王曉榮,馬 翠,馬艷艷,梅 芷,梁 榕

耳鳴是耳科最常見的臨床癥狀,成人耳鳴發(fā)病率為10%～19%,并隨著年齡的增長而升高,研究顯示超過40%的老年人患有耳鳴[1]。世界各國對耳鳴的診治方案不統(tǒng)一,對耳鳴的治療和護理仍然是醫(yī)學(xué)界的一個難點。同時,由于耳鳴病因不明,目前尚無根治方法。研究顯示,耳鳴會導(dǎo)致病人注意力下降、睡眠質(zhì)量變差、思維遲緩,嚴(yán)重影響病人的學(xué)習(xí)、工作以及生活質(zhì)量[2-4],易引起病人焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙,嚴(yán)重者甚至自殘、自殺等[5]。有學(xué)者分析我國耳鳴研究的現(xiàn)狀,顯示我國目前多為重復(fù)驗證性研究,缺乏創(chuàng)新性,研究深度不夠,對耳鳴的認(rèn)識停留在表面,遠(yuǎn)沒接觸到問題的實質(zhì)。耳鳴病人的心理狀況對生活質(zhì)量及治療效果起著重要作用[4]。目前越來越多的學(xué)者關(guān)注耳鳴病人焦慮與抑郁方面的臨床研究。臨床上形成了以消除或減輕耳鳴對病人身心健康和生活質(zhì)量的影響為重點的綜合治療理念,但對耳鳴病人心理研究方式不統(tǒng)一,導(dǎo)致的治療效果有差異。因此,本研究對耳鳴病人的心理問題現(xiàn)狀、耳鳴發(fā)生的影響因素、耳鳴評估量表、耳鳴心理干預(yù)方式進行綜述,旨在為臨床對耳鳴病人實施針對性心理干預(yù)提供理論參考。

1 耳鳴病人心理問題的現(xiàn)狀

雖然我國對耳鳴的研究起步較晚,但近年來總體發(fā)展趨勢良好。劉廣宇等[6]采用CiteSpace軟件對國內(nèi)耳鳴文獻進行統(tǒng)計分析,結(jié)果顯示,2007年以來我國耳鳴相關(guān)研究文獻數(shù)量總體呈逐年上升趨勢,尤其是近5年來殷善開教授團隊、王秋菊教授團隊、余力生教授團隊等知名團隊的積極參與和高水平論文的發(fā)表對耳鳴診療研究在國內(nèi)發(fā)展起到了促進作用。臨床發(fā)現(xiàn)耳鳴與病人自身情緒關(guān)系密切,對耳鳴嚴(yán)重程度有重要的影響。同時,由于耳鳴病因不明,目前尚無根治方法。耳鳴可能是一種終身疾病,會帶來煩惱、焦慮、抑郁、失眠、聽覺亢進、注意力不集中,嚴(yán)重者甚至自殘、自殺等[7]。耳鳴病人的心理狀況對生活質(zhì)量及治療效果起重要作用。研究認(rèn)為耳鳴和情緒狀態(tài)之間,特別是焦慮、抑郁,雖然不是相互的直接因果關(guān)系,但可以相互影響[8]。加拿大學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重耳鳴的病人伴有強烈的抑郁和焦慮傾向,通過服用抗抑郁藥和睡眠誘導(dǎo)劑,從而改善了心理狀況,經(jīng)過4年多的治療后耳鳴幾乎消失[9]。而與焦慮、抑郁相比,恐懼是一種更嚴(yán)重的心理障礙。吳歡等[10]調(diào)查326例耳鳴病人恐懼感現(xiàn)狀,研究顯示耳鳴病人恐懼感總分為(9.00±2.75)分,處于中等偏上水平,耳鳴程度越嚴(yán)重病人的恐懼感水平越高。與Bhatt等[11]研究結(jié)果一致,耳鳴越嚴(yán)重的病人發(fā)生焦慮、抑郁的可能性越高。研究認(rèn)為可能原因是耳鳴激活了病人大腦的自主神經(jīng)系統(tǒng)與邊緣系統(tǒng),而該系統(tǒng)參與人體心理反應(yīng),因而影響病人的心理狀況[12]。因此,當(dāng)耳鳴對病人生活造成困擾時應(yīng)及早進行治療以免形成惡性循環(huán)。

