劉新,姚偉濤,杜鑫輝,韓金錢(qián),張晶,王林林,徐曉霞

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 a.骨軟組織科;b.護(hù)理部,河南 鄭州 450000)

原發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于兒童和青少年群體[1],是嚴(yán)重的致畸、致死性疾病,給患者及家庭帶來(lái)了沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),數(shù)據(jù)表明原發(fā)性骨腫瘤高居20歲以下癌癥患者死亡原因的第3位[2-3]。惡性腫瘤作為一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激因素,會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、抑郁情緒,是患者自殺的高危因素,而自我接納水平的高低影響患者心理健康水平的高低。罹患腫瘤的兒童青少年常表現(xiàn)出焦慮、自我接納度低、社交退縮等心理行為問(wèn)題,由于其缺乏有效處理心理行為問(wèn)題的策略及能力的同時(shí),加之骨腫瘤的治療周期相對(duì)漫長(zhǎng),會(huì)進(jìn)一步加劇其心理行為問(wèn)題的惡化,負(fù)性情緒的增加,生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[3]。針對(duì)這一特殊群體,干預(yù)措施應(yīng)該專(zhuān)業(yè)、多樣且符合兒童青少年心理的發(fā)展特征。美國(guó)藝術(shù)治療協(xié)會(huì)指出繪畫(huà)治療是指通過(guò)繪畫(huà)、創(chuàng)造性的藝術(shù)活動(dòng)及患者對(duì)繪畫(huà)作品的反饋來(lái)體現(xiàn)個(gè)體發(fā)展、能力、人格、興趣、關(guān)注和沖突的一種非語(yǔ)言性心理治療技術(shù),可用于改善個(gè)體認(rèn)知水平,培養(yǎng)自尊和自我意識(shí),提高情緒彈性,促進(jìn)洞察力,增進(jìn)社交技能,減少情緒沖突和心理痛苦。與傳統(tǒng)的心理治療相比,繪畫(huà)藝術(shù)療法具有不受語(yǔ)言、年齡、地點(diǎn)環(huán)境、認(rèn)知能力及疾病限制,患者易接受,阻抗小,治療實(shí)施操作簡(jiǎn)單等獨(dú)特優(yōu)勢(shì),正被逐漸應(yīng)用于臨床治療,可降低學(xué)齡期兒童的焦慮和促進(jìn)自閉癥兒童的社交[4-7]。目前,國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)針對(duì)兒童青少年骨腫瘤患者繪畫(huà)心理治療的干預(yù)性研究,可能與骨腫瘤患兒和其他慢性病患兒相比病源有限相關(guān)。鑒于此,本研究旨在針對(duì)兒童青少年骨腫瘤患者自我接納低、焦慮等情緒,采用團(tuán)體繪畫(huà)治療的方式進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo),以期幫助骨腫瘤患者緩解其負(fù)性情緒問(wèn)題,提高自我接納水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì),選取2021年8月至2022年7月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織科招募獲取知情同意并符合納排標(biāo)準(zhǔn)兒童青少年骨腫瘤患者為研究對(duì)象。將患者按入院順序進(jìn)行編號(hào),采用Excel產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)進(jìn)行分組,將研究對(duì)象分為干預(yù)組和對(duì)照組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡7～18歲;②經(jīng)影像學(xué)或病理分型檢查確診為骨腫瘤;③具有繪畫(huà)能力。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的智力障礙;②病情處于病危階段、骨髓抑制期或合并嚴(yán)重的并發(fā)癥;③以往有心理治療經(jīng)歷。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查(2021-KY-0176-003),研究對(duì)象均自愿參與,并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1成立繪畫(huà)藝術(shù)治療干預(yù)小組

由2名繪畫(huà)分析師、3名主管護(hù)師和2名研究生組成干預(yù)小組。其中2名繪畫(huà)分析師主講繪畫(huà)干預(yù)方法和主持小組工作;3名主管護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)內(nèi)容實(shí)施和干預(yù)結(jié)束后對(duì)所呈現(xiàn)問(wèn)題的討論及提出解決方法;2名研究生負(fù)責(zé)方案干預(yù)前后量表評(píng)定和數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1對(duì)照組

