經(jīng)后路手術(shù)治療腰椎結(jié)核的研究進展

李帥，湯志毅，王江，李大同，安浩，都金鵬，賀寶榮

結(jié)核病是人類認識最早、最常見的傳染病之一。結(jié)核病的致病菌是結(jié)核分枝桿菌，可以累及全身各個系統(tǒng)引起相應(yīng)的臨床癥狀。脊柱結(jié)核約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核疾病的50%，主要累及身體負重較大、活動度高的關(guān)節(jié)，其中以胸椎最為多見，其次是腰椎、頸椎，骶、尾椎相對罕見[1]。大多數(shù)脊柱結(jié)核患者可以通過單純的藥物治療獲得良好預(yù)后。但當脊柱結(jié)核導(dǎo)致神經(jīng)損害、椎旁和流柱膿腫、脊柱畸形等嚴重并發(fā)癥時，單純藥物治療效果不佳，手術(shù)則成為必須之選[2]。手術(shù)目的是徹底清除病灶和重建脊柱穩(wěn)定性[3]。近年來，經(jīng)后路手術(shù)治療腰椎結(jié)核的術(shù)式逐漸得到專家學(xué)者的認可，現(xiàn)對經(jīng)后路手術(shù)治療腰椎結(jié)核的治療現(xiàn)狀和進展進行綜述。

1 手術(shù)時機

手術(shù)時機選擇不當是造成手術(shù)失敗、結(jié)核擴散等的重要原因之一[4-5]。在評估結(jié)核活動期及結(jié)核病治療效果時，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）可以作為一個重要指標[6]。金陽輝等[7]回顧性分析387 例脊柱結(jié)核患者，分為術(shù)前接受2～4 周抗結(jié)核藥物治療組和術(shù)前接受＞4 周藥物治療組，發(fā)現(xiàn)兩組患者在入院前1個月、術(shù)后1個月、末次隨訪的ESR、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。黃永寶等[8]對76 例脊柱結(jié)合患者使用前路或者后路清創(chuàng)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前神經(jīng)受累程度與術(shù)后神經(jīng)功能改善程度不相關(guān)，脊髓壓迫癥狀出現(xiàn)至手術(shù)時間間隔4～8 周作為手術(shù)時機的神經(jīng)癥狀改善更佳。綜上，長時間使用抗結(jié)核藥物并不能帶來較好的預(yù)后，反之由于服藥療程過長導(dǎo)致患者依從性較差，無法規(guī)律完成全程藥物療程，甚至后期出現(xiàn)不同程度的結(jié)核復(fù)發(fā)[9]。術(shù)后的抗結(jié)核藥物治療對手術(shù)效果起到?jīng)Q定性作用[10]。因此，腰椎結(jié)核患者一般可在術(shù)前規(guī)律抗結(jié)核藥物治療2～4周或者患者ESR≤40 mm/h、血紅蛋白水平不低于10 g/dL即可手術(shù)。

2 手術(shù)術(shù)式

后路手術(shù)有其獨特的優(yōu)點，包括手術(shù)時間短、術(shù)中出血量較少且并發(fā)癥相對于前路手術(shù)較少[11]。鞠尚廉等[12]將41例脊柱結(jié)核患者分為前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)組和后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)組，術(shù)后發(fā)現(xiàn)兩組植骨融合率均達到100%，而且兩組融合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。何少波等[13]回顧性分析74例胸、腰椎結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后隨訪時美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association, ASIA）分級、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、ESR、CRP、病灶清除率均較術(shù)前有很大改善。后路手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于前路，而且后路手術(shù)對Cobb角的糾正強于前路手術(shù)。其余如結(jié)核復(fù)發(fā)率、植骨融合時間、神經(jīng)功能恢復(fù)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Zhao等[14]將105例患者分為后路手術(shù)組和前路手術(shù)組，術(shù)后患者癥狀均得到有效的改善。兩組抗酸菌株（acid-fast strains, AFS）、聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction, PCR）、DNA 分子檢測（DNA molecular detection, DNAMD）、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率（mycobacterium tuberculosis culture, MTBC）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，后路手術(shù)在清創(chuàng)效果方面并不亞于前路手術(shù)。在滿足適應(yīng)證的情況下，后路手術(shù)能夠憑借其優(yōu)勢作為治療方案的首選。

