參芪補(bǔ)胰方配伍消渴方治療老年糖尿病腎病患者的效果及對(duì)血清TGF-β1、MMP9、TIMP1水平的影響▲

李 娜 熊久紅 楊 倩 張 鵬

(1 恩施州土家族苗族自治州中心醫(yī)院中醫(yī)部血液透析中心,湖北省恩施市 445000;2 武漢市武昌醫(yī)院腎內(nèi)科,湖北省武漢市 430063)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一,也是終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的第二大主要致病因素,早期合理的臨床干預(yù)可以改善DN患者的預(yù)后[1]。相關(guān)研究結(jié)果顯示,20%～40%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生DN,且DN患者數(shù)量呈逐年快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。目前臨床治療DN以控制血壓、血糖水平和減少蛋白尿等對(duì)癥治療為主,但對(duì)于發(fā)展到ESRD期的DN患者,仍然沒(méi)有延緩病情進(jìn)展的藥物,需長(zhǎng)期依賴血液透析治療[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為,老年DN患者因年老體衰、勞倦過(guò)度、飲食不節(jié)等而脾腎兩虛,隨著病情進(jìn)展,腎之陰陽(yáng)衰竭,陰損及陽(yáng),氣血陰陽(yáng)俱損,且久病必瘀,瘀血阻絡(luò)于腎而發(fā)病,故中醫(yī)治療老年DN當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主要原則[4]。參芪補(bǔ)胰方具有健脾益腎、扶正祛邪、益氣養(yǎng)陰、理氣化痰、活血通絡(luò)之效,能降低尿微量白蛋白含量[5]。消渴方為經(jīng)典名方,可奏益氣養(yǎng)陰、化痰活血通絡(luò)之功,可改善糖尿病患者機(jī)體高糖狀態(tài)[6-7]。本研究針對(duì)陰陽(yáng)兩虛、瘀血水停型的老年DN患者病機(jī),以辨證論治為核心,將參芪補(bǔ)胰方與消渴方進(jìn)行配伍使用,觀察其與西醫(yī)聯(lián)合治療該證型老年DN患者的效果,以及對(duì)胰島β細(xì)胞功能及血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)9、組織型金屬蛋白酶抑制劑(tissue inhibitor of metalloproteinase,TIMP)1水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2020年8月在恩施州土家族苗族自治州中心醫(yī)院內(nèi)分泌科及腎病科治療的102例老年DN患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為2型糖尿病,且符合《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)》[8]中有關(guān)DN的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)根據(jù)國(guó)際通用的Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)[9],處于DN Ⅲ期,即尿白蛋白/肌酐值為30～300 mg/mmol。(3)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》[10]所擬定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),辨證為陰陽(yáng)兩虛、血瘀水停證。主癥為神疲乏力,咽干口燥,腰膝酸冷或手足畏寒,夜尿頻多;次癥為頭暈眼花,心悸失眠,自汗易感,氣短懶言,顏面肢體浮腫,尿多濁沫或小便量少,男子陽(yáng)痿,女子性欲淡漠,大便干稀不調(diào);舌脈可見(jiàn)舌體胖大,有齒痕,脈沉細(xì)無(wú)力。(4)年齡≥65歲。(5)臨床資料完整,治療依從性良好,能自愿接受本研究藥物方案治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病或其他疾病導(dǎo)致的早期腎功能損傷者;(2)合并2級(jí)以上原發(fā)性高血壓者;(3)入組前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)心腦血管事件者;(4)其他原發(fā)性腎臟疾病或繼發(fā)性高血壓者;(5)入組前1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病急性代謝并發(fā)癥者;(6)急性腎衰竭者;(7)合并嚴(yán)重感染者;(8)入組前3個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素治療史者。 剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)不按規(guī)定用藥或無(wú)法配合飲食控制而影響療效判定者;(2)研究期間參與其他臨床試驗(yàn)或既往3個(gè)月內(nèi)參與其他臨床試驗(yàn)者;(3)對(duì)本研究藥物存在使用禁忌者或過(guò)敏體質(zhì)者;(4)合并精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥,不宜留院觀察者;(2)失訪或受試中途轉(zhuǎn)院者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組51例。觀察組中男性29例、女性22例,患者年齡65～85(72.26±4.14)歲,2型糖尿病病程5～20(14.26±3.26)年;對(duì)照組中男性27例、女性24例,患者年齡65～84(72.35±4.89)歲,2型糖尿病病程5～18(14.18±3.19)年。兩組患者的性別、年齡、2型糖尿病病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)恩施州土家族苗族自治州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),所有受試者簽訂知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組: 給予常規(guī)基礎(chǔ)治療。(1)健康教育,包括控制飲食(限制食鹽攝入,建議優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食)、戒煙酒等;(2)對(duì)于合并高血壓者,給予苯磺酸氨氯地平片控制血壓,5 mg,1次/d,最大劑量為10 mg/d,目標(biāo)血壓為<140/90 mmHg;(3)給予胰島素或格列齊特控制血糖,維持患者空腹血糖水平在3.9～6.7 mmol/L、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPBG)水平在7.2～10.0 mmol/L、HbA1c水平<7.0%;(4)對(duì)于總膽固醇水平>5.2 mmol/L和/或LDL水平>3.4 mmol/L,給予阿托伐他汀(20 mg/d)治療4周,對(duì)于三酰甘油水平升高者(>1.7 mmol/L)給予非諾貝特(250 mg/d)治療4周。觀察12周,研究期間禁止使用溶栓、抗凝藥物。

