孫佐梅，王 敏，陸廷飛，潘 洋，鄭曉丹

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550001 ；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

消化性潰瘍(peptic ulcer,PU) 主要指胃腸黏膜發(fā)生炎性缺損，通常與胃液中的胃酸和消化作用有關(guān)，病變可穿透黏膜肌層或抵達(dá)更深層次[1]。據(jù)報(bào)道，消化性潰瘍的治愈率為95%，但其1 年復(fù)發(fā)率高達(dá)60% ～80%[2]。其臨床典型表現(xiàn)為上腹部疼痛, 根據(jù)其特點(diǎn)可將其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”“心胃氣痛”“肝胃氣痛”“嘔吐”“反胃”“嘈雜”“嘔血”“便血”等范疇[3]。其病因主要為外邪侵襲、飲食失調(diào)、勞欲失常、情志失調(diào)、先天稟賦不足等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”“寒溫不適飲食不節(jié)，而病生于腸胃”“飲食勞倦傷脾”[4]。其病機(jī)主要為經(jīng)脈痹阻，胃失通降，不通則痛；脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。古人認(rèn)為, 胃為水谷之腑, 以通為用, 以降為順, 降則和, 不降則滯, 反升則逆，通降是胃生理特點(diǎn)的集中體現(xiàn)[5]。如周之干指出:“蓋胃氣為中土之陽(yáng)，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽(yáng)，則多下陷，胃不得脾氣之陰，則無(wú)以轉(zhuǎn)運(yùn)，而不能輸于五臟”[6]。周之干提出了“諸病不愈必尋到脾胃之中”“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”等觀點(diǎn)，其在補(bǔ)脾陰之法方面有頗多建樹(shù)[6]?？娤Ｓ赫J(rèn)為，李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)存在不足之處。他指出:“世人徒知香燥溫補(bǔ)為脾虛之法,不知甘寒滋潤(rùn)益陰有益于脾也”[7]。氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，血脈不通, 積而化熱化火, 內(nèi)蘊(yùn)不散, 阻滯胃絡(luò), 血敗肉腐而成潰瘍。可見(jiàn)，消化性潰瘍的病機(jī)主要為脾虛。如《脾胃勝衰論》曰:“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生”。《脾胃論》曰：“夫飲食不節(jié)則胃病，脾無(wú)所稟則后?。粍诰雱t脾先病，不能為胃行其氣則后病”。如章虛谷所言:“濕土之氣, 同氣相求, 故濕熱之邪, 如雖外受, 終歸脾胃”。多種因素可導(dǎo)致脾病日久, 失于運(yùn)化, 升降相逆, 濕從中生, 蘊(yùn)久成熱, 或肝郁氣滯，郁久化熱, 同濕相困，最終濕熱之邪停滯于中焦，寒熱錯(cuò)雜, 久而生瘡瘍。故治療該病時(shí)應(yīng)重視調(diào)節(jié)飲食，調(diào)理情志，保護(hù)胃黏膜[8]。近年來(lái)，消化性潰瘍的發(fā)病率逐年升高。現(xiàn)如今，有很多患者都遭受著消化性潰瘍所致慢性疼痛的困擾，這極大地影響了患者的生活質(zhì)量。王敏教授是貴州省第二批名老中醫(yī)，從事臨床工作40 余載。她通過(guò)研究董建華院士的“通降論”、東漢李東垣的“脾胃論”、張仲景的“傷寒論”“金匱要略”等學(xué)術(shù)思想，結(jié)合大量的臨床實(shí)踐，總結(jié)出了消化性潰瘍以寒熱錯(cuò)雜證居多的觀點(diǎn)，并形成了一套自己的臨床思路。本文對(duì)王敏教授治療消化性潰瘍的遣方用藥思路進(jìn)行總結(jié)。