3 微創(chuàng)術(shù)式

3.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)無法直接清除病灶、死骨，同樣也無法重建脊柱穩(wěn)定性。它主要通過提高局部抗結(jié)核藥物濃度來殺滅結(jié)核分枝桿菌，持續(xù)沖洗壞死排出物有利于快速改善周邊組織臟器的功能[15]。所以CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)主要用于改善患者病情、消除膿腫，為醫(yī)師選擇后續(xù)治療提供支持。單純的脊柱結(jié)核膿腫通常不影響脊柱穩(wěn)定性和神經(jīng)功能，在CT 引導(dǎo)下就可以對膿腫進行精準穿刺處理。神經(jīng)受累是開放手術(shù)的適應(yīng)證，大多數(shù)神經(jīng)受累是由于膿腫所致。輕度神經(jīng)受累通過簡單的膿腫穿刺引流即可處理。Frankel 脊髓損傷分級法C 級以上的進展性腰椎結(jié)核需要開放性手術(shù)，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)能夠為手術(shù)提供良好的條件。Zhang等[16]對106例脊柱結(jié)核合并椎旁或腰大肌膿腫行微創(chuàng)手術(shù)的患者進行回顧性分析，患者均接受了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流或經(jīng)皮導(dǎo)管灌注化學(xué)治療，患者高熱和疼痛癥狀在術(shù)后得到立即緩解，術(shù)后3個月時ESR、CRP可恢復(fù)正常，所有患者均獲得骨性愈合。Zhang等[17]對49例保守治療失敗的患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入術(shù)，術(shù)后患者均痊愈出院，無復(fù)發(fā)。術(shù)前后凸角度為16.47°±8.74°，末次隨訪為13.35°±8.02°。但是，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)也存在術(shù)后竇道形成、慢性混合性感染、膿腫流注及導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險。由此可見，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)可以作為基于規(guī)范抗結(jié)核治療、開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)的一種補充治療方法。該術(shù)式既可以直接處理腰椎結(jié)核膿腫，還可以為開放手術(shù)提供條件。

3.2 椎間孔鏡技術(shù)

椎間孔鏡技術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，有著傳統(tǒng)開放手術(shù)不能比及的優(yōu)勢，如手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[18]。并且椎間孔鏡技術(shù)對患者健康狀況要求低，更能適用于身體狀況差而無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者。蔣凱等[19]對15 例腰椎結(jié)核患者行側(cè)后入路經(jīng)皮椎間孔鏡下結(jié)核膿腫引流、病灶清除、局部抗結(jié)核藥物留置，術(shù)后患者未發(fā)生并發(fā)癥且腰腿疼癥狀消失。江曉航等[20]回顧性分析36 例脊柱結(jié)核合并椎旁膿腫患者發(fā)現(xiàn)，椎間孔鏡組較CT 引導(dǎo)下膿腫置管引流組的拔管時間、住院時間和治愈時間明顯縮短，認為在規(guī)范化抗結(jié)核治療下，椎間孔鏡下膿腫清除聯(lián)合置管引流優(yōu)于CT 引導(dǎo)下置管引流，尤其適合于無神經(jīng)功能障礙的患者，能明顯改善患者預(yù)后。椎間孔鏡有兩種穿刺路徑，即經(jīng)椎弓根入路和后外側(cè)椎旁入路。經(jīng)椎弓根入路適用于椎體前中部病變，但穿刺針無法達到椎體邊緣及椎旁病變；經(jīng)椎旁入路需經(jīng)過橫突外側(cè)（胸椎經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)）穿入椎體或椎間盤，適用于病變位于椎體邊緣、椎間盤及椎旁組織的患者[21]。經(jīng)皮椎間孔技術(shù)減少了對正常腰椎結(jié)構(gòu)的破壞，同時獲得預(yù)期療效、縮短化療藥物的使用、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。在椎間孔鏡術(shù)中，持續(xù)生理鹽水沖洗是否會導(dǎo)致結(jié)核擴散仍不確定。目前，已有部分學(xué)者針對性地在術(shù)中入鏡觀察時采用含抗生素生理鹽水沖洗預(yù)防結(jié)核擴散[22]。椎間孔鏡技術(shù)已成為活動期脊柱結(jié)核保守治療和開放手術(shù)之間的過渡方案，多數(shù)患者經(jīng)過椎間孔鏡的治療可以進入穩(wěn)定期。即使少數(shù)患者后期仍需進行開放手術(shù)，此技術(shù)也能為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。多數(shù)臨床工作者將椎間孔鏡技術(shù)視為脊柱結(jié)核最終、最簡便的治療方案，但盡管有上述諸多優(yōu)點，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)依舊受限于手術(shù)視野小、無法徹底減壓、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、學(xué)習(xí)曲線長、椎管和椎間孔狹窄為相對禁忌證、硬膜撕裂等缺點。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)有以下幾點注意事項：首先，應(yīng)注意術(shù)中對外層硬化骨的保留，使其為椎體提供一定程度的物理支持。對于術(shù)前椎體破壞嚴重或術(shù)中病灶清除廣、術(shù)后有椎體塌陷可能的患者，可聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，同樣可以達到滿意的效果。其次，引流管應(yīng)盡可能放置于病灶中央，確保術(shù)后灌洗引流能覆蓋全部病灶。最后，建立皮下通道時建議放置雙腔管聯(lián)合入口、出口雙重固定，以預(yù)防引流管堵塞、移位或脫落[22]。

