萬(wàn)里紅,劉 晉,趙衛(wèi)紅,李 婷,裴小華,秦文婷,楊如美

0 引 言

骨骼肌是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的動(dòng)力,肌肉的衰老和萎縮是人體衰老的重要標(biāo)志,導(dǎo)致跌倒、骨折,增加死亡率。慢性腎功能不全患者肌少癥患病率隨腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)下降而增加,當(dāng)GFR低于60 mL/(min·1.73 m2)時(shí),I級(jí)和II級(jí)的發(fā)病率分別達(dá)到50.7%和9.4%[1]。骨骼肌指數(shù)(skeletal musicle index,SMI)是反映骨骼肌質(zhì)量的主要指標(biāo),與多種急慢性疾病的預(yù)后及外科手術(shù)并發(fā)癥有關(guān),已成為診斷和動(dòng)態(tài)評(píng)估肌少癥的重要參數(shù),在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景[2-6]。

如何準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)便地評(píng)估骨骼肌指數(shù)或者肌力一直是研究者關(guān)注的熱點(diǎn)[7]。物理檢查方法有握力、肱三頭肌/肱二頭肌皮褶厚度、肱踝指數(shù)、10米步速等方法,器械檢查有CT、MRI、雙能X線骨質(zhì)密度儀(DXA)、超聲、生物電阻抗法(bioelectrlcal impedance analysls,BIA)等方法評(píng)價(jià)肌肉成分。受制于設(shè)備、成本和患者配合度,CT、MRI、超聲等在危重、臥床及老年衰弱患者中無(wú)法常規(guī)開(kāi)展[7];而B(niǎo)IA因準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可移動(dòng)和價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì),已在臨床廣泛使用[8-9]。因此,本研究擬借助BIA方法評(píng)價(jià)透析對(duì)老年患者SMI的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2021年1月-2022年6月入住我科的老年慢性病患者為研究對(duì)象,并分為血液透析組和非透析組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡60～99歲;②合并癥指數(shù)(CDMF-CCI)評(píng)分1～10分;③血液透析組患者為維持性血透3個(gè)月以上的CKD 5期(慢性腎病5期)患者。血液透析組患者未給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施,如額外補(bǔ)充蛋白、ONS、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)法獲得身高、體重等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)者;②體內(nèi)放置有金屬醫(yī)療器械或起搏器等對(duì)生物電阻抗測(cè)量值有一定干擾者;③拒絕參加本研究者;④肢體殘缺影響測(cè)量結(jié)果者。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)[審查號(hào)(2020)513]。

1.2研究方法及測(cè)量指標(biāo)

1.2.1 一般資料收集社會(huì)學(xué)指標(biāo)包括姓名、住院號(hào)、身高、體重、BMI等;實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、三酰甘油、膽固醇;量表包括NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、CDMF-CCI 合并癥指數(shù)等。根據(jù)CDMF-CCI量表中每種合并癥嚴(yán)重程度及對(duì)患者整體機(jī)能的影響所賦予的分值和權(quán)重制作出相應(yīng)的計(jì)算軟件,將患者的診斷錄入CDMF-CCI計(jì)算軟件,最終得出相應(yīng)的CDMF-CCI合并癥指數(shù)分值。

1.2.2體成分測(cè)量采用人體成分分析儀(Inbody S10)測(cè)量患者的體成分?jǐn)?shù)據(jù),進(jìn)而計(jì)算出患者SMI。SMI=(左上肢肌肉量+右上肢肌肉量+左下肢肌肉量+右下肢肌肉量)/身高2。由接受過(guò)統(tǒng)一正規(guī)操作流程培訓(xùn)的工作人員完成測(cè)量。

