焦洋,王振,趙俊鐸,陳峰,王樹杰,沈建雄
Laing 型遠端肌?。↙aing distal myopathy, LDM;OMIM:160500)是由MYH7基因突變引起的骨骼肌發(fā)育異常疾病,呈常染色顯性遺傳[1]。LDM 的發(fā)病率目前尚不明確,國內(nèi)外僅有少數(shù)散在病例及家系報道[2-3]。LDM 的首發(fā)癥狀為早發(fā)性的踝、背伸肌無力,發(fā)病年齡通常在10~20歲;隨著年齡增加,四肢遠端肌無力會緩慢加重,引起跟腱緊縮、頸部前屈無力、足下垂、脊柱側(cè)凸和跨步搖擺步態(tài)等典型表現(xiàn);LDM尚無有效的治療方式,以對癥治療為主,但LDM自然病程進展緩慢,對預期壽命影響較小[4]。手術(shù)治療LDM合并脊柱側(cè)凸罕見相關(guān)報道。北京協(xié)和醫(yī)院收治1 例LDM 合并脊柱側(cè)凸患者,成功施行后路脊柱融合手術(shù)?,F(xiàn)報道如下,同時進行相關(guān)文獻復習。
患者,男,33歲,因“四肢肌力下降22年,脊柱側(cè)凸進行性加重18年”入院?;颊咦阍马槷a(chǎn),11歲時無明顯誘因出現(xiàn)步行時反復摔倒,于當?shù)蒯t(yī)院就診,查體發(fā)現(xiàn)四肢遠端肌力下降,考慮“先天性肌病”,建議定期觀察。患者此后未接受治療,四肢遠端肌力緩慢下降,以足背伸肌力為著。15歲時家屬發(fā)現(xiàn)患者脊柱左側(cè)凸畸形,當?shù)蒯t(yī)院建議支具治療,患者無法耐受長時間佩戴支具而放棄治療。此后患者四肢遠端肌力緩慢下降,脊柱側(cè)凸進行性加重。近2年來,患者無法直立,伴行走困難,行走距離70~100 m。患者無背痛、呼吸困難、大小便異常等不適。家族中無類似疾病史。
本次就診查體:身高160 cm,體重44 kg,跨步搖擺步態(tài)入室。脊柱胸段左側(cè)凸、后凸畸形,形成明顯剃刀背,脊柱后伸、左右側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動受限。雙側(cè)高弓足、足下垂、足內(nèi)翻、跟腱攣縮。四肢肌張力正常,腳踝肌容積下降、四肢及軀干淺感覺對稱正常,足趾深感覺消失,頸部屈曲肌力Ⅳ級;雙側(cè)屈腕、伸腕、屈指肌力Ⅳ肌,示指伸肌肌力Ⅳ級,余指伸肌肌力0級;雙下肢近端肌力Ⅳ級,雙側(cè)足背伸、跖屈肌力0 級,雙側(cè)足趾背伸、跖屈肌力Ⅳ級;余四肢肌力Ⅴ級(圖1)。雙側(cè)跟腱反射未引出。病理征陰性。正位脊柱全長X 線片顯示:胸段左側(cè)凸,T6-L4 Cobb 角84°,軀干左側(cè)偏移3.5 cm,腰段椎體Ⅲ°旋轉(zhuǎn),骨盆向左側(cè)傾斜;側(cè)位脊柱全長X 線片提示:T4-L3 后凸角度74°,矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis, SVA)為23.5 cm。脊柱MRI未見椎管內(nèi)異常;脊柱CT三維重建未見椎體發(fā)育異常(圖2)。肌電圖提示非特異性上下肢肌源性損害。全外顯子組測序提示MYH7基因雜合突變c.4850_4852delAGA p.Lys1617del(圖3)。通氣功能檢查提示中度限制性通氣功能障礙。心電圖、超聲心動圖未見異常。骨代謝實驗室檢查結(jié)果顯示血鈣、血磷、維生素D及堿性磷酸酶水平均正常。心肌酶、血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB水平正常。
圖1 患者術(shù)前大體像
圖2 患者術(shù)前影像學表現(xiàn)
圖3 患者的基因檢測及Sanger測序(MYH7基因雜合突變c.4850_4852delAGA p.Lys1617del)
本例患者臨床表現(xiàn)為進行性加重的四肢遠端肌無力、伴足下垂、高弓足和跟腱緊縮。X 線檢查可見脊柱側(cè)凸畸形,骨代謝實驗室檢查指標均正常,基因檢測提示MYH7基因雜合突變c.4850_4852delAGA p.Lys1617del。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學資料及基因檢測結(jié)果,診斷為LDM[5]。
