董志軍,劉福堯,潘 圓

0 引 言

髕骨骨折發(fā)生率占全身骨折的1%左右,間接暴力多導(dǎo)致髕骨橫行骨折,而直接暴力可導(dǎo)致髕骨粉碎性骨折,髕骨下極粉碎性骨折發(fā)生率占髕骨骨折的22%左右,可嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)伸屈等膝關(guān)節(jié)功能[1-2]。髕骨下極粉碎性骨折塊較小,骨折面多呈現(xiàn)橫向、垂直或星狀分層,且距離髕腱起點(diǎn)較近,活動(dòng)時(shí)所受應(yīng)力較集中,維持有效復(fù)位及牢固固定是髕骨下極粉碎性骨折內(nèi)固定手術(shù)治療難點(diǎn)[3]。髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的再手術(shù)率甚至可高達(dá)52%,主要是由于金屬植入物刺激所致[4]。髕骨下極粉碎性骨折治療遵循以下原則:盡可能重建髕骨,有效固定以維持患肢愈合過程中功能性伸肌裝置上的變形力,實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及早期功能鍛煉,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的髕骨下極粉碎性骨折內(nèi)固定方式有鋼絲張力帶內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定、帶線錨釘內(nèi)固定、微型鋼板等[5-6]。已有研究指出微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶、改良張力帶鋼絲聯(lián)合可吸收帶線錨釘用于髕骨下極骨折可獲得良好治療效果,但此類研究多為單臂研究[7-8]。上述兩種內(nèi)固定方式,何種治療方式更適用于下極粉碎性骨折尚缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。本研究對(duì)比了微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶、改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘在髕骨下極粉碎性骨折中的應(yīng)用效果,以便為臨床制定更適宜髕骨下極粉碎性骨折的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年4月至2021年4月北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院下肢創(chuàng)傷骨科收治的91例髕骨下極粉碎性骨折患者的臨床資料。其中采用鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定治療患者45例(對(duì)照組),采用改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定治療46例(改良組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)明確診斷為髕骨下極粉碎性骨折;②單側(cè)、閉合性骨折;③新鮮骨折;④傷前雙下肢功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙;②重要器官功能障礙;③多發(fā)性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折;④多器官嚴(yán)重?fù)p傷危及生命安全者;⑤合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、代謝性骨病者;⑥合并下肢手術(shù)史者;⑦伴有骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他膝關(guān)節(jié)病變者;⑧不能耐受手術(shù)者、自然失訪者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào):LW2022092302),患者均簽署知情同意書。

1.2方法對(duì)照組采用鋼絲張力帶聯(lián)合微型鋼板固定治療:取平臥位,行硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉,患肢腿根部綁止血帶,于患肢髕前作一長(zhǎng)約8 cm縱向切口,依次切開皮膚、筋膜、滑囊;觀察撕裂切口,進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎屑、軟組織塊、積血;伸直患肢,松弛股四頭肌,暴露髕腱、脛骨面間隙,將預(yù)彎微型鋼板從間隙插至髕骨下緣,復(fù)位下極骨折(下極骨塊較大者可經(jīng)鋼板擰入螺釘,將骨塊與鋼板固定成一整體,再采用鋼絲張力帶固定;骨塊較小者可使用縫線把骨塊及髕韌帶縫合在一起,再固定),2枚克氏針(直徑2 mm)自髕骨上極內(nèi)、外側(cè)鉆入,沿髕骨縱軸從髕骨下極經(jīng)微型鋼板釘孔鉆出,在肌膜外面露出3～5 mm,用鋼絲呈“8”字交叉束于髕骨前面,收緊擰牢,透視確認(rèn)獲取滿意骨折復(fù)位、內(nèi)固定;屈曲膝關(guān)節(jié)探查骨折固定是否牢靠、髕骨關(guān)節(jié)面是否完全對(duì)合,確定關(guān)節(jié)腔內(nèi)未遺留碎骨塊、積血后,間斷縫合將撕裂的股四頭肌擴(kuò)張部、關(guān)節(jié)囊及髕前腱膜,透視下獲取滿意骨折復(fù)位質(zhì)量;常規(guī)沖洗傷口、止血、逐層縫合、加壓包扎。