2 結(jié) 果

2.1 納入患者的基本資料及骨骼肌指數(shù)本研究共納入132例老年患者,其中維持性血液透析患者40例,非透析患者92例。2組患者年齡、三酰甘油、總膽固醇水平等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非透析患者組體重、體重指數(shù)、合并癥指數(shù)、血清清蛋白、血紅蛋白、NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分顯著高于透析患者組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在非透析老年患者SMI中位數(shù)為7.4 kg/cm2,透析患者SMI中位數(shù)為5.7 kg/cm2,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 老年血透與非血透患者的基本資料及骨骼肌指數(shù)

2.2骨骼肌影響因素分析線性回歸R2為0.768,顯示模型擬合度較好?；貧w分析結(jié)果顯示,最終納入模型因素包括透析、性別、年齡、體重、身高、血清清蛋白。透析是老年慢性病患者骨骼肌指數(shù)降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在校正其他因素后,透析治療使骨骼肌指數(shù)平均下降0.7。見(jiàn)表2。

表2 骨骼肌指數(shù)影響因素分析

3 討 論

慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)已成為腎病致死的一個(gè)主要原因,影響著8%～16%的成年人[10]。流行病學(xué)研究顯示,該病在中國(guó)發(fā)病率為10.8%[11]。CKD患者消耗著過(guò)多的醫(yī)療資源,給醫(yī)療系統(tǒng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),近年來(lái)發(fā)病有升高趨勢(shì),越來(lái)越被人們重視。隨著腎功能惡化,維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎衰竭患者的有效替代療法。近年來(lái)血液凈化技術(shù)進(jìn)展迅速,但 MHD 患者的生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后仍有待改善。因?yàn)檠和肝龌颊?從年輕時(shí)候開(kāi)始就有肌肉組織的丟失和相應(yīng)的同年齡段的非透析患者相比更為顯著[12]。本研究發(fā)現(xiàn),透析的老年患者SMI明顯低于非透析的老年患者,因此在日常護(hù)理過(guò)程中,應(yīng)注關(guān)注損害腎功能的一些因素,適量的水分?jǐn)z入、合理的飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng),避免含鉀高的食物的攝取,提醒醫(yī)師減少腎損傷藥物的應(yīng)用,積極治療可能造成腎損害的原發(fā)病,進(jìn)而避免患者過(guò)早進(jìn)入透析階段。

老年血液透析組患者SMI明顯低于非血液透析組的原因推測(cè)為隨著年齡增長(zhǎng),老年患者消化系統(tǒng)功能下降,易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不耐受、消化吸收不良、腹瀉等狀況,尤其是維持性血液透析的患者隨著慢性腎疾病發(fā)展到終末期,肌酐、尿素氮等人體代謝廢物在體內(nèi)的蓄積而進(jìn)一步導(dǎo)致食欲的下降、進(jìn)食量減少、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足,相當(dāng)一部分的老年血透患者處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài);透析本身也會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的可能性,透析的過(guò)程中有葡萄糖、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)成分的流失,造成熱能供應(yīng)不足。本研究也發(fā)現(xiàn)透析患者和非透析患者相比,在體重指數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白、NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)方面,透析患者都要差很多,說(shuō)明透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差。另外老年透析患者,伴隨著長(zhǎng)期透析少量的血液損耗,以及部分患者對(duì)透析的不良反應(yīng)及透后虛弱狀態(tài),老年患者循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)和代償能力較弱而導(dǎo)致的血壓波動(dòng)、頭暈等不適,導(dǎo)致老年血液透析患者的運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)較健康老年人明顯減少,這些都是老年透析患者SMI較低的原因。

本研究存在一定不足之處:試驗(yàn)為單中心;研究重點(diǎn)關(guān)注SMI,并未探討SMI與肌肉組力量和功能之間的關(guān)系,需要在將來(lái)進(jìn)一步研究。

綜上所述,老年患者,SMI普遍較低,透析患者SMI明顯低于非透析老年患者,透析是影響SMI的獨(dú)立因素,應(yīng)該早期預(yù)防、早期識(shí)別、早期制定干預(yù)措施,老年血液透析患者需要在營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物等多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù),提高骨骼肌指數(shù),減少護(hù)理意外事件。