劉宗仁 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院口腔科 （天津 300480）

內(nèi)容提要： 鎳鈦器械在根管治療中得到廣泛應(yīng)用，但是鎳鈦器械和不銹鋼器械比較更容易折斷。鎳鈦器械的折斷主要是在長(zhǎng)軸冠上，分別為扭轉(zhuǎn)折斷、彎曲疲勞折斷。且基于斷面的顯微特點(diǎn)，還表現(xiàn)為剪切折斷和疲勞折斷。為了避免在根管治療中發(fā)生鎳鈦器械折斷現(xiàn)象，需要控制剪切力、疲勞等因素，以有效降低折斷風(fēng)險(xiǎn)。鎳鈦器械存在較大錐度、超彈性和良好的柔韌性，在彎曲根管預(yù)備中，將避免偏移、臺(tái)階的形成，也會(huì)保證根管預(yù)備效率的提升，有效促使根管沖洗工作的完成和填充形態(tài)的良好實(shí)現(xiàn)。盡管鎳鈦器械在臨床上的應(yīng)用范圍，但因?yàn)槿菀渍蹟?，所以，還需要對(duì)鎳鈦器械詳細(xì)分析，了解根管治療中鎳鈦器械的診斷因素，并給出有效的控制措施，以保證對(duì)鎳鈦器械正確使用，降低診斷風(fēng)險(xiǎn)。

根管治療術(shù)中的鎳鈦器械因預(yù)備彎曲細(xì)小根管、材質(zhì)具有較高彈性的特點(diǎn)，被臨床醫(yī)生廣泛使用。但是器械在使用期間很容易發(fā)生折斷，而各種錐度的挫針配合有效的預(yù)備方法能保證根管預(yù)備效率和水平的提升。

1.鎳鈦器械使用注意事項(xiàng)

在對(duì)鎳鈦器械進(jìn)行使用期間，為了避免鎳鈦器械的折斷，需要在臨床應(yīng)用期間注意到各個(gè)要點(diǎn)：①確保根管通暢。對(duì)鎳鈦器械實(shí)施根管預(yù)備工作前期，無(wú)論是形態(tài)的復(fù)雜性、彎曲現(xiàn)象等，都需要進(jìn)行根管疏通工作，使根管的路徑通暢。②掌握預(yù)備技術(shù)。臨床上操作人員需要掌握鎳鈦器械的性能、應(yīng)用方法和根管預(yù)備技術(shù)等。因?yàn)椴煌逆団伷餍凳褂玫募夹g(shù)不同，所以要結(jié)合實(shí)際科學(xué)選擇。③前期的訓(xùn)練。在對(duì)鎳鈦器械使用前期，要反復(fù)地在離體牙上訓(xùn)練，在對(duì)手感和力量都能熟悉后再應(yīng)用到臨床上，以免鎳鈦器械折斷現(xiàn)象的發(fā)生。④優(yōu)化適應(yīng)證的選擇。如果是鈣化根管、有臺(tái)階形成，這種病例不能使用鎳鈦器械。如果是Ⅱ型、Ⅳ型比較復(fù)雜根管，對(duì)鎳鈦器械的選擇要慎重分析。如果是根尖陡彎、下頜第三磨牙復(fù)雜的病例，再應(yīng)用手動(dòng)器械。⑤制備冠部直線通路。髓腔入口制備需要保證其大小和要求符合，確保鎳鈦器械能按照直線的方向進(jìn)入到根管內(nèi)，以免受到冠部阻力的影響。⑥制備根管直線通路。在對(duì)鎳鈦器械使用，實(shí)施根管預(yù)備工作前期，可以應(yīng)用鎳鈦材料制作成的根管口成型器械，保證能使根管上段的阻力、根管彎曲度逐漸減少。⑦控制扭力。選擇使用扭力控制馬達(dá)、減速手機(jī)。也可以選擇廠家推薦的扭矩。一般情況下，小號(hào)的器械扭力承受小于大號(hào)的器械[1]。⑧避免用力，在對(duì)器械進(jìn)行使用的時(shí)候，一般使用較輕，不會(huì)向器械的尖端加壓。⑨正確切削。鎳鈦器械需要對(duì)牙本質(zhì)的切削要保證以“啄”的方式，按照上下運(yùn)動(dòng)短距離運(yùn)行，保證每次根向切削牙本質(zhì)距離在1mm以下，以免器械被卡住。⑩穩(wěn)固支點(diǎn)。在實(shí)際操作的時(shí)候，要在鄰牙上有支點(diǎn)，保證能進(jìn)行器械的有效控制，也要避免患者因?yàn)橥蝗灰苿?dòng)發(fā)生不良事件。?正確的方向。在實(shí)際操作的時(shí)候，手機(jī)頭、鎳鈦器械的方向，要保證和根管軸一致，避免器械出現(xiàn)過(guò)度彎曲的現(xiàn)象。?根管的沖洗和潤(rùn)滑。鎳鈦器械切割效率比較高，在實(shí)際操作的時(shí)候，容易出現(xiàn)大量牙本質(zhì)的碎屑，引起根管堵塞等情況。為了降低鎳鈦器械的折斷風(fēng)險(xiǎn)，需要在臨床上使用次氯酸鈉、乙二胺四乙酸進(jìn)行沖洗，保證根管的潤(rùn)滑性[2]。

