劉國(guó)印 呂德珍 施巍 王婷婷 陳建民 汪勇

南京醫(yī)科大學(xué)金陵臨床醫(yī)學(xué)院 1骨科，2麻醉科，4門診部 （南京 210000）；3軍委后勤保障部軍事醫(yī)學(xué)交流合作中心 （北京 100071）

肱骨大結(jié)節(jié) （greater tuberosity，GT） 骨折常見于老年骨質(zhì)疏松性患者，移位極小或輕度移位的患者在嚴(yán)格管理下進(jìn)行非手術(shù)治療可獲得80%以上的滿意率［1］；對(duì)于移位> 5 mm 的GT 骨折，80%～100%的患者手術(shù)后能獲得更好的功能康復(fù)和預(yù)后［2］。手術(shù)目的在于恢復(fù)GT和肩袖的解剖結(jié)構(gòu)，為骨折端修復(fù)提供牢固支撐并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)［3］。由于GT 骨折在解剖特點(diǎn)、損傷機(jī)制和骨折分型等方面具有獨(dú)特性，目前對(duì)于GT 骨折尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方式及內(nèi)固定的選擇仍存在非常大的爭(zhēng)議［4-5］。最近研究認(rèn)為GT 骨折從生物力學(xué)角度上實(shí)為肩袖問題，可以將GT 骨折轉(zhuǎn)化為肩袖固定的方式來處理［6-9］。錨釘固定GT 骨折塊和肩袖與傳統(tǒng)治療相比，同樣具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，臨床也得到廣泛應(yīng)用，并取得了令人滿意的效果和預(yù)后［10-11］。但對(duì)于錨釘手術(shù)方式的選擇目前尚未統(tǒng)一，仍存在較大爭(zhēng)議［12-16］。為此，本研究對(duì)單排錨釘技術(shù)進(jìn)行了改良，將單排錨釘與骨隧道相結(jié)合，并與鋼板治療GT 骨折進(jìn)行對(duì)比，為選擇更適合的修復(fù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查明確診斷為GT 骨折，且術(shù)前移位≥ 5 mm 者；（2）骨折Mutch 分型為撕脫型和劈裂型；（3）新鮮初次骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性、開放性、病理性或多處骨折者；（2）合并重要神經(jīng)血管損傷；（3）合并影響肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的其他損傷、關(guān)節(jié)疾病或手術(shù)史；（4）受傷前肩關(guān)節(jié)功能不良者。

1.2 病例資料回顧性分析我院骨科2017 年6 月至2021 年6 月間接診的44 例GT 骨折患者。根據(jù)內(nèi)固定方式不同，分為SRA-BT 組和PHP 組。SRA-BT 組采用單排錨釘聯(lián)合經(jīng)骨隧道的縫線橋技術(shù)；PHP組采用肱骨近端鎖定鋼板。手術(shù)前兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。見表1。

表1 術(shù)前一般資料Tab.1 Preoperative clinical parameters of participants 例（%）

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法所有患者均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)操作，均采用沙灘椅仰臥位和臂叢麻醉。手術(shù)切口均采用三角肌胸大肌間隙入路，暴露GT骨折塊和肩袖，清理斷端血腫和嵌入的血凝塊及軟組織，縫合線反褥式穿過腱骨結(jié)合交界處編織，縫置縫線作為肩袖預(yù)留線牽拉輔助復(fù)位骨折塊，克氏針直視下臨時(shí)固定，切口遠(yuǎn)端予以縫線固定三角肌肌纖維和筋膜，防止三角肌受牽拉撕裂分離。