2 耳鳴發(fā)生的影響因素

有研究顯示隨年齡增長耳鳴的發(fā)生有上升趨勢,尤其是70～80歲為發(fā)病的高峰,其中男性病人多于女性[13]。研究認(rèn)為,隨著耳鳴困擾水平的增加,男性可能會有更多的應(yīng)對問題,從而導(dǎo)致抑郁癥狀增加。但有研究認(rèn)為女性承受的壓力更大,女性比男性更容易受到耳鳴的困擾[14]。Park等[15]研究認(rèn)為母親有耳鳴史的會影響子女耳鳴的發(fā)病,但父親的耳鳴史與兒童的耳鳴無關(guān)。韓國一項研究顯示,耳鳴還與吸煙、壓力、聽力損失、高脂血癥、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘、抑郁癥和甲狀腺疾病病史有關(guān)[16]。余奉微等[17]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員為耳鳴高發(fā)人群;睡眠質(zhì)量欠佳以及每天睡眠時長<7 h是醫(yī)護人員耳鳴發(fā)生的重要危險因素。此外,楊令等[18]發(fā)現(xiàn)耳鳴與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)之間存在緊密聯(lián)系,OSAHS病人比正常人耳鳴的風(fēng)險高1.36倍。Beukes等[19]發(fā)現(xiàn)在感染新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)后耳鳴發(fā)生的可能性會更大。表明耳鳴的影響因病人而異,可能受到應(yīng)對策略和多種心理因素的影響。

3 耳鳴評估量表

從耳鳴評價指標(biāo)上看,研發(fā)符合我國國情且可靠的耳鳴評估量表已然成為國內(nèi)專家們爭相研究的熱點。目前國內(nèi)外學(xué)者使用較為廣泛的耳鳴相關(guān)評估量表如下。

3.1 耳鳴致殘量表(THI)

該量表于1996年Newman以耳鳴病人的主觀感受為基礎(chǔ),建立了3個維度(功能性、情緒性、災(zāi)難性)、25個條目的耳鳴致殘量表[20]。后由石秋蘭等[21]進行研制,設(shè)計出符合國內(nèi)人群的中文量表,中文版THI半信度為0.88,Cronbach′s α系數(shù)為0.90,重測信度為0.98。證實THI中文版信度、區(qū)分效度、反應(yīng)度良好,臨床使用THI總分有較大價值。THI量表是目前耳鳴臨床及科研中廣泛采用的量表,得到大家的公認(rèn),因此可以用THI量表得分評價耳鳴的嚴(yán)重程度。

3.2 愛荷華大學(xué)耳鳴殘疾問卷(THQ)

該問卷在美國、歐洲等多項耳鳴研究中廣為應(yīng)用,并被翻譯成了波斯語、法語、荷蘭語等多種語言[22],共27個條目,包括耳鳴對社會、情緒、行為的影響,耳鳴與聽力的關(guān)系,病人對耳鳴治療的期望三大方面。此外,辛穎等[23]進行中文版的研發(fā),THQ中文版量表的Cronbach′α系數(shù)為0.93,分半信度系數(shù)為0.91,重測信度為0.96,大于國際量表重測信度大于0.7的標(biāo)準(zhǔn),說明中文版THQ有很好的穩(wěn)定性。

3.3 耳鳴活動問卷(TAQ)

目前常用的還有TAQ,是Tyler等[24]針對耳鳴對病人的情緒、睡眠、聽力和注意力影響的4個方面提出的,問卷側(cè)重于調(diào)查耳鳴對病人日常生活的影響。潘滔等[25]也進行耳鳴對病人日常影響調(diào)查及耳鳴活動問卷的信度檢驗,證實TAQ對耳鳴病人日常影響的注意力、睡眠、聽力、情緒4個方面中情緒是主要的影響方面,耳鳴咨詢應(yīng)側(cè)重該方面,TAQ因子分析結(jié)果比較接近問卷設(shè)計本身,具有較好的可信度。

3.4 其他

另外,耳鳴評估量表還有耳鳴功能指數(shù)(TFI)、耳鳴反應(yīng)問卷(TRQ)、耳鳴問卷(TQ)、耳鳴評價量表(TEQ)、耳鳴嚴(yán)重程度指數(shù)(TSI)、耳鳴嚴(yán)重程度問卷(TSQ)[26]等量表,評估內(nèi)容大體一致。目前,國內(nèi)學(xué)者已建立符合中國耳鳴病人的量表,為統(tǒng)一耳鳴嚴(yán)重程度及療效評價標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ),但目前存在的耳鳴量表只能反映耳鳴的嚴(yán)重程度,無法動態(tài)反映耳鳴相關(guān)的治療變化[27]。