2.鎳鈦器械折斷的影響因素

2.1 金屬疲勞

鎳鈦器械出現(xiàn)折斷現(xiàn)象，多發(fā)生在彎曲且細(xì)小的根管。造成這種情況的原因?yàn)榻饘倨凇?duì)彎曲根管實(shí)施根管預(yù)備的時(shí)候，在器械每次旋轉(zhuǎn)的時(shí)候都會(huì)發(fā)生彎曲，且器械在連續(xù)運(yùn)行的時(shí)候也容易因?yàn)榉磸?fù)壓縮、伸長(zhǎng)等情況出現(xiàn)鎳鈦器械折斷。有學(xué)者了解到，經(jīng)使用和未使用的Mtwo鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械抗循環(huán)疲勞性能的分析，臨床上應(yīng)用能使Mtwo鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械抗循環(huán)疲勞性能逐漸降低。器械出現(xiàn)的金屬疲勞折斷現(xiàn)象可能是因?yàn)楦軓澢?、彎曲半徑或者器械錐度影響的，隨著根管彎曲度的不斷增加、彎曲半徑的減少以及直徑的增加等，都會(huì)給鎳鈦器械的使用壽命帶來(lái)影響[3]。

器械的直徑、錐度都是影響鎳鈦器械折斷的主要原因，基于扭轉(zhuǎn)折斷情況的分析，發(fā)現(xiàn)使用小錐度的鎳鈦器械產(chǎn)生的折斷率更大。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)疲勞引起的折斷現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)對(duì)于相同的彎曲形態(tài)根管，大號(hào)器械面對(duì)的承受應(yīng)力更大，更容易受到彎曲疲勞的影響[4]。經(jīng)調(diào)查，器械疲勞壽命與器械大小之間的關(guān)系為反向比，大直徑的器械疲勞壽命較低。器械錐度和折斷的時(shí)間也存在很大關(guān)系，如：0.06錐度的Profile，在彎曲半徑10mm、5mm的根管中，發(fā)現(xiàn)折斷時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。也與器械材料的特殊性存在很大關(guān)系，因?yàn)殒団伷餍荡灬樅筒讳P鋼挫針不同，一般不銹鋼挫針產(chǎn)生的損傷是很明顯的，是一種螺紋疏密變化情況，操作人員方便對(duì)其觀察。而鎳鈦器械則不同，因?yàn)椴馁|(zhì)的特殊性，當(dāng)挫針被較大的切割阻力影響的時(shí)候，挫折自身盡管扭轉(zhuǎn)幾周都不斷。如果面對(duì)較大且超出極限扭力的時(shí)候，將發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，這時(shí)候，在顯微鏡下才能觀察到，會(huì)影響醫(yī)生的判斷，也將使器械折斷危險(xiǎn)性較大[5]。

2.2 與配用馬達(dá)的有關(guān)因素

轉(zhuǎn)矩也會(huì)造成器械的變形和折斷。因?yàn)殒団伷餍挡煌x擇的轉(zhuǎn)矩控制類型的馬達(dá)也是不同的。如果使用高轉(zhuǎn)矩控制馬達(dá)的時(shí)候，器械的整體運(yùn)行會(huì)比較主動(dòng)，這時(shí)候器械會(huì)被鎖住，變形和折斷率也會(huì)逐漸增加。其中的馬達(dá)轉(zhuǎn)矩值是鎳鈦器械自身的折斷轉(zhuǎn)矩值。如果是低速轉(zhuǎn)矩控制馬達(dá)，由于轉(zhuǎn)矩值設(shè)置得比較低，且存在自動(dòng)翻轉(zhuǎn)功能，能避免鎳鈦器械折斷情況的發(fā)生[6]。

2.3 根管解剖形態(tài)