SRA-BT 組：根據(jù)骨折塊的范圍和大小，在骨折床近關(guān)節(jié)面（GT 骨折上緣），經(jīng)肩袖足印區(qū)內(nèi)側(cè)和/或外側(cè)開口，置雙線內(nèi)排錨釘2 枚，以水平褥式縫合的方式穿過GT 骨塊周圍的腱骨聯(lián)合處，止裂縫合開口的肩袖組織并打結(jié)固定，利用內(nèi)排錨釘固定骨折塊并縫合周圍肩袖，4 根尾線保留待用。在骨折斷端遠(yuǎn)端0.5 cm 及1 cm 處通過克氏針（2.0 mm 直徑）橫形穿孔，制作橫形骨隧道，利用引導(dǎo)針分別將內(nèi)排錨釘?shù)囊桓簿€依次穿過骨隧道，與未穿骨隧道的另外一根拉緊打結(jié)固定，通過單排錨釘縫線橋技術(shù)強(qiáng)化固定GT 粉碎的骨折塊和肩袖。每個(gè)錨釘上的另外兩根尾線在“水平環(huán)”上經(jīng)肩袖分別行側(cè)側(cè)簡(jiǎn)單縫合并收緊打結(jié)，通過“騎跨”樣縫合牢固壓緊肩袖，增加足印區(qū)接觸面積并分散錨釘應(yīng)力。檢查見骨塊固定牢靠，斷端對(duì)位對(duì)線良好，肩峰無撞擊，沖洗并縫合切口。具體操作模式圖見圖1A-1C。

圖1 SRA-BT 和PHP 操作示意圖Fig.1 Schematic diagram of SRA-BT and PHP

PHP組：肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱處所在的結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，肱骨頭下5 mm為鋼板安置標(biāo)志，置入肱骨近端鎖定鋼板并擰入螺釘固定，再將肩袖預(yù)留線穿入鋼板預(yù)留的縫線孔內(nèi)，拉緊后打結(jié)固定。檢查見骨塊固定牢靠，斷端對(duì)位對(duì)線良好，肩峰無撞擊，沖洗并縫合切口。具體操作模式圖見圖1D。

1.3.2 術(shù)后處理兩組均采用相同治療和康復(fù)方案。佩戴外展支具6周，術(shù)后第2日進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)及漸進(jìn)性被動(dòng)外展和前屈活動(dòng)；6 周后主動(dòng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后3個(gè)月左右進(jìn)行抗阻和力量訓(xùn)練。

1.4 評(píng)估內(nèi)容

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo)評(píng)估統(tǒng)計(jì)兩組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用等。

1.4.2 骨折愈合和并發(fā)癥評(píng)估根據(jù)X 線或CT評(píng)估骨折移位、愈合情況及內(nèi)固定效果，根據(jù)癥狀 （疼痛程度和活動(dòng)范圍的限制）、體征（疼痛弧，Hawkins 試驗(yàn)和Neer 試驗(yàn)）及X 線評(píng)估肩關(guān)節(jié)僵硬和肩峰撞擊癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.3 GT 移位距離通過肩關(guān)節(jié)X 線正位片評(píng)估GT 移位距離，GT 移位距離=健側(cè)GT 高度-術(shù)后患側(cè)GT 高度。

具體評(píng)定方法：沿肱骨長(zhǎng)軸作GT 最高處的平行線，沿最高處作與此平行線垂直的切線，最高處與此切線的垂直距離即為GT 高度，最高處高于此切線為正值，低于此切線則為負(fù)值。

1.4.4 肩關(guān)節(jié)疼痛程度、功能狀況和活動(dòng)度（range of motion，ROM）術(shù)后6 個(gè)月，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)定靜息和活動(dòng)情況下痛感的嚴(yán)重程度；應(yīng)用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（Amecican shoulder and elbow surgeons scale，ASES）對(duì)肩部功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估；在康復(fù)師的指導(dǎo)下行主動(dòng)前屈、后伸、0°外旋和90°內(nèi)旋活動(dòng)，并用量角器測(cè)量方法測(cè)量其最大ROM。ASES 量表包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、生活功能和自我評(píng)估疼痛等項(xiàng)目，總分值為100。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。SRA-BT 組的切口長(zhǎng)度顯著小于PHP組（P< 0.05）；SRA-BT 組的手術(shù)時(shí)間顯著短于PHP 組（P< 0.05）；PHP 組術(shù)中出血量顯著高于SRA-BT 組（P< 0.05）；PHP 組的住院總費(fèi)用較SRA-BT 組顯著增加（P< 0.05）；SRA-BT 組術(shù)后GT平均移位距離較PHP 組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 術(shù)中和術(shù)后相關(guān)臨床資料Tab.2 Intraoperative and postoperative clinical parameters of participants ±s