1.2.2 觀察組:在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上給予參芪補(bǔ)胰方配伍消渴方治療。組方為生黃芪30 g、黨參20 g、熟地黃15 g、麥冬15 g、玄參15 g、天花粉15 g、女貞子15 g、石斛20 g、丹參20 g、川芎20 g、赤白芍20 g、益母草20 g、荔枝核30 g、玉米須20 g、炒蒼術(shù)10 g、黃連10 g、五味子5 g。將以上諸藥水煎取汁400 mL為1劑,1劑/d,早晚各溫服200 mL,連續(xù)服用12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥狀積分:分別于治療前及治療12周后,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》[10]的癥狀量表標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。主癥按無(wú)癥狀、輕度、中度、重度依次評(píng)0分、2分、4分、6分,次癥按無(wú)癥狀、輕度、中度、重度依次評(píng)0分、1分、2分、3分,舌脈根據(jù)無(wú)、有分別評(píng)0分、1分,總積分為各個(gè)主癥、次癥及舌脈評(píng)分之和,得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。比較兩組治療前后的中醫(yī)癥狀總積分。

1.3.2 血糖控制情況:分別于治療前及治療12周后,采集兩組患者外周血滴于試紙上,采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖和2hPBG水平。分別于治療前及治療12周后,抽取兩組患者晨起空腹外周靜脈血3 mL,室溫下將血液自然凝固10～20 min后以2 000～3 000 r/min離心20 min,提取上清液,保存于-80 ℃冰箱待檢,應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(SIEMENS公司,型號(hào):AD-VIA 2400),采用放射免疫比濁法檢測(cè)HbA1c水平。

1.3.3 腎功能:分別于治療前及治療12周后,采集兩組患者24 h尿液及晨尿5 mL,采用免疫比濁法測(cè)定24 h尿蛋白含量,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2MG)含量,24 h尿蛋白含量正常范圍為0～80 mg/24 h,尿β2MG含量正常范圍為0～0.65 mg/L。

1.3.4 胰島β細(xì)胞功能:分別于治療前及治療12周后,采集兩組患者的空腹外周靜脈血3 mL,以3 000 r/min離心10 min,提取血清,置于-80 ℃冰箱儲(chǔ)存待檢,采用放射免疫分析法檢測(cè)空腹胰島素(fasting insulin,FINS)水平,計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)指數(shù)、穩(wěn)態(tài)模型的胰島素敏感(homeostasis model assessment of insulin sensitivity,HOMA-IS)指數(shù)。HOMA-IR指數(shù)=(空腹血糖×FINS)/22.5,HOMA-IS指數(shù)=20×FINS/(空腹血糖-3.5)。

