李寧康 馬濤 馬旭 周小紅 楊麗峰 張蕾 王云

1寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉手術(shù)部（銀川 750002）；2寧夏醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（銀川 750004）

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的應(yīng)用，結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯減少［1］，但部分患者因手術(shù)引起腸功能障礙及炎性反應(yīng)的發(fā)生［2-3］，術(shù)后仍出現(xiàn)腸梗阻、吻合口瘺以及全身炎癥反應(yīng)綜合征等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了術(shù)后康復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后［4-6］。因此，如何有效促進(jìn)腸功能的早期恢復(fù)并減輕圍術(shù)期的炎性反應(yīng)是關(guān)鍵所在。目前較多的研究已表明超聲引導(dǎo)下的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)如腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯等在降低炎性應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)方面具有一定的作用［6-7］，其中，腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）作為一種后腹壁神經(jīng)阻滯方式，于2007 年被Blanco首次提出［8］，研究表明其不僅具有TAP 阻滯的效果，而且在鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、阻滯范圍及改善內(nèi)臟痛方面優(yōu)勢(shì)更加明顯［9-10］，而目前，關(guān)于QLB 是否能夠降低腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)以及促進(jìn)腸功能的早期恢復(fù)尚不明確。因此，本研究擬通過(guò)觀察QLB 在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，從而為加速此類(lèi)患者術(shù)后快速康復(fù)提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2020-PYZX-022）并完成臨床試驗(yàn)注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2200057628）。選擇全麻下擬行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，性別不限，年齡18～65 歲，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)。術(shù)前所有患者均簽署麻醉知情同意書(shū)并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥物過(guò)敏，穿刺部位感染，凝血異常，BMI ＞30 kg/m2者；肝腎功能異?；蚓窦膊?，合并嚴(yán)重心臟和肺部疾病，長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)抗炎藥者；有聽(tīng)力障礙或精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。采用完全隨機(jī)化方法（www.randomizer.org）將患者分成兩組：腰方肌阻滯聯(lián)合全麻組（觀察組）和單純?nèi)榻M（對(duì)照組），每組30 例。

1.2 方法 所有患者嚴(yán)格遵守禁食6～8 h，禁飲2～3 h，均不給予麻醉前用藥。入室后開(kāi)放一側(cè)上肢靜脈通路，靜脈快速輸注復(fù)方氯化鈉注射液500 mL，隨后以10 mL/（kg·h）輸注膠體或復(fù)方氯化鈉注射液，并給予常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)及BIS監(jiān)測(cè)。觀察組患者在全麻誘導(dǎo)前30 min 選用2～5 MHz低頻凸陣探頭（C5-2s，TE7，Mindray）行雙側(cè)QLB，每側(cè)在腰方肌和腰大肌之間（即QLB3 法）給予0.25%羅哌卡因30 mL（批號(hào)：EE2258，仙琚制藥），超聲上可見(jiàn)局麻藥在腰方肌和腰大肌之間形成低回聲區(qū)，操作均由同一位高年資的麻醉醫(yī)師完成。對(duì)照組患者行單純?nèi)砺樽碚T導(dǎo)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)依次給予丙泊酚1.5～2 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，3 min 后行氣管插管，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚［2～5 mg/（kg·h）］及瑞芬太尼［（0.1～0.4 μg/（kg·min）］維持BIS 在40～60 之間，間斷注射苯磺順阿曲庫(kù)銨（5 mg/h），調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持PETCO2在30～40 mmHg 之間。如術(shù)中收縮壓低于90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí)視為低血壓，靜脈注射麻黃堿5～10 mg；心率下降至＜50 次/min 時(shí)視為心動(dòng)過(guò)緩，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。手術(shù)切口縫合完畢后停止泵注麻醉藥物，待患者蘇醒達(dá)到拔管指征時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后給予統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方案：舒芬太尼2.0 μg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水=100 mL，背景劑量2 mL/h，自控劑量每次0.5 mL，鎖時(shí)15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 于麻醉誘導(dǎo)前5 min（T0）、氣腹完成時(shí)（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）采集靜脈血4 mL，以3 000 r/min 離心15 min，取上層血清于-80 ℃冰箱保存，使用ELISA 法（上海江萊生物）檢測(cè)各時(shí)間點(diǎn)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平；記錄術(shù)后首次排氣時(shí)間（氣管導(dǎo)管拔出至第1 次排氣時(shí)間）、術(shù)后首次下床行走時(shí)間以及腹脹的發(fā)生率和程度（輕度：對(duì)睡眠或口服攝入量沒(méi)有影響；中度：輕度使用和延遲口服攝入量；重度：需要胃腸減壓）；分別記錄停止泵注丙泊酚至睜眼時(shí)間和至氣管拔除時(shí)間；記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉藥物的劑量、術(shù)中出血量、尿量和術(shù)中輸液量以及兩組患者的性別、年齡等一般資料。所有的資料收集由一名受過(guò)培訓(xùn)且對(duì)分組情況不詳?shù)尼t(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或M（P25，P75）表示，并進(jìn)行正態(tài)性分布及方差齊性檢驗(yàn)。若呈正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；否則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。性別等計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般及手術(shù)資料的比較 本研究共評(píng)估了67 例患者，其中3 例BMI ＞30 kg/m2，2 例拒絕參加研究，2 例聽(tīng)力障礙，最終共納入60 例患者完成了本研究并進(jìn)行了最終的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在年齡、性別等一般資料及麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)資料指標(biāo)中，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般及手術(shù)資料的比較Tab.1 Comparison of the general and surgical datas between the two groups ±s

