王安立,鄭 超,王 康

0 引 言

全腔鏡下食管癌根治術(shù)(total endoscopic radical esophagectomy,TERE)以其創(chuàng)傷小、術(shù)野較好及淋巴結(jié)清掃徹底等多方面優(yōu)勢,已逐步成為目前針對早期-進展期食管癌的主要治療手段[1]。由于食管癌根治術(shù)涉及胸腔、腹腔及頸部,手術(shù)時間較長,圍術(shù)期并發(fā)癥較多,尤其是術(shù)后吻合口瘺、呼吸衰竭甚至感染性休克等危重并發(fā)癥,嚴重威脅到患者生命安全。因此心胸外科醫(yī)師一直致力于通過各種手段降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率,加快患者康復(fù)。

從傳統(tǒng)胸外科的食管癌根治手術(shù),到全腔鏡甚至機器人輔助食管癌根治術(shù),對在術(shù)中胸腔引流管的放置數(shù)量及位置一直存在一定程度的爭議[2-6]。目前較為常見的引流管放置為自后縱隔食管床放置到胸頂部的單根胸腔閉式引流管,甚至開始實行無胸腔引流管的策略。本研究旨在通過比較TERE采取單管及雙管胸腔引流的方法,觀察患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生狀況,進而評價TERE放置胸腔雙管引流的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2021年1月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心胸外科行TERE的104例食管癌患者的臨床資料。按照術(shù)中是否放置雙管進行術(shù)后胸腔引流治療分為:雙管組(雙管胸腔引流,n=45)和單管組(單管胸腔引流,n=60)。納入標準:術(shù)后使用胸腔雙管/單管引流。排除標準:手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸;住院期間使用高級生命支持設(shè)備(如IABP、ECMO等);行姑息性手術(shù);Child-Pugh評分≥2分。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:ChiCTR1800015951),患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法及引流管放置雙管組與單管組均采用TERE,全麻下行右胸4切口胸腔鏡下食管游離及淋巴結(jié)清掃,腹部5切口行胃大部游離,延長腹正中切口拖出胃體并制作管胃,切除食管大部。最后采用管狀吻合器于頸部進行管胃-食管吻合。腸內(nèi)營養(yǎng)方式采用鼻腸管(復(fù)爾凱營養(yǎng)管)置管并于術(shù)后輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。

雙管組分別經(jīng)腋中線第7肋間、腋后線第9肋間放置胸腔閉式引流管,前者管口置于右側(cè)胸頂部;后者經(jīng)右后縱隔沿食管床放置,管口位于食管-管胃吻合口下方。雙引流管經(jīng)Y型接頭連接胸腔閉式引流瓶;單管組僅放置右后縱隔食管床引流管。圍術(shù)期采取靜脈-腸內(nèi)營養(yǎng)逐步過渡,復(fù)查胸部平片無異常,5 d左右開始試飲水。飲水后胸腔引流無明顯異常者,則于術(shù)后7天左右拔除胸腔閉式引流管。

1.3觀察指標比較2組圍術(shù)期死亡/自動出院情況及吻合口瘺、氣管食管瘺的發(fā)生率,并比較雙管組與單管組患者住院總時間以及住院總費用。吻合口瘺的診斷依照胸腔引流、頸部切口滲出及胃鏡下可視吻合口瘺為依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)資料兩組患者在年齡、體重、腫瘤位置、分期、基礎(chǔ)疾病等一般資料及手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 食管癌患者組間一般資料的比較

2.2圍術(shù)期狀況及并發(fā)癥的比較2組患者均無圍術(shù)期死亡/自動出院。其中雙管組吻合口瘺發(fā)生率顯著低于單管組(4.4%vs25.0%,P=0.005),見表2。

表2 食管癌患者兩組圍術(shù)期狀況的比較

3 討 論

TERE已逐步成為手術(shù)治療食管癌的首選術(shù)式,該術(shù)式視野清晰,對于狹小空間的暴露、分離更為精細。尤其是進行右側(cè)胸腔頂部喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)清掃時,可充分暴露并清掃淋巴結(jié)而最大程度避免喉返神經(jīng)損傷。在手術(shù)結(jié)束放置胸腔閉式引流管時,也可借助腔鏡更準確放置引流管,避免引流管打彎、貼壁進而造成術(shù)后引流不暢的現(xiàn)象。

吻合口瘺作為食管大部切除-胃食管吻合術(shù)后的主要嚴重并發(fā)癥,其發(fā)生不僅直接產(chǎn)生頸部-胸腔感染,進而威脅患者生命,同時也大大增加住院時間和住院費用[7-8]。對于食管惡性腫瘤的患者,還可能導(dǎo)致術(shù)后放、化療的延誤。近期研究表明,食管手術(shù)吻合只是機械性的組織連接[9]。隨后管胃與殘存食管上段血管側(cè)支循環(huán)的建立,吻合口附近黏膜、肌層和漿膜組織逐步生長,最終形成生物學(xué)連接。若吻合口附近組織生長困難,則會在術(shù)后3～7天逐步壞死,形成吻合口瘺。此外,若術(shù)中吻合技術(shù)欠佳或吻合口張力過大,也會在更早期出現(xiàn)吻合口瘺。隨著腔鏡食管手術(shù)的逐步推廣,以及吻合器的廣泛應(yīng)用,因單純吻合技術(shù)導(dǎo)致的吻合口瘺有所減少,而組織生長不良導(dǎo)致的吻合口瘺更為多見[9]。

