莫小慧　羅琳雪

【摘要】目的評(píng)價(jià)基于PRECEDE構(gòu)建的促進(jìn)助產(chǎn)士實(shí)施新生兒早期基本保?。╡arly essential newborn care，EENC）技術(shù)培訓(xùn)方案的臨床應(yīng)用效果。方法于2020年8月至2021年8月選取2所醫(yī)院產(chǎn)科37名助產(chǎn)士為研究對(duì)象，采用基于PRECEDE構(gòu)建的EENC培訓(xùn)方案進(jìn)行干預(yù)，觀察干預(yù)前后助產(chǎn)士的EENC理論成績(jī)與EENC實(shí)操考核成績(jī)。干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束1個(gè)月后分別觀摩160例經(jīng)陰道分娩孕產(chǎn)婦分娩過(guò)程的90 min母嬰皮膚接觸率、晚斷臍率、1 min新生兒窒息發(fā)生率、5 min新生兒窒息發(fā)生率、新生兒重度窒息發(fā)生率、早開(kāi)奶率、出院當(dāng)天純母乳喂養(yǎng)率。應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果干預(yù)前后，助產(chǎn)士EENC理論成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（80.81±6.23）分 vs （92.45±4.07）分，P＜0.001］；EENC實(shí)操考核成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（75.13±5.34）分 vs （89.56±4.20）分，P＜0.001］。干預(yù)結(jié)束1個(gè)月后，90 min母嬰皮膚接觸率、晚斷臍率、早開(kāi)奶率和出院當(dāng)天純母乳喂養(yǎng)率均高于干預(yù)前（P<0.001）；1 min新生兒窒息發(fā)生率、5 min新生兒窒息發(fā)生率、新生兒重度窒息發(fā)生率與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論基于PRECEDE模式的EENC培訓(xùn)方案可提高助產(chǎn)士EENC知識(shí)掌握度及行為依從率，促進(jìn)母嬰健康。

【關(guān)鍵詞】PRECEDE模式；助產(chǎn)士；新生兒；早期基本保健

中圖分類號(hào)：R473.71文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.008

Study on the effect of PRECEDE model training program on the implementation

of early essential newborn care among midwives

MO XiaohuiLUO Linxue

（1.Obstetrical Department， Liuzhou Tradtional Chinese Medical Hospital， Liuzhou 545001， Guangxi， China;

2. School of Nursing， Youjiang Medical University for Nationalties， Baise 533000， Guangxi， China;

3.Nursing Department， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effect of promoting midwives to implement early essential newborn care （EENC） training program based on PRECEDE. Methods37 midwives in obstetrical departments from 2 hospitals were selected as research subjects， and an EENC training program based on PRECEDE was used for intervention， and EENC theoretical and practical assessment scores of midwives were observed before and after the intervention. Before and one month after the intervention， 90 min skin-to-skin contact rate of mothers and infants， late umbilical cord disconnection rate， 1 min neonatal asphyxia rate， 5 min neonatal asphyxia rate， severe neonatal asphyxia rate， early lactation rate， and exclusive breast-feeding rate on the day of discharge among 160 pregnant and postpartum women who underwent vaginal deliveries were observed. SPSS 25.0 software was used to analyze the data. ResultsBefore and after the intervention， there was statistically significant difference in the EENC theoretical scores of midwives? （［80.81 ± 6.23］ points vs ［92.45 ± 4.07］ points， P<0.001）， and difference in the EENC practical scores of midwives was statistically significant （［75. 13 ± 5.34］ vs ［89.56 ± 4.20］， P<0.001）. One month after the end of the intervention， the 90 min skin-to-skin contact rate of mothers and infants， the late umbilical cord disconnection rate， the early lactation rate and the exclusive breast-feeding rate on the day of discharge were higher than those before the intervention （P<0.001）. There was no statistically significant difference in the incidence of 1 min neonatal asphyxia rate， 5 min neonatal asphyxia rate， and severe neonatal asphyxia rate before and after intervention （P>0.05）. ConclusionEENC training program based on PRECEDE mode can improve midwives' mastery of EENC knowledge and behavior compliance rate， and promote maternal and infant health.

