王謙,李娟,何瓊,王彤

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)是介于穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死之間的一種病理狀態(tài),主要由不穩(wěn)定斑塊堵塞冠狀動(dòng)脈引起,具有較高病死率[1]。橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)手術(shù)是治療UAP的常用手段,能有效疏通梗死血管,改善心肌缺血癥狀[2]。但手術(shù)無(wú)法延緩患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)發(fā)展進(jìn)程,術(shù)后仍有血管再狹窄或堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。隨著研究的不斷深入,心臟康復(fù)訓(xùn)練也逐漸被重視,目前已成為心臟疾病的二級(jí)預(yù)防方案[3]。但在長(zhǎng)期病痛折磨下,患者希望水平普遍呈中低水平[4]。加之UAP患者多為老年群體,其生理各項(xiàng)機(jī)能減退,且缺乏疾病正確認(rèn)知,導(dǎo)致其難以長(zhǎng)期堅(jiān)持心臟康復(fù)訓(xùn)練,又進(jìn)一步增加了疾病惡性發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。健康相關(guān)行為的生態(tài)學(xué)模式(health promotion ecological model,HPEM)認(rèn)為個(gè)體或群體的健康是個(gè)體、社會(huì)、環(huán)境物質(zhì)及衛(wèi)生服務(wù)等多種因素相互依賴(lài)、交互作用的結(jié)果,開(kāi)展護(hù)理工作時(shí)要充分考慮多方面的因素,有助于提高康復(fù)效果[5]。鑒于此,本研究將HPEM下的心臟康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用至老年UAP橈動(dòng)脈入路PCI術(shù)后患者,旨在探討其作用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與資料 研究對(duì)象為2020年7月—2022年7月我院就診的老年UAP患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)均接受橈動(dòng)脈入路PCI手術(shù)且手術(shù)成功;(3)具備正常溝通能力;(4)既往無(wú)PCI手術(shù)史;(5)年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能異常,存在PCI禁忌證;(2)既往存在精神病史;(3)合并惡性腫瘤或其他終末期疾病者;(4)肝腎功能不全者;(5)視聽(tīng)、肢體功能障礙;(6)心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅳ級(jí)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),入選病例對(duì)本研究風(fēng)險(xiǎn)、收益等均知情,并自愿簽署書(shū)面同意書(shū)。最終納入122例,按入院順序分組,2020年7月—2021年6月收治的為對(duì)照組(n=61),2021年7月—2022年7月收治的為研究組(n=61),2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 (n=61)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理,包括病情觀察、用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、健康教育等,鼓勵(lì)患者術(shù)后早期開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù),病情穩(wěn)定后協(xié)助患者進(jìn)行屈肘、握拳、抬腿等訓(xùn)練,10分鐘/次,2次/天,術(shù)后2周逐步進(jìn)行下蹲、進(jìn)食、洗臉上下樓梯、行走等訓(xùn)練,15～30分鐘/次,1次/天,以患者耐受度制定訓(xùn)練強(qiáng)度。出院時(shí)叮囑患者按時(shí)用藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)成良好作息習(xí)慣等,出院后采用電話隨訪形式了解患者康復(fù)情況,10～15分鐘/次,持續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以HPEM下的心臟康復(fù)訓(xùn)練,具體如下。

1.2.2.1 成立HPEM下的心臟康復(fù)訓(xùn)練小組 由心血管科主治醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)士長(zhǎng)各1名、專(zhuān)科護(hù)士4名組成干預(yù)小組,均接受為期2周的學(xué)習(xí)培訓(xùn),內(nèi)容包括HPEM意義、應(yīng)用研究、心臟康復(fù)模式等,通過(guò)考核后,明確各成員職責(zé)。由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病案管理,康復(fù)師負(fù)責(zé)制定心臟康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作、監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量,專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)查、反饋與實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.2 HPEM調(diào)查分析 專(zhuān)科護(hù)士與患者建立良好護(hù)患關(guān)系,了解患者內(nèi)心需求與擔(dān)憂,采用根因分析法分別從個(gè)體、家庭、社會(huì)因素剖析患者在開(kāi)展心臟康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的阻礙性因素(如圖1)。根據(jù)分析結(jié)果針對(duì)性開(kāi)展護(hù)理工作。