1 臨證用藥的配伍法則

1.1 辛甘通陽(yáng)，健脾理氣

消化性潰瘍以十二指腸潰瘍居多，其病程纏綿,易于復(fù)發(fā), 臨床常表現(xiàn)為慢性周期性節(jié)律性空腹痛，疼痛具有喜溫喜按, 饑時(shí)疼痛，得食痛緩, 納差神疲的特點(diǎn),故病機(jī)多屬脾胃陽(yáng)虛,失于溫煦,寒凝而不通，不通則痛。王敏教授臨證時(shí)多采用辛甘建中通陽(yáng)的治療方法, 常選用參苓白術(shù)散、理中湯、六君子湯、黃芪建中湯、香蘇散之類(lèi)的基本方加減化裁。其中，王敏教授尤喜使用香蘇散合黃芪建中湯?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云:“虛勞里急, 諸不足, 黃芪建中湯主之”。黃芪建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖、黃芪組成, 能益氣溫養(yǎng)中焦, 溫中而不傷陰，平調(diào)脾胃陰陽(yáng)，使?fàn)I衛(wèi)協(xié)和，氣血通暢，脾運(yùn)胃健。香蘇散出自宋代《太平惠民和劑局方》，方中紫蘇葉解表散寒，行氣和胃，切中病機(jī)，為君藥；香附行氣解郁，為臣藥[9]。香蘇散止痛作用相對(duì)較弱, 多用于中焦脾胃虛寒, 兼夾濕濁, 腹瀉便溏者, 但人參價(jià)格昂貴, 故常用黨參、太子參替代, 氣虛偏陽(yáng)不足者用黨參, 氣虛偏陰不足者用太子參。胃痛歸根于“不通則痛”“不榮則痛”, 多與郁滯并存, 臨床多表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性疼痛, 治療上宜多用柔和平緩之藥，勿用剛烈之品, 同時(shí)應(yīng)兼顧理氣，但須防止傷陰。故運(yùn)用理氣藥治療此病時(shí)要遵循葉天士的遣方用藥原則，王敏教授將其歸納為三大原則,一是選用理氣不傷陰的藥物,如佛手、陳皮、青皮、大腹皮、玫瑰花；二是通過(guò)傳統(tǒng)方法炮制藥物，如柴胡用麩炒；三是在使用理氣藥時(shí)配伍養(yǎng)陰藥, 如南北沙參、麥冬、石斛、百合、玉竹、枸杞子等。

1.2 疏調(diào)肝木，隨證活血清化

情志不遂是消化性潰瘍的重要發(fā)病原因。肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)。肝主疏泄，調(diào)暢情志。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)。對(duì)于肝郁氣滯、木郁土壅, 宜采用疏肝解郁、理氣和胃法治之,如采用柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散、一貫煎、痛瀉要方等。肝以血為體，肝陰不足，肝失所養(yǎng)，變?nèi)釣閯偅瑲鈾M逆犯胃，故治療上應(yīng)同時(shí)注重養(yǎng)血柔肝，滋養(yǎng)肝血, 恢復(fù)肝條達(dá)暢通之性，脾胃可隨之而復(fù)升降之機(jī)。王敏教授在臨床上常使用柴胡疏肝散加減治療肝木犯土，如使用陳皮、當(dāng)歸、川芎、白芍等藥物, 配合柴胡、青皮、香附、郁金、合歡皮等疏肝解郁。消化性潰瘍常兼夾食、夾痰、夾濕、夾瘀、夾熱的病理因素。A1、A2 期潰瘍, 病機(jī)以痰濕化熱居多；久病體虛的患者，氣虛血瘀證較多。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)；經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實(shí)為對(duì)待必然之理”。故兼痰熱則用清熱化濕之法，如二陳平胃散等,藥物有半夏、黃柏、黃連、黃芩、蒲公英、蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓等，但需注意藥物不可過(guò)于苦寒（避免傷陰敗胃）；化濕不可過(guò)于溫燥；有瘀熱的患者可用丹參飲、失笑散等方劑扶正化瘀，清熱斂肌，但須防止傷胃之陽(yáng)氣，使得大氣轉(zhuǎn)散。