影響術(shù)后吻合口附近組織的生長的因素包括血供和局部環(huán)境[10]。前者主要取決于術(shù)中對管胃血管弓的保護,以及是否選取血供足夠良好的胃組織制作管胃;后者則與術(shù)后吻合口局部引流密切相關(guān),包括內(nèi)部引流(食管內(nèi))與外部引流(胸腔)。通常通過放置胃管引出胃液,保證吻合口內(nèi)部相對清潔環(huán)境,外部引流主要通過胸腔閉式引流管。在食管癌根治術(shù)后的早期,食管與管胃的吻合并非完全嚴密,少量胃液可能通過吻合口間隙流出至胸頂以及頸部并積聚。在采用單管胸腔引流時,僅能引流后縱隔-食管床區(qū)域,對于前縱隔及胸頂部區(qū)域引流欠佳。本研究中采用的雙管胸腔引流,能通過前、后縱隔兩條途徑進行引流,最大程度保證吻合口周圍的清潔,促進組織生長。若同時因各種原因?qū)е陆M織生長緩慢,胃液通過吻合口間隙進一步積聚,形成事實上的“小瘺”。此時雙管引流相較單管也可達到更好的效果,防止吻合口周圍環(huán)境進一步惡化,進而導(dǎo)致組織壞死,瘺口擴大。

對于開胸食管癌根治術(shù)的一項回顧性研究表明:雙管胸腔引流對于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺,以及控制感染方面具有獨特的優(yōu)勢[3]。臨床上食管癌根治術(shù)后的患者并不常規(guī)進行胃鏡檢查,因而食管吻合口瘺多通過體溫、胸痛癥狀等間接表現(xiàn)以及快速性心律失常等并發(fā)癥首先體現(xiàn)。然而當(dāng)上述全身癥狀出現(xiàn)時,吻合口瘺往往已經(jīng)發(fā)生24～48 h,對于及時救治及預(yù)后頗為不利。雙管胸腔引流保證了胸腔內(nèi)部,特別是心臟大血管周圍無死角的監(jiān)測,一旦引流液性狀出現(xiàn)異常,即可在第一時間行胸部CT、電子胃鏡以及美蘭吞咽試驗等檢查以確診,并及時放置瘺口引流管、沖洗雙套管,調(diào)整抗感染治療,必要時行二次手術(shù)以防止胸腔/縱隔感染進一步加重。相比傳統(tǒng)食管癌根治術(shù),本研究針對TERE,因受手術(shù)切口因素影響,食管游離段較長,吻合口位置更高。同時右側(cè)胸頂淋巴結(jié)清掃更為徹底,胸頂傳統(tǒng)引流“死角”滲出較多,吻合口周圍引流不暢的情況更易出現(xiàn)。因而充分改善引流狀況對于預(yù)防圍術(shù)期吻合口瘺具有更重要的意義。

關(guān)于雙管引流的利弊近期研究也有不同意見。何靜等[12]認為食管癌根治術(shù)后僅采用單管縱隔引流在并發(fā)癥發(fā)生率上與雙管引流相比無顯著差異,同時卻減少了疼痛等不良因素;實踐中,筆者在術(shù)中一般采用24Fr引流管于前縱隔,28Fr引流管于后縱隔。若引流管放置無明顯張力及彎折,引流管口與右胸頂保持2～3 cm距離,則患者術(shù)后耐受度較好,少有明顯疼痛不適。當(dāng)患者疼痛難以耐受時,可酌情先拔除右胸頂引流管,保留后縱隔引流管。除放置常規(guī)引流管外,亦有其他外科醫(yī)師對達芬奇機器人輔助的食管癌根治術(shù)患者放置較細的負壓引流管進行輔助引流,引流部位包括縱隔及對側(cè)(左側(cè))胸膜腔[13]。研究中未發(fā)現(xiàn)與單管引流圍術(shù)期并發(fā)癥的顯著差異。

除食管吻合口瘺外,食管氣管瘺也是食管癌根治術(shù)后的一種危重并發(fā)癥。食管癌根治術(shù)后的食管氣管瘺多繼發(fā)于食管吻合口瘺。其具體成因主要為縱隔膿液引流不佳,氣管膜部局部處于感染及炎癥狀態(tài),以及長期氣管插管時套囊壓迫氣管膜部導(dǎo)致局部組織缺血。值得注意的是,食管癌根治術(shù)后氣管膜部局部缺乏組織支撐,一旦發(fā)生食管氣管瘺,愈合較為困難。須放置氣管支架以防瘺口擴大及感染進一步加重,對患者預(yù)后極為不利。本研究中,僅單管組出現(xiàn)1例食管氣管瘺,暫無統(tǒng)計學(xué)意義。但雙管引流顯著降低吻合口瘺,推測對于降低食管氣管瘺具備一定幫助。

綜上所述,在TERE中,采用雙管胸腔引流可以有效降低患者圍術(shù)期食管吻合口瘺并發(fā)癥的發(fā)生率,進而降低患者的治療成本。未來可以針對雙管放置的具體位置,以及引流管的選取、是否常規(guī)應(yīng)用負壓吸引等方面展開進一步的比較與研究。