【Key words】PRECEDE mode; midwife; newborn; early essential newborn care（EENC）

新生兒早期基本保健（early essential newborn care，EENC）技術(shù)是一系列應(yīng)用于圍生期的科學(xué)有效、低成本的母嬰保健技術(shù)的統(tǒng)稱，包括新生兒生后立即擦干保暖、母嬰皮膚接觸（skin to skin contact，SSC）至少90 min并完成第1次母乳喂養(yǎng)、延遲臍帶結(jié)扎時(shí)間（delayed cord clamping，DCC）、延遲洗澡至生后24 h、早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理法、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)等，著重強(qiáng)調(diào)改善分娩期和新生兒生后24 h內(nèi)的保健質(zhì)量，保障母嬰安全，促進(jìn)母嬰健康［1］。目前，我國(guó)在各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)普及EENC，但受地域及文化差異的影響，綜合實(shí)施EENC流程的文獻(xiàn)報(bào)道多為中西部地區(qū)國(guó)家試點(diǎn)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)或經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、流動(dòng)人口量大的縣市，仍有部分經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱和少數(shù)民族地區(qū)未得到重視，廣西壯族自治區(qū)等少數(shù)民族聚居地未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道［2-4］?；赑RECEDE模式的培訓(xùn)方案是一種強(qiáng)調(diào)對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題及影響因素進(jìn)行多重維度評(píng)估，將其轉(zhuǎn)化為傾向、促成及強(qiáng)化因素進(jìn)行干預(yù)，實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果的培訓(xùn)方式。被國(guó)內(nèi)學(xué)者靈活運(yùn)用于改善醫(yī)護(hù)人員不良執(zhí)業(yè)行為的培訓(xùn)中，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良行為的認(rèn)知水平，進(jìn)而改善其執(zhí)業(yè)行為，使培訓(xùn)干預(yù)更高效、實(shí)用［5-6］。本研究將PRECEDE模式應(yīng)用于對(duì)EENC的主要實(shí)施者助產(chǎn)士的培訓(xùn)中，取得較好的效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象于2020年8月至2021年8月選取百色城區(qū)2所三甲醫(yī)院產(chǎn)科37名助產(chǎn)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）目前在崗的助產(chǎn)士；（2）注冊(cè)護(hù)士并獲得母嬰保健技術(shù)合格證書(shū)者；（3）知情同意，自愿參與本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修、外出及輪轉(zhuǎn)護(hù)理人員。采用自身前后對(duì)照方式對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；收集匯總2020年8月至2021年8月在兩所醫(yī)院分娩的320例產(chǎn)婦的母嬰各項(xiàng)臨床保健指標(biāo)，根據(jù)是否進(jìn)行EENC培訓(xùn)分為干預(yù)前組（160例）、干預(yù)1個(gè)月后組（160例）。

1.2方法

1.2.1組建課題研究小組課題研究小組成員包括廣西某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院從事母嬰護(hù)理方面工作10年以上的主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師2人和護(hù)理碩士研究生3人。主要負(fù)責(zé)組織院內(nèi)專家商定培訓(xùn)方案并對(duì)助產(chǎn)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2干預(yù)方案的確定依據(jù)PRECEDE模式，采用質(zhì)性訪談的方式［7-9］進(jìn)行多維度評(píng)估，采用Colaizzi七步分析法［10-11］分析訪談資料。共訪談11名助產(chǎn)士，析出4個(gè)主題：知識(shí)來(lái)源與自主學(xué)習(xí)意識(shí)欠缺、相關(guān)理論與實(shí)踐的技術(shù)支持缺乏、產(chǎn)婦的依從性、科室制訂的相關(guān)流程規(guī)范。圍繞傾向、促成、強(qiáng)化三大影響因素，通過(guò)院內(nèi)專家論證會(huì)形式完善修訂培訓(xùn)方案，確定培訓(xùn)方案終稿。