1.3 辨證與辨病結(jié)合,兼用護(hù)膜制酸、生肌愈潰瘍

對(duì)于消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制，臨床上有“無(wú)Hp無(wú)潰瘍”“無(wú)胃酸無(wú)潰瘍”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為導(dǎo)致消化性潰瘍形成的重要因素有Hp 感染、胃酸、胃蛋白酶過(guò)多?！拔萋睂W(xué)說(shuō)則認(rèn)為消化性潰瘍的形成是由前列腺素E 等保護(hù)因子與胃酸、胃蛋白酶等攻擊因子的侵蝕使胃黏膜屏障、黏液屏障、碳酸氫鹽屏障失衡所致。使用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑等進(jìn)行治療是臨床上治療消化性潰瘍的常用方式[10]。通過(guò)抑制病菌可達(dá)到保護(hù)胃黏膜的目的，但臨床實(shí)踐表明伴隨Hp 耐藥菌株的出現(xiàn)，西醫(yī)治療療效常不夠理想，治療后病情易反復(fù)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)常將消化性潰瘍歸于“胃脘痛”范疇，進(jìn)行傳統(tǒng)中醫(yī)治療可有效降低此病的復(fù)發(fā)率。王敏教授在治療上主張辨證和辨病相統(tǒng)一, 在辨證的基礎(chǔ)上, 根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)潰瘍病的認(rèn)識(shí)，加用具有抑酸護(hù)膜、生肌斂瘡作用的藥物。常用的烏貝散合方加減中包括仙鶴草、荷葉、浙貝母、煅烏賊骨、煅瓦楞子等藥物，聯(lián)合護(hù)膜的藥物有鳳凰衣、木蝴蝶、白及、浙貝等，并以牛膝、荷葉、生蒲黃等止血化瘀、生機(jī)斂瘡，以促進(jìn)潰瘍愈合。

2 消化性潰瘍常見(jiàn)并發(fā)癥的辨證論治

消化性潰瘍每因飲食、情志或過(guò)勞等誘發(fā)，常見(jiàn)出血、穿孔、梗阻、癌變等變癥；或因手術(shù)治療而引起的并發(fā)癥如腸梗阻、腸粘連、殘胃炎、盆腔膿腫、傾倒綜合征等。病情復(fù)雜，證型多變，當(dāng)明辨虛實(shí)寒熱以治之。

2.1 出血論治

有消化性潰瘍患者王某, 女性,32 歲, 職員。平素飲食不規(guī)律，不吃早餐，饑飽失常, 多次于進(jìn)食寒冷生硬食物后出現(xiàn)消化道潰瘍出血。2022 年4 月第2次潰瘍出血, 經(jīng)禁食、西藥止血、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液及輸全血后，仍時(shí)有少量黑便，前來(lái)求診。王敏教授認(rèn)為，此患者出血多，氣隨血脫，陽(yáng)氣衰微，不能統(tǒng)攝血液。當(dāng)治以理氣溫中攝血。予黃土湯合黃芪建中湯加浙貝30 g、炮姜炭10 g、制軍炭10 g、地榆炭10 g、煅烏賊骨12 g、白及10 g。7 劑，分三次頓服。黃土湯具有溫陽(yáng)健脾、固攝血液的作用，正所謂“有形之血須無(wú)形之氣的推動(dòng)”。加之炮姜炭、制軍炭、地榆炭溫中、涼血止血；白及、煅烏賊骨抑酸祛腐、逐瘀生新。

2.2 穿孔論治

突發(fā)性腹痛是胃腸道穿孔的典型癥狀，DR 提示膈下存在游離氣液平面乃為確診胃腸道穿孔之核心。但膈下無(wú)游離氣體時(shí)，病史、病因及臨床表現(xiàn)為重要確診依據(jù), 且能為治療選擇提供重要參考。凡急癥,如出血、飽餐后穿孔, 需立刻進(jìn)行緊急手術(shù)，勿貽誤時(shí)機(jī)，避免危及生命?？崭瓜麓┛?若患者身體素質(zhì)好,發(fā)病病程短, 癥狀輕，如為單純性小穿孔，可通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合保守治療治愈。其治法除以胃腸減壓、抗生素及支持療法為主外，早期灌腸及穿孔閉合后胃管注入法的療效也較好, 如使用大柴胡湯保留灌腸，以理氣通腑，降低胃腸道壓力, 恢復(fù)胃腸功能, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 手術(shù)后遺癥的論治