改良組采用改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定治療:術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組,于膝前正中作一6～8 cm縱形切口,自髕骨上極到髕骨下極骨折端,逐層切開,暴露骨折端,清除骨折碎塊、積血、軟組織,沖洗干凈;使用巾鉗輔助骨折端復(fù)位,用2枚克氏針(直徑1.0 mm)臨時(shí)固定,在骨錐引導(dǎo)下自髕骨上極股四頭肌肌腱止點(diǎn)處橫行穿過鋼絲,鋼絲首先將髕周環(huán)形固定以便聚攏髕骨下極碎骨塊,之后將鋼絲經(jīng)髕骨下極髕腱止點(diǎn)髕前“8”字形固定,在髕骨外上方打結(jié);透視下獲取滿意骨折復(fù)位、鋼絲固定后,屈曲膝關(guān)節(jié),在骨折近端0.5 cm左右髕骨淺面中軸上,使用克氏針(直徑3.0 mm)向足側(cè)斜45°鉆孔約18 mm,在預(yù)鉆孔處置入1枚Lupine環(huán)形錨釘,用Krackow法縫合髕腱,拉緊錨線打結(jié),間斷縫合法修補(bǔ)髕韌帶、股四頭肌擴(kuò)張部、關(guān)節(jié)囊;透視下獲取滿意骨折復(fù)位質(zhì)量,常規(guī)沖洗傷口、止血、逐層縫合、加壓包扎。

所有患者術(shù)后給予常規(guī)防感染治療等,術(shù)后3天行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,術(shù)后2周負(fù)重鍛煉,骨折愈合后進(jìn)行自主負(fù)重鍛煉。術(shù)后隨訪12個(gè)月觀察效果。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)及骨折愈合情況:統(tǒng)計(jì)兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間(將患處無(wú)按壓痛、叩擊痛感,X線顯示連續(xù)性骨痂通過骨折線記為骨折愈合)。②疼痛評(píng)價(jià)方法:分別在患者術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后7天、術(shù)后1個(gè)月,靜息時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)分評(píng)估主觀疼痛感受,總分10分,評(píng)分越高疼痛越劇烈[9]。③髕股關(guān)節(jié)功能:采用Bostman 髕骨骨折功能評(píng)分[10]量表評(píng)價(jià)患者術(shù)后12個(gè)月髕股關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,該量表包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、上樓梯等項(xiàng)目,總分30分;優(yōu):30分≥總分≥28分,良:28分>總分≥20分,差:總分<20分。④膝關(guān)節(jié)功能:采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(American keen society score,AKS)[11]及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表Lysholm[12]評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能;AKS評(píng)分量表包括關(guān)節(jié)性評(píng)分、功能性評(píng)分兩部分,總分200分,分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越佳;Lysholm量表包括腫脹、疼痛、不穩(wěn)定等方面,總分100分,分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越佳。⑤膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:記錄患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)最大屈曲活動(dòng)度。⑥安全性分析:統(tǒng)計(jì)隨訪期間出現(xiàn)的感染、內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)資料比較兩組性別、年齡、BMI等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 髕骨下極粉碎性骨折患者臨床資料比較

2.2手術(shù)情況比較兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 髕骨下極粉碎性骨折患者各組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3疼痛情況比較不同時(shí)間點(diǎn)間的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。兩組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.152)。兩組的VAS評(píng)分變化趨勢(shì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.076)。見表3。

表3 髕骨下極粉碎性骨折患者各組手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分情況

2.4髕股關(guān)節(jié)功能比較兩組術(shù)后12個(gè)月的Bostman 髕骨骨折功能對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.528,P=0.598)。見表4。

表4 髕骨下極粉碎性骨折患者各組術(shù)后髕股關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的比較[例(%)]

2.5膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的AKS評(píng)分、Lysholm評(píng)分差值明顯高于改良組(P<0.05)。見表5。

表5 髕骨下極粉碎性骨折患者各組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的比較分)

2.6膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較兩組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。改良組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于改良組(P=0.046、0.037)。見表6。

表6 髕骨下極粉碎性骨折患者各組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的比較

2.7并發(fā)癥情況對(duì)照組有2例感染,改良組有1例感染,兩組總并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.050,P=0.822)。