4 開放術(shù)式

4.1 后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)

腰椎結(jié)核患者多伴有神經(jīng)功能障礙、后凸畸形等問題，手術(shù)目的也是針對這些癥狀進行病灶清除、脊柱穩(wěn)定性的重建[23]。后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)不失為一種備選之策。該術(shù)式利用脊柱截骨技術(shù)（雙側(cè)小關(guān)節(jié)、峽部和橫突切除，槍鉗咬除椎弓根至椎弓根根部，去除病椎后柱殘余骨性結(jié)構(gòu)及韌帶組織，刮勺刮除終板椎體死骨至正常松質(zhì)骨組織）進一步擴大病灶清除范圍（可清除巨大腰大肌膿腫及椎旁膿腫）[24]。Omran 等[25]對45 例接受后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)或外側(cè)腔外減壓術(shù)（lateral extracavitary, LEC）的患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)后所有患者的癥狀得到改善、脊柱畸形得到矯正且未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。LEC 由于對胸腔的破壞可能導(dǎo)致胸膜和肺損傷，同時后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)具有較大的后凸角度矯正和較低的角度丟失，并發(fā)癥少，以及椎管減壓徹底等優(yōu)勢，能更好地改善神經(jīng)功能。并且后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)采用單一切口，患者創(chuàng)傷較小，且為脊柱外科手術(shù)的常用入路，術(shù)者熟悉鄰近解剖結(jié)構(gòu)，可同時解決雙側(cè)病灶。綜上，后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)優(yōu)于LEC，后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)適用于以后凸畸形、神經(jīng)功能障礙為突出癥狀的患者。

4.2 Wiltse肌間隙入路

Wiltse肌間隙入路主要通過鈍性分離多裂肌與最長肌之間的天然間隙直達關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，可直接顯露橫突及椎板外側(cè)緣，可有效減少肌肉剝離和出血，肌肉損傷小、手術(shù)操作簡便，減少正中入路所帶來的因椎旁肌失營養(yǎng)、失神經(jīng)支配引起的長期腰背痛，并發(fā)癥發(fā)生率更低[26]。陳鑒權(quán)等[27]對25 例行單側(cè)多裂肌和最長肌間隙入路一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者癥狀改善，后期隨訪患者均獲得骨性融合，也未見內(nèi)固定器斷裂、松脫及矯正度丟失等情況。羅展鵬等[28]在Wiltse肌間隙入路的基礎(chǔ)上進一步引入經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合治療的微創(chuàng)理念，先通過鈍性分離肌間隙直達關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，再經(jīng)過套管層層擴張，隨后插入擴張通道均勻撐開至大小合適的手術(shù)視野，避免了多裂肌的剝離及椎旁軟組織的長時間過度牽拉。該研究將73例單腰椎結(jié)核患者分為傳統(tǒng)開放手術(shù)組和微創(chuàng)手術(shù)組，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者腰疼均緩解，而且微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療單節(jié)段腰骶椎結(jié)核手術(shù)的時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后引流少，同時還可以獲得與開放手術(shù)相同的治療效果。盡管擴張通道可相對靈活移動但依舊受到手術(shù)視野的限制，手術(shù)范圍只能局限在雙椎體單間隙節(jié)段，而且對累及附件或膿腫侵犯椎管的患者療效不佳。對于椎體破壞嚴重、膿腫過大等情況，同樣由于經(jīng)椎間孔入路的限制難以進行徹底的病灶清除與植骨。綜上，對于較為局限的脊柱結(jié)核受累病灶患者，微創(chuàng)經(jīng)Wiltse肌間隙入路優(yōu)于其他開放手術(shù)。