術(shù)后患者，血去氣耗, 故氣虛血瘀為主要病機(jī),治法以補(bǔ)氣健脾活血為主，應(yīng)辨明病機(jī)在氣在血，隨證施治，虛者補(bǔ)，瘀者通。如腸粘連者, 病機(jī)以氣虛血瘀多見(jiàn), 應(yīng)治以益氣活血祛瘀, 使用桃紅四物湯最佳；殘胃炎者, 多為中焦虛兼夾濕熱, 當(dāng)補(bǔ)虛清化, 且需預(yù)防出血、惡變。白花蛇舌草、冬凌草、貓爪草清濕熱、解毒，為防消化性潰瘍惡變的常用藥。2022 年夏,李某來(lái)診, 患者2 月前因消化性潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù), 術(shù)后半月, 餐后易惡心嘔吐、心慌、汗出，每于數(shù)分鐘后自行緩解。王敏教授認(rèn)為，此乃術(shù)后脾胃陽(yáng)虛，不能受納腐熟食物, 脾陽(yáng)虛無(wú)力運(yùn)化升清, 胃氣虛通降失常，濁氣上逆, 是作嘔惡肢冷。治當(dāng)健脾升清、益氣和胃，擬香蘇散加黃芪30 g、升麻15 g、柴胡10 g 治之。服14 劑后，諸癥好轉(zhuǎn)，繼以原方加減調(diào)理月余,病愈未發(fā)作。

3 預(yù)后調(diào)護(hù)

法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)講的是“陰陽(yáng)相得，乃克其形”，消化性潰瘍與陰陽(yáng)的失調(diào)有極大的關(guān)聯(lián)，各種因素如飲食、勞倦、情志等相互作用，最終導(dǎo)致土木相仇，疾病逐漸形成。故治療時(shí)應(yīng)重視生活調(diào)攝, 祛除誘發(fā)因素，以此預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.1 注意飲食有節(jié)

消化性潰瘍的發(fā)生與飲食的關(guān)系極為密切，故飲食調(diào)養(yǎng)至關(guān)重要，經(jīng)曰“味過(guò)于酸,氣以津,脾氣乃絕。”酸性食物易耗傷脾氣，影響脾胃運(yùn)化，生冷寒涼之品易損傷脾胃陽(yáng)氣, 油膩煎炸之品易于呆胃滯脾，耗傷脾胃陰津, 煙、酒、茶、咖啡等可增加胃酸分泌, 加重潰瘍, 故當(dāng)慎之。平素飲食應(yīng)規(guī)律，進(jìn)食時(shí)需細(xì)嚼慢咽，避免五味偏嗜，多食魚(yú)、蛋、瘦肉、新鮮蔬菜等營(yíng)養(yǎng)豐富之品, 避免食用辛辣、刺激性大、堅(jiān)硬難消化之品。

3.2 起居有常、情志有調(diào)

消化性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展、加重與情志因素明顯相關(guān)。肝主疏泄，為協(xié)調(diào)脾胃升降平衡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。憂思憤怒，肝氣失疏，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，橫犯脾胃，脾胃氣機(jī)升降失常，故致胃痛。因此樂(lè)觀開(kāi)朗, 心曠神怡，避免精神過(guò)度緊張,有助于減少本病發(fā)作。

3.3 不妄作勞

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云:“瘡口不斂, 由于肌肉不生”。脾主肌肉, 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于氣血流通，恢復(fù)脾升胃降?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi), 邪不可干”。故應(yīng)根據(jù)自身身體狀況, 適量進(jìn)行體育鍛煉, 如跑步、游泳、做操、打太極、五禽戲、八段錦等。勞則氣耗，過(guò)勞易傷脾氣，所以要注意勞逸結(jié)合, 避免過(guò)度勞累。

3.4 未病先防、既病防變

《景岳全書(shū)·心腹痛》云：“胃脘痛證，多因食，因寒”。外感六淫，寒邪為多，因此慎起居、注意保暖、預(yù)防外邪也是預(yù)防本病復(fù)發(fā)的重要措施。