表1 兩組患者一般及手術(shù)資料的比較Tab.1 Comparison of the general and surgical datas between the two groups ±s

項(xiàng)目年齡（歲）性別（例）對(duì)照組（n = 30）57.4 ± 6.5觀察組（n = 30）59.0 ± 7.1 t/χ2值-0.79 1.67 P 值0.462 0.196男女BMI（kg/m2）ASA 分級(jí)（例）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)麻醉時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）輸液量（mL）失血量（mL）尿量（mL）13 17 23.1 ± 2.4 18 12 23.7 ± 2.1-0.81 0.10 0.424 0.951 6 7 22 2 194.1 ± 24.0 174.2 ± 22.2 1 965.0 ± 170.2 79.5 ± 39.7 750.0 ± 179.9 21 2 185.2 ± 23.4 165.4 ± 23.8 1 880.0 ± 274.5 75.0 ± 30.3 652.5 ± 205.5 1.19 1.21 1.18 0.40 1.59 0.243 0.234 0.247 0.689 0.119

2.2 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量及術(shù)后恢復(fù)參數(shù)的比較 觀察組患者術(shù)中瑞芬太尼用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組停泵至睜眼時(shí)間、停泵至拔管時(shí)間以及首次排氣時(shí)間相比，觀察組患者均顯著短于對(duì)照組患者，觀察組患者首次下床行走時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后6 h 和24 h VAS 鎮(zhèn)痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后24 h 腹脹發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量及術(shù)后恢復(fù)參數(shù)的比較Tab.2 Comparison of the intraoperative propofol and remifentanil dosage and postoperative recovery parameters between the two groupsM（P25，P75）

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子水平的比較 在T0時(shí)間點(diǎn)，TNF-α、IL-6 及IL-10 水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者TNF-α、IL-6 及IL-10 水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子水平的比較Tab.3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups at different time points ±s，pg/mL

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子水平的比較Tab.3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups at different time points ±s，pg/mL

項(xiàng)目TNF-α T0 T1 T2 T3 IL-6 IL-10組別對(duì)照組觀察組t 值P 值對(duì)照組觀察組t 值P 值對(duì)照組觀察組t 值P 值370.93 ± 85.96 357.62 ± 94.27 0.57 0.570 47.60 ± 1.75 47.40 ± 1.85 0.44 0.659 6.98 ± 2.16 6.18 ± 2.05 1.47 0.146 618.92 ± 134.65 449.93 ± 152.01 4.56＜0.001 53.98 ± 2.51 49.25 ± 1.56 8.78＜0.001 14.62 ± 5.88 10.78 ± 2.78 3.24 0.002 403.31 ± 94.57 326.37 ± 96.96 3.11 0.003 53.23 ± 2.60 48.56 ± 1.58 8.24＜0.001 11.19 ± 3.44 8.62 ± 2.34 3.83 0.001 318.16 ± 87.33 274.14 ± 75.08 2.09 0.041 52.27 ± 2.83 47.82 ± 1.75 7.34＜0.001 8.66 ± 2.62 6.82 ± 1.95 3.08 0.003

3 討論

促進(jìn)腸功能的早期恢復(fù)和降低圍術(shù)期炎性反應(yīng)的程度是結(jié)直腸癌患者術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵因素，而多種麻醉方式或技術(shù)的聯(lián)合使用是目前麻醉管理普遍采用的措施［1，11］。本研究通過(guò)觀察QLB 聯(lián)合全身麻醉在結(jié)直腸癌術(shù)患者的應(yīng)用效果，結(jié)果表明QLB 可降低此類(lèi)手術(shù)圍術(shù)期TNF-α、IL-6 以及IL-10 的水平，促進(jìn)腸功能的早期恢復(fù)，并增加患者首次下床行走時(shí)間；同時(shí)，聯(lián)合QLB 后，患者術(shù)后24 h 內(nèi)的疼痛評(píng)分及腹脹發(fā)生率更低。