3 討 論

髕骨是嵌入股四頭肌/髕腱中的骨,可使肌腱離開旋轉(zhuǎn)中心,從而增加膝關(guān)節(jié)伸展力量。髕骨下極粉碎性骨折通常是由直接創(chuàng)傷或在膝關(guān)節(jié)處于屈曲位置時(shí)股四頭肌強(qiáng)力收縮后間接引起的[13]。鋼絲張力帶技術(shù)是髕骨骨折常用的固定技術(shù)之一,可抵消膝關(guān)節(jié)伸肌的收縮張力,并將其轉(zhuǎn)化為骨折塊間擠壓力,從而實(shí)現(xiàn)骨折愈合和早期功能鍛煉,但該技術(shù)用于髕骨下極粉碎性骨折時(shí)無(wú)法完全固定下極粉碎的骨折塊,不能夠提供穩(wěn)定性,可造成固定失敗[14]。對(duì)于難以固定的髕骨下極粉碎性骨折,亦有學(xué)者建議將骨折碎片切除,但髕骨下極部分切除可能導(dǎo)致髕骨整體下移,造成髕股關(guān)節(jié)移位,誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎,臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用[15]。生物力學(xué)研究指出,張力帶固定的骨折在載荷至少395 N時(shí)可失敗,而完全伸展股四頭肌的載荷在316 N左右,張力帶通過螺釘內(nèi)固定髕骨下極骨折可使患者獲得滿意膝關(guān)節(jié)功能[16]。

鋼絲張力帶本身無(wú)法固定髕骨下極粉碎性骨折,聯(lián)合帶線錨釘可為骨折塊提供相對(duì)穩(wěn)定的條件;微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶可將粉碎骨塊整體自下而上托起,并將其固定在髕骨近端,便于早期康復(fù)鍛煉;何種內(nèi)固定治療更適用于髕骨下極粉碎性骨折值得探討。

本研究顯示,兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示兩組手術(shù)創(chuàng)傷、骨折愈合情況類似。兩組不同時(shí)刻VAS評(píng)分、術(shù)后12個(gè)月的Bostman 髕骨骨折功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明兩種內(nèi)固定治療髕骨下極粉碎性骨折療效相近,均可明顯改善患者髕骨及膝關(guān)節(jié)功能。改良組行改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定治療時(shí)穿過股四頭肌和髕腱的縫線深抓住肌腱,可保持關(guān)節(jié)面有效復(fù)位;Krackow法編織縫合髕腱能夠加強(qiáng)伸膝裝置的修復(fù),分散早期功能鍛煉中髕腱止點(diǎn)受到的牽拉力,也能夠固定骨折塊位置,為骨折愈合提供相對(duì)穩(wěn)定的條件,可獲得滿意髕骨骨折復(fù)位效果。對(duì)照組微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶可增加遠(yuǎn)端張力帶與髕骨下極骨折塊的接觸面,張力帶收緊后骨折端受壓,位于骨折塊下方的微型鋼板與位于前方的鋼絲張力帶可有效阻擋骨折塊向下、向前移位,可獲得良好髕骨骨折復(fù)位效果。

本研究顯示,與改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘相比,微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨下極粉碎性骨折在改善膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)方面更具優(yōu)勢(shì)。筆者推測(cè)可能是因?yàn)槲⑿弯摪遄陨淼拈L(zhǎng)度及寬度使其于髕骨下極粉碎性骨折斷端接觸面積相對(duì)較大,可將碎骨折塊整體自下向上托起,且可避免內(nèi)固定切割骨與軟組織[17-18];尤其對(duì)于較粉碎的遠(yuǎn)端骨折而言,微型鋼板可將遠(yuǎn)端粉碎骨折簡(jiǎn)化為兩部分骨折,通過收緊鋼絲固定于髕骨近端,可進(jìn)一步提升張力帶技術(shù)效果,將張力帶收緊后可將遠(yuǎn)端骨折塊推向髕骨近端,位于骨折塊下方的微型鋼板與位于前方的鋼絲張力帶可有效阻擋骨折塊向下、向前移位,便于患者術(shù)后盡早開展膝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉,進(jìn)而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。兩組隨訪期間均未出現(xiàn)復(fù)位丟失、固定失敗等嚴(yán)重情況發(fā)生,安全性良好。謝凱等[7]研究指出,微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶用于髕骨下極粉碎性骨折臨床療效良好,可獲得滿意膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,且無(wú)內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述,微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶、改良張力帶鋼絲聯(lián)合帶線錨釘治療髕骨下極粉碎性骨折均為安全、可靠的治療方案,但微型鋼板聯(lián)合鋼絲張力帶在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì),建議臨床根據(jù)患者個(gè)體情況及經(jīng)濟(jì)狀況選擇適合的固定方法。本研究不足之處在于納入樣本量有限,后期可開展多中心、大樣本量研究,并進(jìn)一步開展生物力學(xué)試驗(yàn)佐證本研究結(jié)論。