1.2.3干預(yù)方案的實(shí)施具體培訓(xùn)方案見(jiàn)表1、表2。

1.3干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)助產(chǎn)士對(duì)培訓(xùn)的滿意度；干預(yù)前后助產(chǎn)士的理論知識(shí)及實(shí)操考核成績(jī)；干預(yù)前與干預(yù)結(jié)束1個(gè)月后分別觀摩160例經(jīng)陰道分娩孕產(chǎn)婦分娩過(guò)程，各項(xiàng)母嬰相關(guān)臨床保健指標(biāo)（90 min不間斷的SSC、DCC的實(shí)施情況、新生兒1 min Apgar < 8分發(fā)生率、5 min Apgar < 8分發(fā)生率、新生兒重度窒息發(fā)生率、出生后早開(kāi)奶率及出院當(dāng)天純母乳喂養(yǎng)率）的變化。

滿意度調(diào)查問(wèn)卷為研究者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)計(jì)，問(wèn)卷主要內(nèi)容包括以下5個(gè)方面：課程內(nèi)容準(zhǔn)確度、專家授課效果、工作坊場(chǎng)景及道具準(zhǔn)備、課程設(shè)置的臨床實(shí)用性、助產(chǎn)士的受益程度。采用5級(jí) Likert 量表（非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意）詢問(wèn)參與者的同意程度。問(wèn)卷進(jìn)行信度檢驗(yàn)，其克朗巴赫系數(shù)α為0.869。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行助產(chǎn)士干預(yù)前后考核分?jǐn)?shù)的比較；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

1.5質(zhì)量控制與倫理筆試考核前，向助產(chǎn)士說(shuō)明本次調(diào)查的目的和意義，告知其獨(dú)立完成。研究者當(dāng)場(chǎng)回收清點(diǎn)試卷數(shù)量，并妥善保存。EENC操作流程評(píng)分由兩人分別單獨(dú)計(jì)分，取平均成績(jī)?yōu)樽罱K得分。雙人錄入數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)。本項(xiàng)目經(jīng)右江民族醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)后進(jìn)行（倫理編號(hào)：2020032601），并獲得相關(guān)部門的支持及研究對(duì)象知情同意。

2結(jié)果

2.1一般資料

2.1.1助產(chǎn)士一般資料共37名助產(chǎn)士，均為女性，具體信息見(jiàn)表3。

2.1.2母嬰一般資料干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后，分別觀摩160例正常陰道分娩孕產(chǎn)婦分娩過(guò)程，比較兩種情況下的產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次，新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分，出生體重間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.2助產(chǎn)士滿意度干預(yù)結(jié)束后，研究者向助產(chǎn)士分發(fā)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，共發(fā)放37份，成功回收問(wèn)卷37份，回收率為100.00%。滿意度情況見(jiàn)表5。

2.3理論知識(shí)及實(shí)操考核成績(jī)比較干預(yù)后，助產(chǎn)士EENC相關(guān)理論知識(shí)成績(jī)得分為81～100（92.45±4.07）分， EENC實(shí)操考試成績(jī)?yōu)?1～99（89.56±4.20）分。理論考核成績(jī)和實(shí)操考核成績(jī)均明顯高于干預(yù)前（P＜0.001）。見(jiàn)表6。

2.4干預(yù)前后母嬰相關(guān)臨床保健指標(biāo)比較干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束1個(gè)月后分別觀摩160例正常陰道分娩孕產(chǎn)婦分娩過(guò)程，90 min不間斷SSC執(zhí)行率、DCC執(zhí)行率、早開(kāi)奶率和出院當(dāng)天純母乳喂養(yǎng)率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），干預(yù)前后無(wú)新生兒重度窒息發(fā)生。見(jiàn)表7。