表2 術(shù)中和術(shù)后相關(guān)臨床資料Tab.2 Intraoperative and postoperative clinical parameters of participants ±s

評(píng)估項(xiàng)目切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）住院總費(fèi)用（元）骨折愈合時(shí)間（周）術(shù)后GT移位距離（mm）術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間（d）SRA?BT組5.92±1.14 58.39±10.17 66.56±17.17 9.11±2.54 20 950.11±2 048.86 10.13±1.42 2.53±1.18 83.50±9.57 PHP組12.10±2.05 94.54±13.49 114.15±19.76 10.65±3.61 27 026.54±2 328.03 10.25±1.16 1.14±0.63 80.50±12.34 t值12.78 9.62 8.28 1.56 8.929 0.31 4.567 0.87 P值< 0.001< 0.001< 0.001 0.126< 0.001 0.760< 0.001 0.392

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，所有患者均骨性愈合，無骨塊吸收和明顯移位，無感染，無內(nèi)固定失敗。術(shù)后SRA-BT 組分別有1 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬、肩關(guān)節(jié)疼痛不適和肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，PHP 組分別有3、2、3 例，兩組并發(fā)癥間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。

2.3 VAS 和ASES 評(píng)分對(duì)比分析術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，兩組患者靜息和活動(dòng)時(shí)的VAS 評(píng)分和ASES 評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前（P< 0.05），兩組間的靜息和活動(dòng)VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），而SRA-BT 組術(shù)后ASES 評(píng)分顯著高于PHP 組（P<0.05）。見表3。

表3 術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分及ASES 評(píng)分Tab.3 Preoperative and postoperative VAS scores，and postoperative ASES of participants±s，分

表3 術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分及ASES 評(píng)分Tab.3 Preoperative and postoperative VAS scores，and postoperative ASES of participants±s，分

注：與術(shù)前比較，*P < 0.05

組別術(shù)前ASES評(píng)分術(shù)后ASES評(píng)分SRA?BT組PHP組t值P值術(shù)前VAS評(píng)分靜息7.28±1.41 7.69±1.83 0.80 0.429活動(dòng)8.39±1.33 8.42±1.50 0.07 0.946術(shù)后VAS評(píng)分靜息1.27±0.67*1.65±0.75*1.72 0.092活動(dòng)2.22±0.65*2.54±0.95*1.24 0.222 80.56 ±8.20*70.58±12.35*20.70< 0.001 24.72±7.95 24.62±8.59 0.04 0.969

2.4 肩關(guān)節(jié)ROM 對(duì)比分析見表4，術(shù)后6 月時(shí)，前屈和外展時(shí)SRA-BT 組的最大ROM 優(yōu)于PHP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），但0°外旋和90°內(nèi)旋時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。

表4 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)ROMTab.4 Preoperative and postoperative ROM of participants ±s

表4 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)ROMTab.4 Preoperative and postoperative ROM of participants ±s

組別SRA?BT組PHP組t值P值前屈147.94 ±15.89 128.35±18.44 3.66 0.001外展137.17 ±18.83 124.00±18.58 2.30 0.027 0°外旋34.56±12.38 34.88±11.51 0.09 0.930 90°內(nèi)旋48.72±8.37 46.15±10.81 0.85 0.402