4 病案舉例

范某, 女,28 歲, 貴陽(yáng)人, 職員。初診(2021 年10 月2 日): 反復(fù)胃脘部疼痛2+月，持續(xù)性發(fā)作，夜間、空腹明顯,食后痛減，噯氣時(shí)反酸,納寐可,大便正常,舌薄紅,苔黃膩,脈弦細(xì)。胃鏡示:消化性潰瘍(A2 期)。王敏教授認(rèn)為，患者先天稟賦虛弱, 中陽(yáng)不振，水谷腐熟不及，失于運(yùn)化, 水反為濕、谷反為滯，氣機(jī)升降失調(diào)；同時(shí)長(zhǎng)期工作壓力大, 精神緊張, 肝失疏泄,肝氣郁結(jié)，郁久化熱, 熱濕蘊(yùn)結(jié), 而濕熱內(nèi)阻, 寒熱錯(cuò)雜, 故擬方益氣溫中健脾, 平調(diào)寒熱。方選黃芪建中湯合香蘇散加減。處方: 黃芪30 g, 太子參15 g，炒白術(shù)15 g，麩炒柴胡12 g，升麻12 g，桂枝12 g，白芍20 g，陳皮10 g，木香15 g，山藥20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，百合30 g，烏藥10 g，延胡索12 g，黃連9 g，吳茱萸3 g，鳳凰衣3 g，木蝴蝶6 g，白及10 g，浙貝母30 g，海螵蛸12 g，瓦楞子12 g，甘草6 g。7 劑，自煎，每日一劑，分三次溫服。二診(2021 年10 月15 日):胃痛較前緩解,時(shí)反酸、打嗝,納眠尚可,舌紅,苔薄少，脈細(xì)數(shù)。治以益氣和胃。原方加南沙參15 g、麥冬10 g、竹茹10 g,14 劑。煎服法同前。三診(2021年11 月5 日): 胃脘部疼痛顯著好轉(zhuǎn), 反酸較前明顯緩解,偶有大便不成形,舌紅,苔薄少,脈細(xì)。復(fù)查胃鏡:消化性潰瘍(S2 期)。原方加葛根10 g、馬齒莧15 g、補(bǔ)骨脂10 g，14 劑。煎服法同前。

5 按語(yǔ)

本病例是一名職員，長(zhǎng)期伏案工作，缺乏運(yùn)動(dòng),正氣不足，身體素質(zhì)差, 脾胃陽(yáng)虛, 陽(yáng)虛寒凝, 寒性凝滯, 不通則痛, 導(dǎo)致胃脘疼痛。脾主運(yùn)化, 脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生, 且長(zhǎng)期工作壓力大, 情志抑郁，肝失疏泄,氣郁化火, 肝火橫逆犯胃, 胃氣上逆，故見(jiàn)反酸、噯氣,正如《素問(wèn)·至真要大論》所云:“諸逆沖上, 皆屬于火,諸嘔吐酸, 皆屬于熱”?；饾駜?nèi)蘊(yùn), 故舌紅苔黃膩, 證屬寒熱虛實(shí)夾雜, 王敏教授采用益氣健脾、平調(diào)寒熱的方法,標(biāo)本同治,用黃芪建中湯溫中益氣,用香蘇散調(diào)理脾胃氣機(jī), 加用浙貝母、海螵蛸、瓦楞子增強(qiáng)抑酸作用, 用百合益氣養(yǎng)陰、防止傷陰，用薏苡仁健脾滲濕,配伍延胡索止痛治標(biāo),藥后胃痛明顯緩解,但仍時(shí)有反酸, 胃氣失于通降, 原方加南沙參、麥冬養(yǎng)陰益胃，竹茹清熱和胃。三診時(shí)胃痛顯著好轉(zhuǎn)，反酸較前緩解, 但大便偶有不成形, 加用葛根、補(bǔ)骨脂溫脾止瀉。復(fù)查胃鏡示:潰瘍已進(jìn)入瘢痕期，繼服中藥3 月，諸證痊愈。綜上所述，用黃芪建中湯合香蘇散加減治療消化性潰瘍的療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。