3討論

3.1基于PRECEDE模式以助產(chǎn)士需求為導(dǎo)向的培訓(xùn)方案能提高助產(chǎn)士實(shí)施EENC流程的依從性通過(guò)前期調(diào)查護(hù)理人員的需求與能力水平，以其需求為導(dǎo)向設(shè)置培訓(xùn)課程和目標(biāo)，更能促進(jìn)護(hù)理人員將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床［12］。從滿意度調(diào)查可以看出，助產(chǎn)士在參加培訓(xùn)后對(duì)授課講師、課程內(nèi)容及實(shí)用性等給予了很高的評(píng)價(jià)。參訓(xùn)的絕大多數(shù)助產(chǎn)士認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容豐富，開(kāi)設(shè)此類培訓(xùn)具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值，通過(guò)培訓(xùn)可以獲得新的知識(shí)和技能，并高度評(píng)價(jià)了培訓(xùn)講師。這可能是因?yàn)楸敬闻嘤?xùn)的授課教師均來(lái)自三甲醫(yī)院具有15年以上產(chǎn)房工作經(jīng)驗(yàn)的已獲得高級(jí)職稱的護(hù)士長(zhǎng)。她們具有豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，除了教授EENC相關(guān)理論知識(shí)和技能以外，更多的是傳授臨床工作方法、經(jīng)驗(yàn)、臨床工作突發(fā)事件應(yīng)急處理以及如何提高護(hù)理臨床科研能力。且參與本研究的助產(chǎn)士多數(shù)因工作繁忙或工作單位所處地區(qū)偏遠(yuǎn)，在工作之余較少主動(dòng)接觸本專業(yè)前沿知識(shí)，本研究以助產(chǎn)士對(duì)護(hù)理前沿知識(shí)及科研方法的渴求為導(dǎo)向，充分利用了現(xiàn)有專家科研力量與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)資源進(jìn)行培訓(xùn)、靈活管理，不僅讓助產(chǎn)士了解EENC對(duì)母嬰的益處及規(guī)范的操作流程，還在一定程度上啟發(fā)了少數(shù)民族地區(qū)助產(chǎn)士的護(hù)理科研思維。

3.2基于PRECEDE模式的培訓(xùn)方式能激發(fā)助產(chǎn)士對(duì)護(hù)理前沿知識(shí)關(guān)注度和提高專業(yè)理論水平自我能力發(fā)展不足，護(hù)理前沿知識(shí)儲(chǔ)備薄弱，會(huì)令護(hù)理人員在臨床實(shí)踐及職業(yè)發(fā)展中產(chǎn)生困惑。持續(xù)的培訓(xùn)教育能刺激助產(chǎn)士不斷學(xué)習(xí)護(hù)理前沿知識(shí)和鞏固記憶，并在臨床工作中循序漸進(jìn)地將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于護(hù)理實(shí)際中，不斷提高對(duì)理論知識(shí)的掌握［13］。PRECEDE模式的培訓(xùn)方式強(qiáng)調(diào)，通過(guò)各方面充分評(píng)估后得出能影響培訓(xùn)對(duì)象行為的傾向、促成、強(qiáng)化因素，依據(jù)這三大影響因素，設(shè)計(jì)更具針對(duì)性的培訓(xùn)干預(yù)方案，在對(duì)培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行前沿知識(shí)補(bǔ)充的同時(shí)，亦對(duì)其信念與行為進(jìn)行干預(yù)，使培訓(xùn)效果更明顯［14］。干預(yù)前的助產(chǎn)士理論與實(shí)操考核成績(jī)最低分為62分，培訓(xùn)后的助產(chǎn)士理論與實(shí)操考核成績(jī)最低分為81分，說(shuō)明參加培訓(xùn)后整體的理論和操作成績(jī)均比培訓(xùn)前有了一定的提升。從表6中可以看出，培訓(xùn)前后的理論成績(jī)和實(shí)操成績(jī)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比培訓(xùn)后的理論知識(shí)和實(shí)操考試平均成績(jī)發(fā)現(xiàn)，實(shí)操考試平均成績(jī)略低于理論平均成績(jī)。這可能與EENC核心技術(shù)操作流程和參與培訓(xùn)的助產(chǎn)士平時(shí)熟悉的工作流程有出入，助產(chǎn)士需要一定的時(shí)間熟悉和掌握EENC操作流程有關(guān)。在培訓(xùn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有過(guò)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷的助產(chǎn)士對(duì)EENC理論知識(shí)的接納程度更高。因此，在本次干預(yù)培訓(xùn)中，培訓(xùn)專家由三甲醫(yī)院產(chǎn)科派出EENC實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員進(jìn)行EENC理論知識(shí)及實(shí)操的培訓(xùn)、考核。在實(shí)際操作過(guò)程中手把手指導(dǎo)，并向參訓(xùn)助產(chǎn)士提供錄制的EENC流程分解版視頻讓其反復(fù)觀看、學(xué)習(xí)，且本次培訓(xùn)的授課教師有豐富的臨床教學(xué)、護(hù)理科研經(jīng)驗(yàn)，在傳授EENC相關(guān)理論知識(shí)和技能之余，亦對(duì)助產(chǎn)士進(jìn)行了臨床工作方法、經(jīng)驗(yàn)、臨床工作突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力以及護(hù)理臨床科研能力提升的傳授，在一定程度上激發(fā)了助產(chǎn)士對(duì)護(hù)理前沿知識(shí)的關(guān)注度和提高專業(yè)理論水平。