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理?；颊呷朐汉?責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前后或化療前中后以熱情和友善的態(tài)度向患者及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、飲食知識(shí)、疾病知識(shí)等健康宣教,積極與患者進(jìn)行互動(dòng)。責(zé)任護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中及工作的間隙與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系,使他們?cè)诩膊〉脑\療護(hù)理過(guò)程中保持心情舒暢、精神放松,提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員治療操作的依從性,使患者身體心理上得到更多的接納、理解。病區(qū)每周舉辦1次病友交流會(huì),每次40 min,增加青少年患者間的溝通交流,增強(qiáng)治療的信心,提高治療依從性及心理彈性[8]。

1.2.2.2干預(yù)組

干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受團(tuán)體繪畫(huà)治療。本研究中團(tuán)體繪畫(huà)藝術(shù)療法以4～7例患者為一組,每周接受1～2次治療,每次治療時(shí)長(zhǎng)為60～90 min,每次活動(dòng)流程分為以下3個(gè)階段。(1)熱身活動(dòng)階段。約耗時(shí)20 min,此階段主要由心理治療師帶領(lǐng)患者做破冰游戲。(2)主題繪畫(huà)階段。耗時(shí)30～40 min,此階段主要由繪畫(huà)治療師向患者介紹預(yù)定的繪畫(huà)主題,患者自由作畫(huà)。(3)結(jié)束活動(dòng)階段。約耗時(shí)20 min,此階段主要由患者分享自己的繪畫(huà)作品及當(dāng)次接受繪畫(huà)治療的體驗(yàn)、感受與收獲。本研究的干預(yù)活動(dòng)場(chǎng)所為骨科兒童病房或活動(dòng)室。每次治療開(kāi)始前將伸縮桌板、美術(shù)紙、A4紙、油畫(huà)棒、2B鉛筆、水彩筆、橡皮泥等用物備齊,團(tuán)體繪畫(huà)治療小組成員均到位。治療過(guò)程中保持活動(dòng)場(chǎng)所內(nèi)光線(xiàn)充足、溫濕度適宜、無(wú)噪聲干擾、與干預(yù)無(wú)關(guān)人員不得隨意進(jìn)入活動(dòng)場(chǎng)所以免干擾治療過(guò)程。在8次的團(tuán)體繪畫(huà)藝術(shù)治療干預(yù)過(guò)程中,未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疲勞導(dǎo)致的活動(dòng)中斷現(xiàn)象。具體活動(dòng)安排見(jiàn)表1。

表1 團(tuán)體繪畫(huà)藝術(shù)治療活動(dòng)表

1.3 研究工具

1.3.1一般資料問(wèn)卷

由研究者本人設(shè)計(jì),主要包含患者年齡、疾病確診年齡、體重、照護(hù)者受教育程度、照護(hù)者對(duì)疾病的了解程度、家庭月收入、醫(yī)療支付方式、患病部位、病理類(lèi)型及治療方式等資料。

1.3.2自我接納問(wèn)卷(self-acceptance questionnaire,SAQ)

該量表由叢中等[9]制作,可用于評(píng)價(jià)個(gè)體對(duì)目前自身狀態(tài)的接受水平。SAQ量表共16個(gè)條目,可分為自我接納和自我評(píng)價(jià)2個(gè)因子。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,各條目依據(jù)選項(xiàng)從“非常相同”到“非常相反”可依次計(jì)1～4分。量表總分范圍為16～64分,得分越高表明個(gè)體自我接納水平越高。研究表明該量表具有良好的信效度,其中自我接納因子的內(nèi)部一致性為0.934,自我評(píng)價(jià)因子的內(nèi)部一致性為0.912。

1.3.3兒童焦慮性情緒障礙篩查表(the screen for child anxiety related emotional disorders,SCARED)

SCARED量表由Birmaher等[10]編制,主要用于兒童及青少年的焦慮情緒篩查。該量表共有41個(gè)條目,分為軀體化驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐怖和學(xué)?？植赖?個(gè)因子。每個(gè)條目為3級(jí)計(jì)分,選項(xiàng)“沒(méi)有此問(wèn)題”“有時(shí)有”和“經(jīng)常有”分別計(jì)0、1和2分。各條目得分相加得到量表總分,量表總分得分越高表明個(gè)體焦慮情緒水平越高。2002年王凱等[11]對(duì)該量表進(jìn)行了漢化,研究表明該量表的中國(guó)城市常模具有良好的信效度,重測(cè)信度為0.567～0.608,半分信度為0.880,Cronbach’sα系數(shù)為0.430～0.890。