1.3.5 血清生化指標(biāo):分別于治療前及治療12周后,采集兩組患者清晨外周靜脈血3 mL,以3 000 r/min離心10 min,提取血清,置于-80 ℃冰箱儲(chǔ)存待檢,采用TGF-β1免疫組化試劑盒(SantaCruz Biotechnology公司,批號(hào):sc-24702)測(cè)定血清TGF-β1水平,采用人MMP9 ELISA試劑盒(上海吉泰依科賽生物科技有限公司,批號(hào):EH020-96)測(cè)定血清MMP9水平,采用TIMP1 ELISA試劑盒(杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司,批號(hào):70-ab35855-050)測(cè)定血清TIMP1水平,檢測(cè)儀器均為全自動(dòng)生化分析儀(SIEMENS公司,型號(hào):Atellica CH930),嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.6 臨床療效:治療12周后,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》[10]及《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[11]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效。其中顯效為24 h尿蛋白含量較治療前下降≥50%,空腹血糖、HbA1c水平較治療前下降≥30%,中醫(yī)癥狀總積分減少率≥70%,臨床癥狀基本消失,腎功能基本恢復(fù)正常;有效為24 h尿蛋白含量較治療前下降<50%,空腹血糖、HbA1c水平較治療前下降<30%,中醫(yī)癥狀總積分減少率≥30%但<70%,臨床癥狀及腎功能均改善;無(wú)效為上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯變化甚至加重,中醫(yī)癥狀總積分減少率<30%,臨床癥狀和腎功能基本無(wú)明顯改善甚至加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%;中醫(yī)癥狀總積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間兩獨(dú)立樣本比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者中醫(yī)癥狀積分的比較 治療前,兩組患者中醫(yī)癥狀總積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療12周后,兩組患者中醫(yī)癥狀總積分均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)癥狀總積分的比較(x±s,分)

2.2 治療前后兩組患者血糖、HbA1c和腎功能指標(biāo)水平的比較 治療前,兩組患者空腹血糖、2hPBG、HbA1c水平及24 h尿蛋白、尿β2MG含量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療12周后,兩組空腹血糖、2hPBG、HbA1c水平及24 h尿蛋白含量、尿β2MG含量均較治療前降低,且觀察組患者上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 治療前后兩組患者血糖及HbA1c水平的比較(x±s)

表3 治療前后兩組患者腎功能指標(biāo)水平的比較(x±s)

2.3 治療前后兩組患者胰島β細(xì)胞功能的比較 治療前,兩組患者HOMA-IR指數(shù)、FINS水平、HOMA-IS指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療12周后,兩組患者HOMA-IR指數(shù)、FINS水平均較治療前降低,HOMA-IS指數(shù)均較治療前升高,且觀察組患者的HOMA-IR指數(shù)、FINS水平均低于對(duì)照組,HOMA-IS指數(shù)高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者HOMA-IR指數(shù)、FINS水平及HOMA-IS指數(shù)的比較(x±s)

2.4 治療前后兩組患者血清TGF-β1、MMP9、TIMP1水平的比較 治療前,兩組患者血清TGF-β1、MMP9、TIMP1水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療12周后,兩組患者血清TGF-β1、TIMP1水平均較治療前降低,血清MMP9水平均較治療前升高,且觀察組患者血清TGF-β1、TIMP1水平均低于對(duì)照組,血清MMP9水平高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 治療前后兩組患者血清TGF-β1、MMP9、TIMP1水平的比較(x±s,μg/L)

組別nTIMP1治療前治療后t值P值觀察組51362.56±78.56254.66±56.8611.380<0.001對(duì)照組51365.15±81.82294.64±65.566.833<0.001 t值0.1633.290P值0.8710.001