圖1 UAP患者限制開(kāi)展心臟康復(fù)訓(xùn)練的因素

1.2.2.3 HPEM因素干預(yù)計(jì)劃 (1)個(gè)體因素:①基礎(chǔ)疾病護(hù)理:給予患者飲食指導(dǎo),每日攝取總熱量為飲食的30%,纖維素?cái)z入20～25 g/d,鹽攝入3～6 g/d;幫助患者形成良好生活習(xí)慣,針對(duì)患者合并基礎(chǔ)疾病開(kāi)展個(gè)性化用藥指導(dǎo),重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥禁忌與日常注意事項(xiàng);②心理護(hù)理:針對(duì)心理狀態(tài)良好患者,充分給予肯定與鼓勵(lì),使其保持良好心態(tài);針對(duì)存在消極情緒患者,引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心憂慮,并針對(duì)性給予患者心理疏導(dǎo),幫助患者建立正確疾病觀念,同時(shí)向患者講述以往康復(fù)良好的病例,以增強(qiáng)患者康復(fù)自信及希望水平;③健康教育:開(kāi)展健康教育座談會(huì),邀請(qǐng)主治醫(yī)師、康復(fù)師等聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行心臟康復(fù)知識(shí)、心血管危險(xiǎn)因素管理、自我救治、健康生活方式等指導(dǎo)。(2)家庭因素:①加強(qiáng)家屬疾病認(rèn)知:采用集中性宣教方式,結(jié)合多媒體、PPT等向患者家屬講解UAP疾病誘發(fā)因素、常見(jiàn)癥狀、疾病預(yù)后、危象識(shí)別、護(hù)理注意事項(xiàng)等,以增強(qiáng)患者家屬疾病認(rèn)知;②增強(qiáng)家庭支持力度:向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)家庭關(guān)懷在疾病康復(fù)中的重要作用,鼓勵(lì)患者家屬給予患者充分理解與支持,積極參與到患者的疾病管理中;③增強(qiáng)家屬護(hù)理能力:構(gòu)建微信群聊,專(zhuān)科護(hù)士以圖文或視頻形式不定期向患者家屬推送護(hù)理小技巧、用藥知識(shí)等,并積極回答患者及家屬的護(hù)理難題。(3)社會(huì)因素:①同伴支持:組織病情、年齡相似且病情穩(wěn)定患者參與UAP交流活動(dòng),由恢復(fù)良好的患者分享自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn),引導(dǎo)患者之間互相傾訴、鼓勵(lì),以釋放內(nèi)心壓力,緩解不良情緒;②社區(qū)活動(dòng):聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院定期開(kāi)展老年UAP知識(shí)愛(ài)心講座,解決患者康復(fù)難題,并開(kāi)展疾病義診活動(dòng)。

1.2.2.4 心臟康復(fù)訓(xùn)練 充分考慮上述因素的同時(shí),開(kāi)展為期8周的心臟康復(fù)訓(xùn)練。采用極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定患者無(wú)氧閾(AT)、最大攝氧量(VO2max),靶向心率=(60%～69%)×(220-年齡),訓(xùn)練強(qiáng)度以靶向心率為準(zhǔn),以有氧訓(xùn)練形式為主。術(shù)后第1～2周,在護(hù)理人員及家屬協(xié)助下緩慢步行,5～10分鐘/次,2次/天,根據(jù)患者康復(fù)情況增加訓(xùn)練頻率或時(shí)間,并逐步恢復(fù)至獨(dú)立行走后,10分鐘/次,1次/天;術(shù)后第3～4周,在步行基礎(chǔ)上,增加上下樓梯訓(xùn)練或直高抬腿訓(xùn)練等,10～15分鐘/次,2次/天;術(shù)后第5～8周,協(xié)助患者進(jìn)行瑜伽、太極拳、易筋經(jīng)、健美操、快走等室外活動(dòng),20～30分鐘/次,3次/天。每次訓(xùn)練開(kāi)始前,需進(jìn)行5 min熱身運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行5 min放松訓(xùn)練,訓(xùn)練過(guò)程中需有護(hù)理人員監(jiān)護(hù),全程配合心臟監(jiān)護(hù)。2組均干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心肺功能。采用DC-35 Pro型心臟彩超多普勒超聲儀(深圳邁瑞科技有限公司)檢測(cè)訓(xùn)練前、訓(xùn)練8周后室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(WMSI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),采用wi83493型心肺功能檢測(cè)儀(北京若水科技有限公司)測(cè)定AT與VO2max。(2)運(yùn)動(dòng)耐力。選擇一條平坦硬地,訓(xùn)練前、訓(xùn)練8周后以6 min步行試驗(yàn)[7](6MWT)測(cè)試患者以能承受的最快速度在6 min內(nèi)能行走的最遠(yuǎn)距離。(3)希望水平。采用Herth希望量表[8](HHI)評(píng)估2組訓(xùn)練前、訓(xùn)練8周后希望水平,該量表包含采取積極行動(dòng)、對(duì)現(xiàn)實(shí)/未來(lái)的積極態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系3個(gè)維度,共12個(gè)條目?？偡?2～48分,分?jǐn)?shù)與患者希望水平呈正相關(guān)。(4)生活質(zhì)量。參考西雅圖心絞痛量表[9](SAQ)評(píng)價(jià)2組訓(xùn)練前、訓(xùn)練8周后生活質(zhì)量,該量表包含心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛發(fā)作情況、疾病認(rèn)知程度與治療滿意度5個(gè)維度,共19個(gè)條目,標(biāo)準(zhǔn)分100分,分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(5)心血管不良事件。訓(xùn)練結(jié)束后再隨訪3個(gè)月,比較訓(xùn)練期間與隨訪期間心律失常、心源性休克、心力衰竭及心源性死亡發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組訓(xùn)練前后心肺功能指標(biāo)比較 訓(xùn)練后,2組AT、VO2max、LVEF均升高,且研究組高于對(duì)照組,WMSI均降低,且研究組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組訓(xùn)練前后心肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)耐力比較 訓(xùn)練后,2組6MWT均升高,且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)耐力比較