1.4 資料收集方法

由2名接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的研究人員于患者入組當(dāng)日收集一般資料問(wèn)卷、兒童焦慮性情緒障礙篩查表及自我接納問(wèn)卷為基線(xiàn)數(shù)據(jù),于8次繪畫(huà)治療結(jié)束后當(dāng)日收集自我接納問(wèn)卷及兒童焦慮性情緒障礙篩查表為隨訪數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入40例患者完成研究,年齡為7～18歲,均經(jīng)歷化療或手術(shù)聯(lián)合化療。對(duì)照組1例患者轉(zhuǎn)院治療,2例出院。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 SAQ評(píng)分

干預(yù)前兩組間SAQ量表總分及其各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),8次團(tuán)體繪畫(huà)藝術(shù)治療后干預(yù)組SAQ量表總分、自我接納因子得分及自我評(píng)價(jià)因子得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAQ得分比較分)

2.3 SCARED評(píng)分

干預(yù)前兩組間SCARED量表總分及其各因子得分差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),8次團(tuán)體繪畫(huà)藝術(shù)治療后干預(yù)組的SCARED量表總分、軀體化/驚恐因子得分、廣泛性焦慮因子得分及社交恐怖因子得分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后SCARED量表得分比較分)

3 討論

繪畫(huà)作為造型藝術(shù)中的主要形式,運(yùn)用線(xiàn)條、色彩和形體等藝術(shù)語(yǔ)言,通過(guò)構(gòu)圖、造型和顏色等藝術(shù)手段,在二維空間里形成靜態(tài)的視覺(jué)形象。繪畫(huà)療法對(duì)情緒的調(diào)節(jié)效果明顯,但在癌癥患者的臨床應(yīng)用中較為有限。繪畫(huà)心理療法在國(guó)內(nèi)已發(fā)展多年,它作為一種投射測(cè)驗(yàn)、交流工具和心理咨詢(xún)、治療的方法,整合繪畫(huà)心理輔導(dǎo)與團(tuán)體動(dòng)力的功能,具有可視性、表達(dá)性、自發(fā)性、互動(dòng)性。團(tuán)體繪畫(huà)療法可針對(duì)不同的群體發(fā)揮作用,提供了一種以非言語(yǔ)交流的形式促進(jìn)患者構(gòu)建積極心態(tài)。本研究運(yùn)用團(tuán)體繪畫(huà)療法,分為8次并循序漸進(jìn)進(jìn)行,引導(dǎo)兒童青少年骨腫瘤患者擴(kuò)大情緒的視覺(jué)表達(dá),促進(jìn)情緒的宣泄表達(dá),緩解自身情緒,更好地去認(rèn)識(shí)自我,接納自我;幫助患者表達(dá)和管理因疾病引起的負(fù)性情緒,增加社會(huì)支持,加強(qiáng)與患者家庭和醫(yī)護(hù)的關(guān)系,改善患者的癥狀體驗(yàn)。

本研究結(jié)果顯示,團(tuán)體繪畫(huà)藝術(shù)療法可以提高兒童青少年骨腫瘤患者的自我接納水平,這與畢玉芳的研究結(jié)果[12]相一致。研究表明腫瘤患者的自我接納程度普遍較低[13-14]。兒童和青少年期是個(gè)人處于身心發(fā)育的重要階段,而患者在此時(shí)期經(jīng)歷了手術(shù)、化療等治療方式導(dǎo)致外部形象的改變、四肢運(yùn)動(dòng)受限從而會(huì)懷疑個(gè)體價(jià)值、低自尊及難以自我接納。本研究通過(guò)繪畫(huà)引導(dǎo)患者思考如何和疾病相處,安定患者內(nèi)心狀態(tài),探索自我的人格特質(zhì),接受生命中的不完美,提高自尊水平,幫助患者實(shí)現(xiàn)自我欣賞及自我接納。在繪畫(huà)藝術(shù)活動(dòng),作品創(chuàng)作的過(guò)程和自我的構(gòu)建是一致的,繪畫(huà)創(chuàng)作過(guò)程能夠通過(guò)抽象和形象思維能力、想象力,糾正不協(xié)調(diào)認(rèn)知,從而實(shí)現(xiàn)患者認(rèn)知功能的促進(jìn)和提高,改善其自我接納程度[15]。

