張克洋，顏 勤

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

輪狀病毒為雙股RNA 病毒，屬于呼腸病毒科，它是在20 世紀(jì)由澳大利亞學(xué)者發(fā)現(xiàn)的，因在電鏡下病毒顆粒形似車輪狀，故稱為輪狀病毒。輪狀病毒因本身具有很強(qiáng)的耐熱性和抗酸性，因此在外界環(huán)境下有著一定的抵抗力和適應(yīng)力；據(jù)研究證實(shí)，這種病毒在恒溫下可生存長達(dá)7 個(gè)月，而在50 ℃的環(huán)境下可存活約1 h，即使在-20 ℃的環(huán)境中仍然還有活性，可見其生命力頑強(qiáng)，傳播性強(qiáng)大[1]。輪狀病毒感染常表現(xiàn)為腹瀉、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，其發(fā)病機(jī)制如下：（1）輪狀病毒首先會(huì)侵襲小腸黏膜的上皮細(xì)胞，并在上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制增殖毒素，如NSP1、NSP2、NSP4 等腸毒素，使腸絨毛上皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致腸道中乳糖酶等雙糖酶減少，最后引起滲透性腹瀉；并且腸毒素NSP4 還能造成體內(nèi)血離子紊亂，引起電解質(zhì)紊亂性腹瀉；當(dāng)腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞受損脫落后，以杯狀細(xì)胞和肥大細(xì)胞為主的替代細(xì)胞大量分泌會(huì)造成腸腔液體大量分泌與潴留，也會(huì)導(dǎo)致腹瀉；（2）當(dāng)感染輪狀病毒后，體內(nèi)的胃腸道運(yùn)動(dòng)和腸道蠕動(dòng)頻率會(huì)加快，這樣不僅讓許多益生菌被排出腸道，還會(huì)促進(jìn)腸腔內(nèi)氣體的增加，從而使腸道內(nèi)菌群失調(diào)，腸腔內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變[2-4]。此外，輪狀病毒也會(huì)通過血液、淋巴循環(huán)等侵犯我們?nèi)梭w的臟腑器官，造成人體相關(guān)系統(tǒng)損傷[2]。本文現(xiàn)報(bào)道1 例以咳嗽、痰血伴氣促為主癥的輪狀病毒感染性腸炎患者的臨床診治經(jīng)過，探討輪狀病毒感染性腸炎的少見臨床表現(xiàn)，加深對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，以便做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，為今后臨床類似情況提供一定的參考和借鑒。

1 病例資料

1.1 病史概括

患者張某，女，67 歲，主因“咳嗽、痰血伴氣促2 天”于我院肺病科就診。入院證見：咳嗽，咳痰，痰中帶血，痰血各半，色暗紅，每日量約5 ～6 mL，伴活動(dòng)后氣促，口唇輕度發(fā)紺，精神、納眠尚可，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈滑。入院查體：T ：36.4 ℃，P ：100 次/ 分，R ：16 次/ 分，BP：123/75 mmHg，口唇輕度發(fā)紺，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕性啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音約4 次/ 分，肝區(qū)、雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，腹部及雙腎區(qū)未聞及血管雜音，雙下肢肌力5 級(jí)，肌張力正常，雙下肢無水腫。入院第二天患者無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，瀉下物為黃色稀水樣便，頻次為5 ～6 次，量約50 mL 左右，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，并伴有惡心嘔吐、腹脹等不適。遂請(qǐng)肝病脾胃病科（我科）會(huì)診，完善胃腸鏡等檢查，對(duì)癥處理后仍有腹瀉、惡心嘔吐，故轉(zhuǎn)我科治療。入科后情況：腹瀉，頻次約5 ～6 次/ 日，呈黃色稀水樣便，平均量約200 mL，伴惡心嘔吐，頻次約4 次/ 日，食后即吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，總量約600 mL，伴發(fā)熱、口干口苦、腹脹，咳吐黃膿痰，精神萎靡，納眠差，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈滑。既往有“2 型糖尿病”“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“原發(fā)性高血壓”病史，最高血壓：170/90 mmHg，現(xiàn)自訴控制可。