4 耳鳴心理干預(yù)方式

4.1 耳鳴習(xí)服療法

調(diào)查顯示,病人認(rèn)為耳鳴最有效的治療是心理咨詢,其次是健康教育和認(rèn)知行為療法[27]。耳鳴習(xí)服療法(TRT)是當(dāng)今國際上較為認(rèn)可的治療耳鳴的先進方法,它是將心理干預(yù)與疾病治療相結(jié)合的一種開拓性療法[28]。TRT是美國學(xué)者Jastreboff[29]于20世紀(jì)90年代提出,主要是用于評估聽覺系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng),最終達到反應(yīng)習(xí)服和感知習(xí)服,是一種標(biāo)本兼治的有效方法。研究顯示,已有超過100多個國內(nèi)國外研究組織機構(gòu)對TRT進行應(yīng)用探索,大多取得了不錯的療效。目前研究已證實TRT已成為如今國際上治療耳鳴的最先進方法,值得臨床推廣應(yīng)用[28]。一項Meta分析顯示,與掩蔽療法相比,TRT可以明顯提高慢性耳鳴的治療效果并獲得較高的病人滿意度[30]。但有研究認(rèn)為TRT雖可運用于所有耳鳴病人,但所需時間較長,病人不能長期堅持[31]。

4.2 音樂療法

音樂療法作為一種新興療法應(yīng)用于臨床,可作為聲治療的替代療法。音樂療法已被證明是大腦可塑性的強大刺激劑,可誘發(fā)多種感官系統(tǒng)的變化。目前常用的音樂療法有海德堡神經(jīng)音樂療法(HNMT)、定制缺口音樂訓(xùn)練(TMNMT)、五行音樂療法(FEMT)[32]。Krick等[33]研究顯示采用HNMT經(jīng)過1周實施9次連續(xù)50 min的個性化治療,可有效減少耳鳴相關(guān)的痛苦;此外也發(fā)現(xiàn)HNMT治療有助于將注意力從聽覺幻覺轉(zhuǎn)移到慢性耳鳴病人的視覺上,且這種注意力的轉(zhuǎn)移可能涉及角回。研究顯示連續(xù)3個月每天聽2 h的TMNMT,可有效改善病人的耳鳴響度[34]。同時,積極聆聽TMNMT在耳鳴病人的適應(yīng)不良重組皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)中誘導(dǎo)更大的神經(jīng)可塑性變化,而在訓(xùn)練期間其他感覺方式的額外整合會減少這些神經(jīng)可塑性效應(yīng)[35]。泰國一項隨機對照試驗(RCT)研究顯示將病人隨機分到治療組(TMNMT)和對照組(聽普通音樂)進行不同的干預(yù),在1個月、3個月和6個月時進行評估,結(jié)果顯示耳鳴障礙量表和總視覺量表無顯著差異,但治療組的耳鳴評分比對照組降低得更明顯[36]。研究顯示個性化音樂可以明顯改善耳鳴病人焦慮狀態(tài)、耳鳴嚴(yán)重程度、放松等級、最小掩蔽級和響度。艾麗姣[37]研究發(fā)現(xiàn)通過FEMT結(jié)合生活習(xí)慣治療耳鳴在改善病人心理問題方面無明顯差異。Hobson等[38]研究也顯示與其他干預(yù)措施(如病人教育、放松技巧、耳鳴應(yīng)對策略、咨詢、耳鳴再培訓(xùn)和暴露于聲音環(huán)境)相比,使用聲音療法后耳鳴的響度或耳鳴的整體嚴(yán)重程度并沒有明顯變化。

4.3 心理咨詢

目前關(guān)于耳鳴機制的理論集中在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常活動上,例如聽覺剝奪引起的自發(fā)神經(jīng)元放電率升高和神經(jīng)元同步增加、肌張力圖變化、聽覺皮質(zhì)重組、邊緣系統(tǒng)和中樞聽覺皮層失調(diào)。目前耳鳴缺乏客觀指標(biāo),耳鳴的診斷主要依靠主觀評估和自我報告,如病史、聽力測試、詳細(xì)的耳鳴查詢、耳鳴匹配、神經(jīng)心理學(xué)評估等。雖然目前沒有治療耳鳴的金標(biāo)準(zhǔn),但咨詢、心理治療、藥物治療、掩蔽裝置、個體化聲音刺激和認(rèn)知行為療法(CBT)是最廣泛使用的策略,其中只有CBT治療在一項大型隨機對照試驗中被證明對耳鳴有明確的改善作用[39]。研究顯示心理咨詢是一種適當(dāng)?shù)闹委熯x擇,但神經(jīng)音樂療法的效果要優(yōu)于心理咨詢[40]。有研究顯示在小兒耳鳴中可通過咨詢或無藥物治療改善患兒情況,鼓勵發(fā)展教育和咨詢而不是藥物或手術(shù)治療耳鳴[41]。袁勇等[42]通過不全掩蔽結(jié)合心理咨詢的方式治療耳鳴病人,結(jié)果顯示治療10 d、6個月后病人各項耳鳴評分及總分均明顯低于治療前;病人對治療方法的方便性、接受度及有效性均給予了很高的評價,分別為92.5%、90.0%及95.0%,總體滿意度高。