挫針在根管中的受力情況和根管解剖形態(tài)關(guān)系緊密，對(duì)于根管的解剖形態(tài)，一般表現(xiàn)為根管的彎曲度、直徑。如果根管發(fā)生急劇彎曲位置、狹窄位置，將導(dǎo)致挫針被損傷。在對(duì)鎳鈦器械的輕度彎曲、較直根管預(yù)備的時(shí)候，將導(dǎo)致鎳鈦器械根管銼被折斷[7]。比如：如果根管的彎曲度在30?以上，在預(yù)備的時(shí)候，則發(fā)現(xiàn)折斷率為12.5%，且這種情況多發(fā)生在根管的根尖位置，這種情況下說(shuō)明，鎳鈦器械折斷的原因并不是受到器械扭矩力的影響，而是根管的彎曲度造成的?；阪団伷餍档闹芷谛越饘倨谇闆r分析，如果根管的彎曲度、器械的轉(zhuǎn)速增加，則折斷的時(shí)間會(huì)減少。

2.4 操作者因素

操作人員的執(zhí)行不當(dāng)也會(huì)造成鎳鈦器械折斷率的提升。在預(yù)備根管的時(shí)候，面對(duì)狹窄阻力的時(shí)候，使用暴力擴(kuò)銼，或者在操作期間未按照規(guī)范和說(shuō)明書(shū)操作，預(yù)備中未進(jìn)行大量沖洗等，都將導(dǎo)致鎳鈦器械的折斷率增加。操作人員對(duì)技術(shù)的熟練度也是影響鎳鈦器械折斷的主要原因，一般經(jīng)驗(yàn)越豐富的操作者實(shí)施則鎳鈦器械的折斷率就會(huì)越低[8]。

2.5 高壓滅菌和沖洗液

高壓滅菌會(huì)給鎳鈦器械的應(yīng)用性能、抗疲勞能力帶來(lái)很大影響。經(jīng)調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)高壓滅菌會(huì)加強(qiáng)對(duì)機(jī)械性能的積極保護(hù)。如：將鎳鈦器械浸泡到次氯酸鈉溶液中，保證溫度為50?C、含量為50g/L，時(shí)間為5min，分析次氯酸鈉溶液對(duì)鎳鈦器械疲勞的折斷抵抗力。其結(jié)果表明，在使用次氯酸鈉溶液的器械疲勞試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)在幾秒就能折斷，利用電子顯微鏡能詳細(xì)的分析折斷器械存在的腐蝕痕跡。一般情況下，折斷情況對(duì)產(chǎn)生在器械浸泡次氯酸鈉溶液后[9]。

3.預(yù)防鎳鈦器械診斷的主要措施

3.1 有效操作

經(jīng)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，在根管治療中，有些操作人員對(duì)根管預(yù)備器械、技術(shù)操作方式不熟悉，甚至出現(xiàn)將Profile挫、M&M挫和Prota-per挫作為打通鈣化根管的主要器械。還有一些操作人員在綜合治療平臺(tái)上的常規(guī)慢速機(jī)頭上使用這些器材，操作人員使用期間只需要對(duì)彎手機(jī)上的氣功調(diào)速裝置調(diào)節(jié)為低速度就可以。實(shí)際上，是因?yàn)椴僮魅藛T對(duì)Profile挫、M&M挫和Prota-per挫的使用原則、施工范圍不夠掌握[10-12]。因?yàn)镻rofile挫、M&M挫和Prota-per挫都是根管治療中的主要器械，但還無(wú)法應(yīng)用到打通鈣化根管中，以免造成根管旁穿、器械折斷等情況。同時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)綜合治療臺(tái)上的手機(jī)驅(qū)動(dòng)氣壓較低，且手機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)期間能承受的扭力比較小的情況下，當(dāng)使用鉆子對(duì)牙體組織進(jìn)行切割的時(shí)候，將因?yàn)樽枇Φ挠绊懲Ｖ罐D(zhuǎn)動(dòng)，在這種情況下，會(huì)導(dǎo)致根管器械在根管內(nèi)卡住，無(wú)法將其取出，使根管器械折斷。所以，如果要求轉(zhuǎn)速在1000r/min以下的時(shí)候，則需要使用電動(dòng)馬達(dá)、專業(yè)減速?gòu)澥謾C(jī)[13-15]。