本研究結(jié)果顯示,團(tuán)體繪畫(huà)藝術(shù)療法可以改善兒童青少年骨腫瘤患者的焦慮情緒,這與蘇鈴鈺等[16]研究結(jié)果相一致。兒童青少年骨腫瘤患者由于疾病的惡性程度高、生長(zhǎng)迅速、早期轉(zhuǎn)移、預(yù)后較差、疼痛等影響及治療效果的不確定性使患者產(chǎn)生焦慮情緒[17]。藝術(shù)療法對(duì)緩解患者焦慮問(wèn)題的原理是激發(fā)患者的想象力和創(chuàng)造力,促進(jìn)其自我解析和自我表達(dá)能力的提升,從而使患者的心理問(wèn)題得到解決[18]。繪畫(huà)幫助患者發(fā)展象征性的語(yǔ)言,學(xué)習(xí)新的情緒表達(dá)方式[19]。人們大多數(shù)的情緒體驗(yàn)是很難用言語(yǔ)描述準(zhǔn)確的,但這些卻容易通過(guò)圖像存儲(chǔ)在大腦中,在團(tuán)體中,可以通過(guò)繪畫(huà)將成員的無(wú)意識(shí)釋放和呈現(xiàn)出來(lái),成員間相互看見(jiàn)。通過(guò)繪畫(huà)起到支持心靈、保護(hù)和整合的作用,可幫助減少心理紊亂、重建內(nèi)心的秩序、緩解焦慮、靜心減壓、提升自我效能,實(shí)現(xiàn)心靈的有序、平衡與完整[20]。通過(guò)非語(yǔ)言的視覺(jué)藝術(shù),深度探索個(gè)體情感,觸及內(nèi)心潛意識(shí)、糾正不愉快的情感體驗(yàn),引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)情緒,借助顏色、線(xiàn)條、畫(huà)面和故事進(jìn)行表達(dá)從而釋放在住院治療過(guò)程中的各種復(fù)雜情緒,幫助患者進(jìn)行負(fù)性情緒的轉(zhuǎn)化,從而引導(dǎo)患者更好地接納焦慮等負(fù)性情緒[21-23]。繪畫(huà)的創(chuàng)作過(guò)程也為患者提供了在面對(duì)自身問(wèn)題的一種應(yīng)對(duì)方式,當(dāng)患者在面臨自身無(wú)力改變的傷痛事實(shí)時(shí),通過(guò)創(chuàng)造性地繪畫(huà),焦慮情緒逐漸能緩解和平復(fù)[22]。繪畫(huà)是人的思維和心理活動(dòng)的視覺(jué)呈現(xiàn)。在團(tuán)體輔導(dǎo)中,通過(guò)可視的繪畫(huà)更有利于認(rèn)識(shí)和解決問(wèn)題[24]。

4 小結(jié)

團(tuán)體繪畫(huà)藝術(shù)療法是一種簡(jiǎn)單、有效、省時(shí)的心理干預(yù)方法。目前逐漸在國(guó)內(nèi)應(yīng)用和開(kāi)展,而團(tuán)體繪畫(huà)治療在兒童青少年肉瘤中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)8次的團(tuán)體繪畫(huà)治療顯著改善了青少年肉瘤患者的焦慮情緒水平及提升自我接納度,是一種有效的干預(yù)方式,可以在青少年腫瘤治療領(lǐng)域推廣應(yīng)用。本研究亦存在不足之處,樣本量有限且來(lái)自單中心的骨與軟組織科,今后需開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),在干預(yù)方案設(shè)計(jì)方面,延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間,對(duì)其療效進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè);適時(shí)增加生理生化及免疫指標(biāo)的測(cè)量記錄,嚴(yán)格控制各種偏倚,增加研究結(jié)果的可信度,為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供依據(jù)。