1.2 初步診斷

初步診斷：1.腹瀉、嘔吐原因待查；2.社區(qū)獲得性肺炎。

1.3 主要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)及相關(guān)檢查

2021-10-26 ：入院查血常規(guī)無異常，電解質(zhì)：鉀3.44 mmol/L，C 反應(yīng)蛋白16.03 mg/L。2021-10-27 ：肝功能：總蛋白59.20 g/L，白蛋白37.30 g/L。2021-11-01 ：復(fù)查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比36%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.45×109/L；復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.24 mmol/L，鎂0.68 mmol/L，磷0.65 mmol/L。2021-11-04 ：復(fù)查血常規(guī)無異常；復(fù)查肝功能：總蛋白57.45 g/L，白蛋白33.99 g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46.19 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶53.54 U/L，乳酸脫氫酶369.12 U/L ；復(fù)查電解質(zhì)：鉀2.98 mmol/L，鈣2.02 mmol/L，鎂0.63 mmol/L，磷0.36 mmol/L，鐵7.40 μmol/L ；復(fù)查C 反應(yīng)蛋白15.50 mg/L。2021-11-06 ：復(fù)查肝功能：總蛋白50.51 g/L，白蛋白32.09 g/L，乳酸脫氫酶289.44 U/L；復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.01 mmol/L，鈣1.84 mmol/L，鎂0.64 mmol/L，磷0.45 mmol/L，鐵3.17 μmol/L。2021-11-08 ：復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.10 mmol/L，鈣2.02 mmol/L，鎂0.60 mmol/L，磷0.52 mmol/L，鐵6.21 μmol/L。2021-11-09：復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.04×109/L，中性粒細(xì)胞百分比27.90%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.85×109/L ；復(fù)查C 反應(yīng)蛋白11.64 mg/L。2021-11-10 ：復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.78×109/L，淋巴細(xì)胞百分比14.00%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)8.52×109/L ；復(fù)查C反應(yīng)蛋白10.90 mg/L。2021-11-11 ：復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞15.61×109/L，淋巴細(xì)胞百分比13.20%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)11.49×109/L ；復(fù)查肝功能：總蛋白53.20 g/L，白蛋白34.90 g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶44.60 U/L，乳酸脫氫酶315.50 U/L ；復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.15 mmol/L，氯115.20 mmol/L，鈣2.03 mmol/L，鎂0.61 mmol/L，磷0.64 mmol/L，鐵6.30 μmol/L。2021-11-14 ：復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.44×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.73×109/L ；復(fù)查電解質(zhì)：鉀2.39 mmol/L，氯119.84 mmol/L，鈣1.30 mmol/L，鎂0.47 mmol/L，磷0.47 mmol/L，鐵5.88 μmol/L ；復(fù)查C 反應(yīng)蛋白11.38 mg/L。2021-11-15：輪狀病毒（便）呈弱陽性；復(fù)查電解質(zhì)：鎂1.05 mmol/L，磷0.41 mmol/L。2021-11-17 ：復(fù)查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比32.10%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.32×109/L ；復(fù)查肝功能：總蛋白56.28 g/L，白蛋白33.23 g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶77.62 U/L，乳酸脫氫酶313.33 U/L ；復(fù)查電解質(zhì)：鎂0.67 mmol/L ；復(fù)查C 反應(yīng)蛋白9.75 mg/L。2021-11-22 ：復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.19×109/L，中性粒細(xì)胞百分比37.4%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.19×109/L ；復(fù)查肝功能：總蛋白59.09 g/L，白蛋白32.95 g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46.07 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶78.86 U/L，乳酸脫氫酶313.93 U/L ；復(fù)查電解質(zhì)：鎂0.65 mmol/L ；復(fù)查C 反應(yīng)蛋白17.98 mg/L；胸部CT 平掃回示：左肺下葉結(jié)節(jié)（直徑約4 mm）；雙肺散在滲出；主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化；胸椎退行性變；脂肪肝CT 征象。腹部B 超回示：1.脂肪肝；2.膽囊結(jié)石。頭顱CT ：1.考慮腦白質(zhì)深部多發(fā)缺血灶，建議必要時(shí)進(jìn)一步行MR檢查；2.腦萎縮；3.雙側(cè)上頜竇及蝶竇炎。胃腸鏡檢查結(jié)果回示：1.慢性淺表性胃炎伴糜爛、膽汁反流；2.十二指腸球炎；3.直腸炎；4.回盲部炎；5.內(nèi)痔。余大便常規(guī)+ 隱血、尿常規(guī)、凝血機(jī)制、血清淀粉酶、B 型腦鈉肽、心肌標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、病毒四項(xiàng)、甲功、ANA 譜、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、抗酸染色涂片（痰液）、糞便培養(yǎng)（沙門菌、志賀菌）、（1-3）-β-D 葡聚糖、心臟B 超、心電圖均未見明顯異常。