2.3 2組訓(xùn)練前后希望水平、生活質(zhì)量評(píng)分比較 訓(xùn)練后,2組HHI、SAQ評(píng)分均升高,且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組訓(xùn)練前后希望水平、生活質(zhì)量評(píng)分比較分,n=61)

2.4 2組心血管不良事件發(fā)生率比較 研究組心血管不良事件發(fā)生率為低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組心血管不良事件發(fā)生率比較 (n=61)

3 討論

心臟康復(fù)是心血管疾病管理過(guò)程中的重要組成部分,也是預(yù)防再發(fā)心血管不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但相較于年輕患者群體,老年UAP患者由于疾病認(rèn)識(shí)不足,缺乏家庭足夠的理解與支持,加之不良生活習(xí)慣、自我護(hù)理能力低下、護(hù)理資源有限等因素影響,導(dǎo)致UAP患者的有效護(hù)理成了現(xiàn)實(shí)難題[10]。因此,開(kāi)展高效化、針對(duì)性的護(hù)理實(shí)踐為目前研究的重點(diǎn)方向。HPEM是預(yù)防醫(yī)學(xué)中較為常見(jiàn)的一種分析模型,認(rèn)為對(duì)患者的護(hù)理應(yīng)從個(gè)體、社會(huì)、衛(wèi)生服務(wù)等多個(gè)層面進(jìn)行考慮。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,研究組訓(xùn)練后希望水平顯著提高,可見(jiàn)HPEM下的心臟康復(fù)訓(xùn)練能幫助患者樹(shù)立正確疾病觀,增強(qiáng)疾病康復(fù)自信。張穎君等[11]研究認(rèn)為,希望水平對(duì)提高患者靈性健康水平具有積極作用,而家庭關(guān)懷可顯著提高患者希望水平。本研究運(yùn)用HPEM模式對(duì)UAP患者實(shí)施心臟康復(fù)訓(xùn)練,在個(gè)體層面,加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病管理、開(kāi)展健康教育座談會(huì),在加強(qiáng)患者疾病認(rèn)知的同時(shí)也注重患者精神層面的康復(fù),幫助患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),合理疏泄情緒,通過(guò)既往成功案例以弱化患者對(duì)疾病預(yù)后的消極心理;在家庭層面,明確家庭支持對(duì)疾病康復(fù)的重要性,鼓勵(lì)家屬積極參與到患者的護(hù)理工作中,家庭成員的情感互動(dòng)與支持能幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信念,有助于希望水平的提高;在社會(huì)層面,開(kāi)展社區(qū)活動(dòng)、加強(qiáng)同伴支持,也能調(diào)動(dòng)患者積極情緒,利于患者心臟康復(fù)的順利開(kāi)展[12-13]。

相較于傳統(tǒng)護(hù)理思路,HPEM下的心臟康復(fù)訓(xùn)練更為重視患者的主觀能動(dòng)性與運(yùn)動(dòng)耐力,極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芸茖W(xué)評(píng)估患者心肺儲(chǔ)備能力及有氧代謝能力,以此作為參考依據(jù)為患者制定有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率等,能避免常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉的盲目性,在促進(jìn)心臟康復(fù)的同時(shí),也能保證康復(fù)訓(xùn)練的安全性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組訓(xùn)練后心肺功能改善程度大于對(duì)照組,運(yùn)動(dòng)耐力提高,而心血管不良事件發(fā)生率降低,與王艷艷等[14]研究結(jié)論一致。本研究在術(shù)后以靶向心率為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開(kāi)展心臟康復(fù)訓(xùn)練,能科學(xué)降低心肌耗氧,加快冠脈血流速度與脂質(zhì)斑塊溶解,提高心肌順應(yīng)性,還能修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,減少血脂沉積,從而提高患者運(yùn)動(dòng)耐力,改善心肺功能。此外,陳靜等[15]研究指出,有效的心臟康復(fù)也有助于增強(qiáng)患者情緒控制,減輕情緒波動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。配合家庭與社會(huì)體系的理解與支持,能促進(jìn)患者形成健康行為,使其主動(dòng)規(guī)避增加不良心血管事件的危險(xiǎn)因素,從而促進(jìn)患者生活質(zhì)量恢復(fù)。

綜上所述,基于HPEM的心臟康復(fù)訓(xùn)練能提高老年UAP橈動(dòng)脈入路PCI術(shù)后患者希望水平及運(yùn)動(dòng)耐力,改善其心肺功能,預(yù)防不良心血管事件發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量。