為防止患者脊柱畸形加重,遂重建軀體平衡,在全身麻醉下進行脊柱后路融合+內(nèi)固定+植骨融合術(shù)。術(shù)中在T4-L3 進行SP 截骨(Smith-Petersen osteotomy,SPO)充分松解脊柱,于T4-L4置入椎弓根螺釘。矯形時先于脊柱側(cè)凸凹側(cè)頂椎區(qū)(T9-L1)置入短棒進行局部矯形,隨后于側(cè)凸雙側(cè)置入長棒改善整體冠狀面與矢狀面的平衡,最后用自體骨及同種異體骨粒行Moe植骨。術(shù)后2周復查正側(cè)位脊柱全長X線片提示:內(nèi)固定位置良好,脊柱側(cè)凸由術(shù)前的84°改善至40°,脊柱后凸由術(shù)前的74°改善至41°,軀干偏移恢復至1.2 cm。術(shù)后2周大體像可見患者剃刀背明顯改善,傷口愈合良好(圖4)。
圖4 患者術(shù)后2周影像學表現(xiàn)及大體像
LDM 由Laing 等[1]在1995 年首次報道,是一種罕見的遺傳性遠端肌病,又稱為1 型遠端肌?。╠istal myopathy-1, MPD1),為常染色體顯性遺傳疾病。MYH7基因是LDM 的致病基因,其編碼的肌球蛋白重鏈主要表達于骨骼肌和心室Ⅰ型肌纖維[6],因此MYH7基因變異可引起多種心肌和骨骼肌疾病,包括家族性肥厚性心肌病、擴張性心肌病、肌球蛋白沉積性肌病和LDM 等[6-7]。LDM 患者通常僅累及骨骼肌,但有10.0%~33.3%的患者可出現(xiàn)心臟并發(fā)癥,如肥厚型心肌病或擴張型心肌病[4,8]。
盡管LDM 會嚴重影響患者的運動功能,但目前尚無根治的辦法,以對癥治療為主。目前已發(fā)表的關(guān)于LDM的病例研究中罕見合并脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的報道。本例患者術(shù)前脊柱側(cè)凸和后凸角度均超過70°,伴軀干左偏,近2 年脊柱側(cè)后凸逐漸加重,已無法直立行走,嚴重影響患者的生活。本例患者在手術(shù)范圍上面臨著是否固定至骨盆的選擇:對于神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸,如果患者行走能力正常,脊柱融合時傾向盡量保留腰段脊柱更多的活動性;如果患者已無法行走,那么坐位時軀干的平衡對于患者生活質(zhì)量的影響很大,此時如果腰段存在結(jié)構(gòu)性彎曲,脊柱融合手術(shù)大多固定至骨盆;而對于本例這種行走能力較差的患者,脊柱融合手術(shù)是否固定至骨盆存在爭議[13]。Modi 等[14]發(fā)現(xiàn)對于因腦癱導致的脊柱側(cè)凸,脊柱手術(shù)固定至骨盆可以更好地改善骨盆傾斜。T?ndevold等[15]則發(fā)現(xiàn)固定至骨盆可以提高主彎的矯形率。但固定至骨盆會增加手術(shù)范圍,使手術(shù)切口延長至肛門附近,容易導致脊柱手術(shù)傷口感染[16]。Shabtai等[17]發(fā)現(xiàn)對于神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸患者,手術(shù)固定至骨盆術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)疼痛,降低患者的行走能力。此外,Murphy 等[18]報道骨盆固定會增加手術(shù)出血量,延長住院時間,更易引起內(nèi)固定失敗。Mullender等[19]報道,神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸患者在不能行走后脊柱側(cè)凸常快速加重。本例患者存在脊柱側(cè)后凸畸形并伴有明顯的骨盆傾斜,如手術(shù)固定至骨盆,可能會更好地改善骨盆平衡并提高脊柱側(cè)凸的矯形率。但患者術(shù)前行走能力較差,僅可行走70~100 m,行走時依賴骨盆的擺動來維持身體平衡。最終決定進行選擇性融合,盡量保留腰椎及骨盆的活動性,降低對患者行走能力的負面影響。本例患者術(shù)后1 個月復查全脊柱正側(cè)位X線檢查提示脊柱矯形效果可,骨盆傾斜得到改善,患者對術(shù)后的行走能力感到滿意,但仍需密切隨訪遠期情況。
綜上,LDM作為一種罕見的遺傳性遠端肌病,其診斷需結(jié)合詳盡的問診、查體及基因檢測。根據(jù)本病例的治療經(jīng)過與文獻復習,LDM合并脊柱側(cè)凸患者進行脊柱后路固定融合手術(shù)時,如果患者術(shù)前仍有部分行走能力,手術(shù)進行選擇性融合,不固定至骨盆可能會更好地保留患者的行走能力,提高患者的生活質(zhì)量。
【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突