2.5 典型病例患者男，58 歲，摔傷致右側(cè)GT 骨折，采用SRA-BT 固定（圖2A-C）；患者男，60 歲，摔傷致右側(cè)GT 骨折，采用PHP 固定（圖2D-F）。

圖2 GT 骨折典型病例Fig.2 Typical case of greater tuberosity fracture

3 討論

針對(duì)移位性GT 骨折的手術(shù)治療目前存在各種不同的方式，在開放亦或關(guān)節(jié)鏡及內(nèi)固定的選擇上仍未達(dá)成一致，臨床存在很大分歧［17-23］。為追求足印區(qū)的完全覆蓋和腱骨連接，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用，本研究對(duì)單排錨釘技術(shù)進(jìn)行了改良，將單排錨釘與骨隧道相結(jié)合，并采用縫線橋縫合技術(shù)，發(fā)揮錨釘固定、經(jīng)骨穿線和縫線橋的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)與鋼板固定做對(duì)比。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均骨性愈合，均未發(fā)生內(nèi)固定失敗或明顯移位，均明顯改善肩關(guān)節(jié)疼痛、功能預(yù)后及ROM，兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間及靜息和活動(dòng)時(shí)的VAS 評(píng)分均無明顯差異，提示錨釘與鋼板固定兩種手術(shù)方法均能顯著改善GT 骨折術(shù)后疼痛不適和功能的恢復(fù)，均具有顯著的固定效果和臨床療效；SRA-BT 組與PHP 組相比，切口長(zhǎng)度降低，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，同時(shí)住院費(fèi)用明顯降低，提示單排錨釘技術(shù)的創(chuàng)傷刺激較PHP 組小，在費(fèi)用控制上也占優(yōu)，且單排錨釘具有體積小、生物組織相容性好和無需二次手術(shù)的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，在并發(fā)癥方面，PHP 組比SRA-BT 組更高，這與鋼板厚度較高，體積較大，以及對(duì)組織的創(chuàng)傷較大相關(guān)，本結(jié)果與既往研究結(jié)果一致［24，25］。

PHP 組GT 后發(fā)移位距離平均為1.14 mm，顯著低于SRA-BT 組的2.53 mm；同時(shí)，PHP 組中有16 例（61.54%）骨折塊后發(fā)移位< 1 mm，而SRA-BT 組有5 例（27.78%），提示鋼板固定比SRA-BT 更加穩(wěn)固。值得注意的是，雖然PHP 組后發(fā)移位平均值明顯小于SRA-BT 組，但在PHP 組中有3 例患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊，而SRA-BT 組僅有1 例。分析其原因，本研究發(fā)現(xiàn)，GT 骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)撞擊的發(fā)生與鋼板放置位置密切相關(guān)，術(shù)中須嚴(yán)格掌控鋼板放置高度。一般鋼板最高點(diǎn)不能超過GT 頂點(diǎn)下緣5～10 mm，且離GT 骨折塊最上緣和結(jié)節(jié)間溝后緣至少5 mm（最好10 mm），如此放置可避免發(fā)生鋼板壓迫肱二頭肌或發(fā)生撞擊。如果鋼板位置偏低，會(huì)造成骨折復(fù)位不好和后發(fā)移位，過高會(huì)造成肩峰下的撞擊，過靠前會(huì)對(duì)股二頭肌長(zhǎng)頭腱造成阻壓。PHP 組發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊主要?dú)w因于骨折塊較薄、粉碎為多塊且不規(guī)則，以致鋼板放置位置偏高造成；而SRA-BT 組主要?dú)w因于肩袖肌腱表面留存較多高切記線結(jié)引起的肩關(guān)節(jié)黏連和撞擊，該結(jié)果與王強(qiáng)等［24］研究結(jié)果一致。