臨床上，醫(yī)生需要對(duì)鎳鈦器械的性能、技術(shù)要求、生產(chǎn)說(shuō)明等詳細(xì)分析。比如：Profile挫和Prota-per挫，建議使用根向預(yù)備技術(shù)，而Nietiflex、Lightspeed可以應(yīng)用深入技術(shù)，GT器械則建議使用平衡力技術(shù)。逐步深入技術(shù)的使用具有較大優(yōu)勢(shì)，如：能將牙髓組織或者已經(jīng)壞死的碎屑安全取出，不會(huì)將壞死的組織推出到根尖孔的外部[16]。還能在使用根管沖洗液的時(shí)候?qū)⑵渌偷礁茴A(yù)備的前沿。還能形成一種漏斗型的根管方式。在實(shí)際操作的時(shí)候，如果執(zhí)行方式不合理，將無(wú)法制備出合理的根管形態(tài)，相反地會(huì)發(fā)現(xiàn)在根管狹窄位置、根管彎曲位置導(dǎo)致器械被折斷。當(dāng)機(jī)械預(yù)備的根尖到三分之一位置的時(shí)候，還需要注意到，一定不能在該位置出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的停留，預(yù)備工作則可以使用持續(xù)提拉動(dòng)作，以免給預(yù)備尖端形成臺(tái)階，不利于預(yù)備達(dá)到根尖位置，期間如果再?gòu)?qiáng)行擴(kuò)大，也將發(fā)生嚴(yán)重的器械折斷現(xiàn)象[17]。

3.2 手動(dòng)器械的聯(lián)合使用

對(duì)于根管預(yù)備方法，超聲預(yù)備、聲波預(yù)備和機(jī)械預(yù)備、手動(dòng)器械預(yù)備等都是治療中的輔助手段，尤其是處于根管彎曲狹窄的位置。為了避免器械預(yù)備出現(xiàn)臺(tái)階的情況，可以先使用小號(hào)擴(kuò)大針將通道打開(kāi)，再使用擴(kuò)大針，保證將其作為根管預(yù)備的主要器械。對(duì)于Profile挫和Prota-per挫的操作，需要在期間按照一定要求進(jìn)行，保證機(jī)械操作完成后，再使用手動(dòng)器械的方式對(duì)其清理和檢查，將狹窄位置逐漸擴(kuò)大，以免發(fā)現(xiàn)在根管彎曲的位置出現(xiàn)夾角、臺(tái)階等現(xiàn)象。對(duì)于根管的三分之一段，特別是根尖點(diǎn)預(yù)備工作中，可以使用手動(dòng)器械預(yù)備方法。因?yàn)樵谠摃r(shí)期根管上的三分之一、中三分之一位置都完成了預(yù)備工作，根管十分暢通，期間使用手動(dòng)器械逐步后退的方法非常合適，能為根尖預(yù)備工作提供重要條件[18]。

3.3 根管沖洗要完整

為了使根管沖洗工作能將沖洗液到達(dá)根管預(yù)備最前沿，可以使用鎳鈦器械和逐步深入方法。臨床上基于該優(yōu)勢(shì)，在每個(gè)執(zhí)行環(huán)節(jié)完成后都需要進(jìn)行足量、反復(fù)地沖洗。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Profile器械預(yù)備根管期間，沖洗根管使用15%乙二胺四乙酸進(jìn)行5min沖洗，然后使用10mL次氯酸鈉（15.25%）對(duì)其沖洗，保證根管內(nèi)的碎屑都能清除掉[19]。

3.4 器械的詳細(xì)檢查

為了能避免根管內(nèi)發(fā)生器械折斷現(xiàn)象，在對(duì)銼片進(jìn)行每次使用的前期和后期，都需要進(jìn)行詳細(xì)的檢查和分析。盡管是新器械，在第一次使用的時(shí)候，也可能因?yàn)楣逃腥毕莅l(fā)生缺陷。如果其中的一些細(xì)小缺陷用肉眼無(wú)法觀察，則可以利用10倍的放大鏡對(duì)其檢查。如今，根管治療技術(shù)在不斷更新，且方法也在改進(jìn)，對(duì)于方法和技術(shù)的使用，在期間都要分析一些條件。如：對(duì)根管的解剖情況熟悉掌握，且操作期間要認(rèn)真、有耐心，還需要按照嚴(yán)格程序進(jìn)行操作，在這種執(zhí)行情況下，不僅能降低根管器械的折斷發(fā)生率，也會(huì)獲得良好的治療效果[20]。

4.小結(jié)

到目前為止，鎳鈦器械的使用安全次數(shù)和使用時(shí)間還未明確，但是，因?yàn)殒団伷餍档膹澢潭?、?fù)雜性、器械尺寸、操作方式以及操作人員自身經(jīng)驗(yàn)限制，還面對(duì)鎳鈦器械折斷問(wèn)題，還需要對(duì)其進(jìn)一步探討。