手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉操作以及圍術(shù)期疼痛刺激可引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，并刺激細(xì)胞因子的釋放，而炎性細(xì)胞因子的高表達(dá)與術(shù)后急性期免疫功能及術(shù)后器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［12-14］。TNF-α 和IL-6 是在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的重要炎癥介質(zhì)，研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷可直接或間接刺激IL-6 及TNF-α 的合成和釋放，且二者水平與圍手術(shù)期刺激強(qiáng)度和組織損傷程度密切相關(guān)［15］。而IL-10 參與免疫調(diào)節(jié)，其被證明可以抑制單核細(xì)胞合成IL-6，并作為抗炎細(xì)胞因子發(fā)揮作用［16］。既往多項(xiàng)研究結(jié)果表明，區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)［17-18］可有效減輕圍術(shù)期炎性反應(yīng)水平。本研究結(jié)果同樣顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者在術(shù)中及術(shù)后血清TNF-α、IL-6 及IL-10 水平明顯較低，這可能是因?yàn)镼LB 可減少術(shù)中及術(shù)后的傷害性刺激傳入，從而降低了交感神經(jīng)張力及兒茶酚胺的釋放，與其他區(qū)域阻滯方式降低炎性因子水平的機(jī)制相似［18］。

結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者腸功能恢復(fù)的快慢與胃腸黏膜屏障功能、腸道菌群平衡、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［1］。目前，隨著ERAS 理念的開(kāi)展，我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者于術(shù)后第2 天即開(kāi)始下床活動(dòng)，因此本研究未將首次下床時(shí)間作為觀察指標(biāo)，而是對(duì)首次下床行走時(shí)間［19］進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，旨在更真實(shí)地反映出兩組患者的差別。結(jié)果表明，聯(lián)合QLB 不僅可顯著增加術(shù)后首次下床行走時(shí)間，而且還可縮短患者術(shù)后首次排氣時(shí)間，促進(jìn)腸功能的更快恢復(fù)，同時(shí)術(shù)后腹脹發(fā)生率更低?？紤]可能的原因是：（1）聯(lián)合QLB 后炎性因子的釋放減少。研究表明，圍術(shù)期炎性因子的釋放會(huì)抑制胃腸蠕動(dòng)，延長(zhǎng)術(shù)后首次通氣時(shí)間［20］。QLB 在抑制炎癥反應(yīng)的同時(shí)，也降低了炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的胃腸功能抑制。（2）本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者瑞芬太尼的劑量明顯減少，而減少阿片類(lèi)藥物的使用可促進(jìn)腸功能的快速恢復(fù)［21］，這也是目前結(jié)直腸手術(shù)ERAS的核心內(nèi)容之一。

結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及區(qū)域的神經(jīng)支配復(fù)雜，術(shù)后早期急性疼痛主要包括切口痛和內(nèi)臟痛。而行QLB 阻滯后，局麻藥物可通過(guò)胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）擴(kuò)散到胸椎、腰椎旁發(fā)揮一定的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用［10，22］。TLF 是一個(gè)多層組織結(jié)構(gòu)，其表面也有脊神經(jīng)、交感神經(jīng)以及大量機(jī)械性和疼痛性感受器的分布，因此，藥液也可直接作用于TLF 上發(fā)揮一定的區(qū)域阻滯和鎮(zhèn)痛作用［23］。本研究在傷害性刺激發(fā)生前給予QLB 阻滯，通過(guò)阻斷外周傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，同時(shí)抑制中樞痛覺(jué)敏化［24-25］，有效減少了疼痛覺(jué)發(fā)生，進(jìn)而減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。

目前腰方肌阻滯的方法主要有4 種，其中QLB3，也稱(chēng)經(jīng)肌肉腰方肌阻滯，將局部麻醉藥注射于腰方肌和腰大肌之間。CARLINE 等［22］在超聲引導(dǎo)下比較了QLB1、QLB2 及QLB3 3 種不同阻滯方法對(duì)注射劑擴(kuò)散范圍的影響，結(jié)果表明QLB3阻滯效果更加確切，其認(rèn)為此方法不受周?chē)Y(jié)締組織解剖結(jié)構(gòu)變化的影響。因此，本研究選擇QLB3 入路以確保阻滯效果確切，在超聲引導(dǎo)下安全性較高，所有患者均未出現(xiàn)穿刺相關(guān)性損傷。

本研究仍存在一些不足之處：（1）樣本量偏小，不足以發(fā)現(xiàn)QLB 某些少見(jiàn)并發(fā)癥。（2）本研究使用了舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，而舒芬太尼會(huì)影響神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)從而有可能影響試驗(yàn)結(jié)果。（3）不同的麻醉和鎮(zhèn)痛藥物對(duì)患者的預(yù)后可能有復(fù)雜的影響，包括術(shù)后康復(fù)以及免疫功能等，本研究未對(duì)這些遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，因此，未來(lái)還需要開(kāi)展進(jìn)一步的研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下QLB 可降低對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)患者術(shù)后炎性反應(yīng)，同時(shí)可加速術(shù)后腸功能的快速恢復(fù)，提示腰方肌阻滯可以成為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)加速康復(fù)的一種措施。

【Author contributions】LI Ningkang designed the study and wrote the article.MA Tao performed the experiments and collected some data.MA Xu collated and analyzed the data.ZHOU Xiaohong performed the experiments.YANG Lifeng and ZHANG Lei took and centrifuged serum specimen.WANG Yun designed the study and revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.