2.5 兩組患者臨床療效的比較 觀察組的總有效率高于對(duì)照組,臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者臨床療效的對(duì)比 [n(%)]

3 討 論

DN的發(fā)生和發(fā)展是多種因素綜合作用的結(jié)果。由于DN患者機(jī)體長(zhǎng)期處于糖代謝異常及微炎癥狀態(tài),其血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活,血小板活性增加,凝血酶含量升高,機(jī)體內(nèi)血小板黏附能力增強(qiáng),導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)及腎臟微循環(huán)障礙,進(jìn)一步加重腎臟損傷[12]。西醫(yī)治療DN以降低血糖和尿蛋白為主,在一定程度上可以改善病情,但長(zhǎng)期使用西藥容易產(chǎn)生不良反應(yīng),且部分患者存在藥物不耐受的情況,甚至有患者會(huì)出現(xiàn)病情持續(xù)進(jìn)展,治療效果不佳。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN發(fā)病與虛、瘀、濕、濁關(guān)系密切,多以“消渴”“尿濁”“水腫”等病名相稱。老年DN患者多因糖尿病病程遷延難愈,消渴日久,燥熱損及津液,傷陰耗津,無(wú)以載氣,陰損氣耗,導(dǎo)致氣陰兩虛,陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)失調(diào),最終導(dǎo)致機(jī)體元?dú)獠簧?真陰不足,腎陰陽(yáng)俱虛,氣虛久病入絡(luò),無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,引起血脈瘀滯,從而誘發(fā)本病。脾、腎虧虛,又兼有五臟陰液內(nèi)耗之候,伴有血瘀、水濕、痰濁之證,進(jìn)而阻塞腎絡(luò)而發(fā)諸癥,故DN遷延難治[5-6,13]。根據(jù)DN的病機(jī)特點(diǎn),治療當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、調(diào)理陰陽(yáng)為主,并注重養(yǎng)陰生津、理氣化痰、活血祛瘀。本研究根據(jù)DN的臨床辨證將參芪補(bǔ)胰方與消渴方經(jīng)配伍使用,不僅能發(fā)揮扶正祛邪、健脾益腎、陰陽(yáng)兩虛同補(bǔ)之功,還可起到理氣化痰、活血通絡(luò)之效。

參芪補(bǔ)胰方配伍消渴方中,重用黨參、生黃芪,黨參具有生津和胃、補(bǔ)中益氣之效,配伍黃芪可以發(fā)揮補(bǔ)氣升陽(yáng)、益氣固表之功,對(duì)于補(bǔ)益肺脾之元?dú)庑Ч黠@,共奏復(fù)脈固脫、生津養(yǎng)血,從而達(dá)到氣陰雙補(bǔ)的目的。此外,方中佐藥熟地黃可健脾益腎;麥冬有養(yǎng)陰生津、清心潤(rùn)肺之效,可用于治療津傷口渴、內(nèi)熱消渴等證;玄參清熱涼血、滋陰補(bǔ)血、燥濕和中;天花粉則常用于治療消渴、熱盛傷津等證,可行清熱生津之功;女貞子常用于治療肝腎陰虛之證,能補(bǔ)肝益腎、滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)血明目,與石斛合用具有補(bǔ)肝腎真陰之功;丹參性微寒,專入血分,有活血化瘀、涼血寧心、祛瘀生新之效;蒼術(shù)可行燥濕健脾、理氣化痰之功,但藥性燥烈,與玄參相配,可揚(yáng)長(zhǎng)避短,燥潤(rùn)調(diào)和;益母草既可活血調(diào)瘀,又可利尿消腫,以破血瘀之癥;荔枝核味甘、澀,其性溫,入歸肝腎兩經(jīng),起疏肝理氣、行氣散結(jié)之效;玉米須可以利水滲濕、健脾益氣;黃連味苦,卻能消清胃腸之熱,可消散濕邪、痰濁、瘀血及過(guò)食所致的痰瘀互結(jié);五味子可收斂、軟化、解脂,可作為使藥,配伍黃連之苦酸,能泄熱毒、斂氣陰?？v觀全方,具有溫補(bǔ)脾腎、扶正祛邪之功效,且辨證用藥可發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、理氣化痰、活血通絡(luò)的作用,從而改善腎功能。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)治療后,兩組患者中醫(yī)癥狀總積分,空腹血糖、2hPBG、HbA1c水平,以及24 h尿蛋白、尿β2MG含量均較治療前降低,且觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(均P<0.05),提示在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,給予參芪補(bǔ)胰方配伍消渴方可以更好地改善老年DN患者的癥狀,降低血糖水平和尿蛋白水平。