3.3PRECEDE模式能促進(jìn)助產(chǎn)士實(shí)施EENC行為的維持和母兒健康PRECEDE模式認(rèn)為，人們的行為受三大因素影響：傾向因素（知識(shí)、信仰等）、促成因素（服務(wù)提供、環(huán)境支持）和強(qiáng)化因素（鼓勵(lì)、肯定、批評(píng)等）［8］。在本次培訓(xùn)干預(yù)中，使用了多種教育手段對(duì)三者進(jìn)行整合。對(duì)培訓(xùn)后一段時(shí)間的行為態(tài)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解助產(chǎn)士是否在臨床實(shí)踐中用到所學(xué)知識(shí)和技能，并利用臨床保健指標(biāo)的變化來(lái)確定助產(chǎn)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)能否給科室的臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、績(jī)效等帶來(lái)積極影響［15］。在本研究中，我們分別在約定時(shí)間到訪和隨機(jī)時(shí)間到訪兩種情況下，通過(guò)觀察助產(chǎn)士EENC核心技術(shù)的執(zhí)行情況和母嬰保健護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的情況，分析行為層面與結(jié)果層面的培訓(xùn)效果。從表7中可以得出，在結(jié)束培訓(xùn)1個(gè)月后到訪，90 min的SSC執(zhí)行率、DCC執(zhí)行率與培訓(xùn)前相比有較大提升，反映出對(duì)于EENC的核心技術(shù)部分，助產(chǎn)士已具備一定的行為態(tài)度轉(zhuǎn)變，實(shí)際操作能力有所提高。早開(kāi)奶率、出院當(dāng)天純母乳喂養(yǎng)率與培訓(xùn)前相比有所提升，這可能與EENC中建議的90 min的SSC更有利于首次母乳喂養(yǎng)成功及純母乳喂養(yǎng)行為的維持有關(guān)［16-17］。由此可見(jiàn)，定期的培訓(xùn)考核監(jiān)督，能保持助產(chǎn)士對(duì)EENC流程的執(zhí)行率及實(shí)操的正確率［18］。從表7能看到1 min Apgar<8分發(fā)生率、5 min Apgar<8分發(fā)生率與培訓(xùn)前相比差異不顯著，新生兒窒息發(fā)生率無(wú)明顯變化，表明助產(chǎn)士實(shí)行EENC流程并不會(huì)增加分娩期不良事件的發(fā)生，早開(kāi)奶率、純母乳喂養(yǎng)率均得到提高，有利于增進(jìn)母嬰情感，促進(jìn)母兒健康。

綜上，基于PRECEDE模式的EENC培訓(xùn)方案可提高助產(chǎn)士EENC知識(shí)掌握度及行為依從率，促進(jìn)母嬰健康。參考文獻(xiàn)［1］ OBARA H， SOBEL H. Quality maternal and newborn care to ensure a healthy start for every newborn in the World Health Organization Western Pacific Region［J］.BJOG， 2014， 121（Suppl 4）： 154-159.

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（收稿日期：2022-10-14修回日期：2022-12-24）

（編輯：黃研研）