǒng)的建設，在確保系統(tǒng)獨立運行的基礎上，持續(xù)優(yōu)化和完善系統(tǒng)的各功能模塊，基于信息化系統(tǒng)全面提升工作質量，為醫(yī)院進一步發(fā)揮全面預算管理價值提供支持。某公立醫(yī)院在信息化建設過程中，在OA 報銷系統(tǒng)中嵌入預算管理模塊體系，使預算管理從預算的編制、審核、執(zhí)行、變更與追加等多個方面，實現(xiàn)閉環(huán)式管理。同時將預算管理與費用管理兩方面進行有效結合，在預算的范圍內實現(xiàn)費用的控制，使得費用全部在預算的范圍內發(fā)生，對于預算的超支有著良好的預警效果。

四、結語

綜上所述，全面預算管理是公立醫(yī)院加強內部管控實現(xiàn)現(xiàn)代化長效發(fā)展目標的有效手段之一。由于實行時間較短，在日常工作中不可避免地會出現(xiàn)各類問題，醫(yī)院在堅持具體問題具體分析原則的基礎上深究造成問題產生的根本原因，從源頭上予以改正，以不斷提升內部管理水平，提高醫(yī)療服務質量，為社會公眾提供更優(yōu)質的服務?！?/p>