5 內(nèi)固定

腰椎結(jié)核的手術(shù)治療離不開堅強有效的內(nèi)固定。內(nèi)固定的植入可有效促進植骨融合、加強脊柱穩(wěn)定性、縮短患者臥床時間、降低復(fù)發(fā)率[4]。目前，內(nèi)固定方式有長節(jié)段內(nèi)固定、短節(jié)段內(nèi)固定和病椎內(nèi)固定[29]。固定節(jié)段越長脊柱穩(wěn)定性越高，但隨之限制了固定節(jié)段中正常節(jié)段的運動，也增加了鄰近脊柱節(jié)段疾病的發(fā)生風(fēng)險。Liang 等[30]對135 例脊柱結(jié)核患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，病椎內(nèi)固定組手術(shù)時間較短、出血量較少、固定椎體少。與短節(jié)段內(nèi)固定組比較，病椎內(nèi)固定在疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、ASIA 分級、ESR、CRP、病變治愈率、植骨融合率等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對Cobb角的糾正、矯正缺失方面的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義?；颊咝g(shù)后疼痛癥狀均得到改善且后期隨訪時患者未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。近些年，隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)逐漸成為主流。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，具有傷口小、出血少、固定效果確切等優(yōu)勢。Yang 等[31]報道了34例脊柱結(jié)核患者應(yīng)用局部化學(xué)治療聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，均獲得了良好預(yù)后。與此同時，隨著內(nèi)固定技術(shù)的深入發(fā)展，內(nèi)固定理念已經(jīng)由原來的內(nèi)固定研究學(xué)會（Association for the Study of Internal Fixation, AO）的堅強內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)樯锝庸切g(shù)（biological osteosynthesis, BO）的生物內(nèi)固定。BO生物內(nèi)固定是在內(nèi)固定的局部形成微動環(huán)境從而以局部應(yīng)力刺激骨愈合。楊軍等[32]報道了一種新型可滑動椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，由滑動棒、可滑動椎弓根螺釘（球頭釘）、壓塊三部分組成?；瑒影羯系墓饣幣c球頭釘結(jié)合，磨砂處與傳統(tǒng)椎弓根釘結(jié)合，頂絲鎖緊壓塊，壓塊與球頭釘結(jié)合形成圓形通道，滑動棒可在通道內(nèi)滑動，頂絲鎖定后與傳統(tǒng)釘棒系統(tǒng)的最大差別是不會繼續(xù)加壓連接棒，從而使連接棒實現(xiàn)在通道內(nèi)的微動。該研究回顧性分析18例行腰椎結(jié)核病灶清除植骨融合結(jié)合新型可滑動椎弓根，新型可滑動椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)可有效促進植骨愈合，但該研究僅報道了近期療效，遠期療效還需要進一步探究。

6 植骨材料

手術(shù)治療要求對結(jié)核病灶予以徹底清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)包括對膿液、死骨、竇道、壞死干酪組織、肉芽組織等的清除，勢必造成椎體骨的缺損[33]。骨缺損需要植骨材料進行修復(fù)，植骨材料主要起到促進骨融合、減少后期結(jié)核復(fù)發(fā)等作用。目前，臨床比較常用的結(jié)核植骨材料有自體骨、同種異體骨、鈦網(wǎng)、鈣磷陶瓷材料、人工高分子材料等[34]。自體骨中常見的是三面皮質(zhì)髂骨塊，Tang等[35]將99例脊柱結(jié)核患者分為棘突椎板、橫突支撐和髂骨移植三組，行經(jīng)后路一期清創(chuàng)融合內(nèi)固定術(shù)。與髂骨移植相比，棘突椎板和橫突支撐在減少創(chuàng)傷和出血、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后液體引流量、降低術(shù)后并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢，可以獲得與髂骨移植同樣的支撐、強度，維持脊柱良好的穩(wěn)定性，可以作為自體骨移植的一個選擇。

7 小結(jié)

腰椎結(jié)核的治療方式多種多樣，無論傳統(tǒng)開放手術(shù)還是新型微創(chuàng)手術(shù)，在符合相應(yīng)適應(yīng)證的條件下都有其獨特優(yōu)勢。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的進步和器械的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的視野受限、操作空間小、學(xué)習(xí)周期長等問題逐漸得到解決，并逐漸受到醫(yī)師和患者的青睞。相較于開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，其近期療效值得肯定，但遠期療效仍然需要進一步的研究。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突