4.4 接納與承諾療法(ACT)

ACT是基于心理學(xué)認(rèn)知和行為傳統(tǒng)的一系列心理治療,是第三代認(rèn)知行為療法。這種療法的目的不是減輕癥狀,而是改善健康和行為改變,以便病人接受他/她的病情所涉及的不可避免的疼痛,重點是幫助病人提高心理靈活性,以便接受不可避免的個人事件,主要包括認(rèn)知融合、接受、在場、價值觀、承諾行動、自我6個核心過程。ACT在治療心理問題方面已被證實是有效的,主要應(yīng)用在精神病、抑郁癥、強迫癥、廣泛性焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、邊緣型人格障礙病人中[43]。研究顯示ACT可有效減少耳鳴對生活質(zhì)量的負(fù)面影響,常用于治療耳鳴病人。研究已證實基于正念的干預(yù)對耳鳴困擾有積極的短期影響,然而長期影響仍有待研究[44]。高國強等[45]將90例耳鳴病人隨機分配到ACT組(n=30)、TRT組(n=30)和對照組(n=30),按照試驗流程分別給予干預(yù)治療,分別于治療開始前、治療開始后10周、6個月和18個月進行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示ACT組和TRT組病人的依從性均較好,ACT組的主要終點THI顯著改善,明顯好于TRT組,證實了ACT 比 TRT 療法能更有效地改善耳鳴對病人的心理困擾和生活質(zhì)量的影響。

4.5 聲治療

研究證實經(jīng)過聲治療后耳鳴的響度及不適程度均有所下降。通過進行聲刺激或補償缺失的聲信號,下調(diào)聽覺系統(tǒng)神經(jīng)元的高興奮性及高同步放電率,使病人的注意力轉(zhuǎn)移,迫使耳鳴變成背景音,干擾病人對耳鳴的認(rèn)知及感受,緩解耳鳴的不良影響。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,聲治療衍生出了多種治療方式。目前臨床常用的聲治療主要有掩蔽及習(xí)服治療。研究顯示聲音療法因其提高療效和更少、更輕微的副作用的潛力而越來越受歡迎,但由于缺乏比較不同聲音療法治療耳鳴的隨機對照試驗,現(xiàn)有證據(jù)受到限制。章仙芳[46]研究發(fā)現(xiàn)掩蔽療法治療突發(fā)性耳聾伴耳鳴病人可有效改善其病情嚴(yán)重程度,緩解耳鳴情況,且可抑制高遷移率蛋白1(HMGB1)及血管細(xì)胞黏附分子1(VCAM-1)的表達,治療效果明顯。但屈媛怡等[47]發(fā)現(xiàn)習(xí)服治療用于特發(fā)性耳鳴病人治療中的療效優(yōu)于掩蔽治療,習(xí)服治療可更加有效地減輕耳鳴程度有利于改善病人心理狀況,提升生活質(zhì)量?？傮w而言,單獨使用聲音刺激的效果優(yōu)于單獨使用藥物、單獨進行教育咨詢和不治療。聯(lián)合治療,如聲音刺激加教育咨詢和聲音刺激加藥物治療,在緩解耳鳴方面比單獨治療產(chǎn)生明顯更好的結(jié)果[48]。

5 展望

綜合來看,耳鳴的發(fā)生對病人心理存在較大的影響,耳鳴的病因尚未明確,在治療和護理方面存在較大的困難。耳鳴相關(guān)評估量表形式多樣,病人預(yù)后的影響因素也較多,臨床上應(yīng)根據(jù)病人實施個體化的心理干預(yù)方案的制訂、干預(yù)和評估,可為病人帶來較大的康復(fù)效果。此外,目前耳鳴的相關(guān)心理干預(yù)過程較短,未來可開展長期隨訪,觀察病人遠(yuǎn)期療效。