關(guān)節(jié)僵硬和疼痛不適是GT 骨折治療過程中常見的并發(fā)癥，PHP 組有3 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬和2 例明顯活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛不適，SRA-BT 組各發(fā)生1 例。分析其原因后發(fā)現(xiàn)，主要?dú)w因于術(shù)后未能遵循康復(fù)指導(dǎo)鍛煉。與SRA-BT 組相比，PHP 組的切口長(zhǎng)度和手術(shù)時(shí)間明顯增加，創(chuàng)傷更大，疤痕也更多，再加上術(shù)后對(duì)功能恢復(fù)不夠重視，PHP 組出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛不適的幾率更高。此類患者在加強(qiáng)功能鍛煉并結(jié)合理療等康復(fù)措施后均得到緩解和改善，提醒GT 骨折術(shù)后不能忽視康復(fù)鍛煉對(duì)功能恢復(fù)的影響，但同時(shí)也不能過于激進(jìn)，以防過強(qiáng)鍛煉帶來后發(fā)移位的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第6 個(gè)月時(shí)，SRA-BT 組的ASES 評(píng)分以及在前屈和外展活動(dòng)時(shí)的最大ROM 均明顯優(yōu)于PHP 組，分析其原因后認(rèn)為，SRA-BT 組的創(chuàng)傷應(yīng)激小，短期內(nèi)疼痛癥狀和機(jī)體恢復(fù)速度較快，早期即可以被動(dòng)活動(dòng)，康復(fù)鍛煉的依從性較好，關(guān)節(jié)黏連和僵硬的發(fā)生率在一定程度上得到降低；同時(shí)，肩袖由內(nèi)排錨釘固定，骨隧道縫線橋又可對(duì)骨塊進(jìn)行加壓并再次加強(qiáng)固定肩袖，避免肩袖肌腱在早期鍛煉時(shí)的牽拉微動(dòng)作用，尤其對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，有助于早期康復(fù)鍛煉的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也降低了廢用性肌萎縮的發(fā)生率。

現(xiàn)有研究表明［17］，鋼板固定GT 骨折的穩(wěn)定性要優(yōu)于錨釘固定，但當(dāng)GT 骨折粉碎或斷端位置偏高時(shí)，未被鋼板覆蓋的骨塊容易受肩袖肌腱牽拉，發(fā)生移位或二次骨折，引起肩峰撞擊；此外，當(dāng)骨折塊較大且較薄時(shí)，鋼板螺釘固定容易發(fā)生二次骨折，再加上肩袖肌腱的牽拉應(yīng)力作用，可能將止點(diǎn)處骨塊從骨折床處牽移，導(dǎo)致二次骨折、后發(fā)移位和肩峰撞擊的發(fā)生。而SRA-BT 的縫線橋技術(shù)在處理這些問題時(shí)，可以提供垂直于肩袖肌腱走形方向的應(yīng)力，協(xié)助肩袖在足印區(qū)固定近端的骨塊，同時(shí)錨釘具有可吸收、體積小、置釘位置靈活等特點(diǎn)，對(duì)減少粉碎、較大較薄且位置偏高的骨折塊發(fā)生后發(fā)移位，避免二次骨折以及肩峰撞擊等，都起到至關(guān)重要的作用。

GT 骨折通過三角肌胸大肌間隙入路進(jìn)行SRA-BT 縫線橋固定或PHP 治療，均可以取得良好的臨床療效和預(yù)后，但SRA-BT 具有創(chuàng)傷小、可早期康復(fù)活動(dòng)、術(shù)后并發(fā)癥較少、不需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，是治療GT 骨折較為有效的一種治療方式。但該研究尚存在樣本量少、隨訪時(shí)間短等不足之處，臨床療效和預(yù)后仍需進(jìn)一步的研究。針對(duì)移位性GT 骨折目前有不同的手術(shù)技巧和內(nèi)固定方式，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)受傷前肩關(guān)節(jié)功能狀況、損傷模式、骨折類型、骨折塊形態(tài)、位移和粉碎程度、年齡、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、合并損傷及骨質(zhì)疏松等因素綜合考慮，從而選擇最優(yōu)方案。