研究發(fā)現(xiàn),部分中藥的化學(xué)成分在糖代謝中發(fā)揮作用,例如黃芪中的黃芪甲苷可以改善糖脂代謝紊亂和胰島β細(xì)胞功能,進(jìn)而抑制氧自由基異常生成,減少細(xì)胞凋亡;丹參中的丹參酸、丹參酮可抑制磷酸二酯酶的活性,并促進(jìn)前列環(huán)素I2生成,減少氧自由基,改善糖脂代謝紊亂,促進(jìn)尿蛋白的排泄;天花粉中的皂苷、蛋白質(zhì)、植物凝血素可以降低血糖;黃連可以改善機(jī)體糖耐量和高血糖狀態(tài)[14-16]。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組患者HOMA-IR指數(shù)、FINS水平均低于治療前及對(duì)照組,而HOMA-IS指數(shù)高于治療前及對(duì)照組,提示給予參芪補(bǔ)胰方配伍消渴方治療老年DN患者能提高患者的胰島β細(xì)胞功能,改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。

TGF-β1是一種多功能調(diào)節(jié)因子,由腎小球及腎小管上皮細(xì)胞分泌,具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)及分化的功能。在DN發(fā)展過(guò)程中,高水平的TGF-β1會(huì)刺激基質(zhì)的合成,降低纖溶酶原激活物的活性,使纖溶酶原激活物抑制因子生成增多,進(jìn)而抑制基質(zhì)金屬蛋白酶家族的生成,并刺激TIMP的分泌,造成Ⅳ型膠原蛋白的代謝紊亂,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)積聚,影響腎功能[17]。MMP9、TIMP1主要由腎小球系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等合成、分泌,當(dāng)機(jī)體血清MMP9水平降低、TIMP1水平升高時(shí),則提示腎小球基底膜膠原發(fā)生改變,常見(jiàn)的原因是Ⅳ型膠原蛋白合成增加、降解減少,導(dǎo)致腎小球硬化[18]。本研究結(jié)果顯示,治療12周后,兩組患者血清TGF-β1、TIMP1水平均較治療前降低,血清MMP9水平均較治療前升高,且觀察組患者血清TGF-β1、TIMP1水平低于對(duì)照組,血清MMP9水平高于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示參芪補(bǔ)胰方配伍消渴方可能通過(guò)下調(diào)血清TGF-β1、TIMP1水平,上調(diào)血清MMP9水平,從而改善細(xì)胞外基質(zhì)積聚,糾正Ⅳ型膠原蛋白的代謝紊亂,進(jìn)而改善腎小球硬化,保護(hù)腎功能。本研究結(jié)果還顯示,觀察組的總有效率、臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組,與潘艷等[6]報(bào)告結(jié)果相似,說(shuō)明參芪補(bǔ)胰方配伍消渴方用于陰陽(yáng)兩虛、瘀血水停型老年DN患者的治療,能提高臨床療效。

綜上所述,與單純常規(guī)西醫(yī)治療比較,采用參芪補(bǔ)胰方配伍消渴方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療陰陽(yáng)兩虛、瘀血水停型老年DN患者,可以更好地改善胰島β細(xì)胞功能,降低血糖水平,并可更有效地調(diào)控血清TGF-β1、TIMP1和MMP9的表達(dá),從而發(fā)揮更優(yōu)的腎功能保護(hù)作用。