2 主要診療過程及用藥情況

患者感染指標(biāo)高，治療上予以哌拉西林、鹽酸莫西沙星抗感染；予以強(qiáng)力枇杷膏、乙酰半胱氨酸泡騰片、鹽酸氨溴索、復(fù)方桔梗止咳片止咳化痰，痰熱清、新癀片、喜炎平清熱解毒，云南白藥膠囊、酚磺乙胺、氨甲苯酸止血，硫酸特布他林霧化吸入改善氣促?；颊甙l(fā)熱，體溫波動(dòng)在37 ℃～39.1 ℃之間，予以物理降溫、復(fù)方氨林巴比妥退熱。予以蒙脫石散、鹽酸洛哌丁胺膠囊、固腸膠囊、鞣酸苦參堿膠囊澀腸止瀉、保護(hù)腸黏膜，大蒜素膠囊、土霉素抑菌止瀉，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群?；颊邜盒膰I吐、腹脹，予以鹽酸依托比利片促進(jìn)胃動(dòng)力，艾司奧美拉唑鈉、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊抑酸護(hù)胃，復(fù)方阿嗪米特腸溶片促進(jìn)消化，保和丸消食和胃。予以氯化鉀補(bǔ)鉀，輸注人血白蛋白糾正低蛋白；予以重組人粒細(xì)胞刺激因子促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù)，以降低感染發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)；予以咖啡酸片緩解白細(xì)胞減少；予以免疫球蛋白、更昔洛韋抗病毒；予以補(bǔ)液、補(bǔ)充能量、糾正電解質(zhì)紊亂。中醫(yī)治療以“健脾燥濕”為法，貼敷雙側(cè)天樞、梁門、梁丘、上巨墟、太沖、內(nèi)關(guān)穴，以藥棒按摩雙側(cè)脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞、大腸俞穴（益氣健脾）。灸神闕穴，以溫中止瀉。

3 最后補(bǔ)充診斷

最后補(bǔ)充診斷：1.輪狀病毒感染性腸炎并發(fā)粒細(xì)胞減少；2.電解質(zhì)紊亂。

4 討論

嬰幼兒是輪狀病毒感染的高發(fā)群體。輪狀病毒感染流行于秋冬兩季，常表現(xiàn)為病毒感染性胃腸炎，致病機(jī)制以侵襲和破壞腸絨毛上皮細(xì)胞為主，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、惡心嘔吐、大便呈蛋花樣或清水樣等。有研究指出，輪狀病毒感染也可造成成人腹瀉。在本病例報(bào)告中，患者以咳嗽、痰血伴氣促為主癥，上述癥狀可以見于多種疾病，尤其是呼吸系統(tǒng)疾病，而并非輪狀病毒感染性腸炎的特異性臨床表現(xiàn)?；颊咴谌朐旱? 天無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，瀉下物為黃色稀水樣便，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，并伴有惡心嘔吐、腹脹等不適。查體生命體征平穩(wěn)，但未能在第一時(shí)間聯(lián)想到排查輪狀病毒感染，入院后完善檢查提示血常規(guī)、大便常規(guī)、血沉、病毒四項(xiàng)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、抗酸染色涂片（痰液）、糞便培養(yǎng)（沙門菌、志賀菌）等均未見明顯異常。在發(fā)病第20 天才檢測(cè)出輪狀病毒（便）弱陽性。在這期間予以病人補(bǔ)液、止瀉、防止脫水、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理，但始終無法找到其病因，以致其無法得到有效的治療。而一旦治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可引起腸套疊、消化道出血等一系列并發(fā)癥，將會(huì)危及患者的生命，后果不堪設(shè)想。回顧這個(gè)病例，患者以咳嗽、痰血伴氣促為主癥。這提示我們，雖然輪狀病毒常侵襲我們的胃腸道，但也不排除會(huì)引起腸道外多系統(tǒng)的損傷，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心肝腎等[2,5]。有報(bào)道證實(shí)，在住院肺炎患兒的鼻咽拭子、痰液中找到輪狀病毒，且在其糞便中并未找到輪狀病毒[6]?？梢姡啝畈《灸芨腥厩址肝覀兊暮粑到y(tǒng)，引起咳嗽、咳痰、氣促等癥狀[7-8]。本病例顯示，細(xì)菌和病毒合并感染的情況下，血常規(guī)并無典型變化，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可以升高或降低，也可基本沒有變化。但無論有無白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞變化，對(duì)于疑似的輪狀病毒感染性腸炎，都應(yīng)該盡快完善輪狀病毒及細(xì)菌培養(yǎng)檢查，尤其在輪狀病毒感染的高發(fā)季節(jié)，更要留意對(duì)腹瀉患者進(jìn)行輪狀病毒檢測(cè)，以便找到致病源，使患者得到及時(shí)有效的治療，促進(jìn)其快速康復(fù)。筆者認(rèn)為，在今后的臨床工作中，我們要學(xué)會(huì)打破常規(guī)的臨床診斷慣性思維，多想、多擴(kuò)展、多分析，當(dāng)局部影像學(xué)檢查或血清檢驗(yàn)不能解釋患者的癥狀時(shí)，要注意排查其他病變因素，尤其是對(duì)于單一癥狀的患者，要結(jié)合其全身癥狀，從整體出發(fā)，分析其病情，以減少誤診漏診。通過此病例，可加深對(duì)輪狀病毒感染性腸炎不典型臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，有利于做到此病的早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，為今后臨床類似情況提供一定的參考和借鑒。