劉 帥,徐玨華,林未希

韌帶樣纖維瘤(desmoid-type fibromatosis,DF)是一種罕見的深部軟組織中出現(xiàn)的克隆性成纖維細(xì)胞性腫瘤,占全部腫瘤的0.03%,發(fā)病率為5/100萬～6/100萬[1],其特征是浸潤性生長和局部復(fù)發(fā),較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,存在不可預(yù)測的臨床病程。DF好發(fā)于30～50歲女性,病變可發(fā)生在身體的任何地方,但更常見于腹壁、腹腔內(nèi)和四肢,累及泌尿系統(tǒng)較為少見,易被誤診為泌尿系和婦科腫瘤,其中5%～10%的DF與家族性腺瘤性息肉病(FAP)有關(guān)[2]。該病以腹腔出現(xiàn)無癥狀的腫塊為首發(fā)癥狀,有些病人無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腸梗阻癥狀,極少出現(xiàn)出血或穿孔[3-4],一旦出現(xiàn)將會引起體液丟失、腹腔感染甚至危及病人的生命。國內(nèi)外關(guān)于腹盆腔韌帶樣型纖維瘤術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄合并腸穿孔的相關(guān)治療和護(hù)理措施未見報道。我科于2022年5月收治了1例腹盆腔韌帶樣型纖維瘤術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄合并腸穿孔病人,入院時病情嚴(yán)重,處于感染性休克早期,手術(shù)難度大,風(fēng)險高,護(hù)理困難,經(jīng)過16 d積極的治療與精心護(hù)理,病人病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

病人,男,34歲,因“腹痛伴發(fā)熱13 h”急診入院,查體:體溫38.8 ℃,脈搏114/min,呼吸19/min,血壓93/58 mmHg,血氧飽和度96%,腹膨隆,右下腹可及明顯包塊,腹部可及陳舊性手術(shù)瘢痕。實驗室檢查:白細(xì)胞計數(shù)20.7×109/L,全血C反應(yīng)蛋白(CRP)100.6 mg/L,降鈣素原9.72 ng/mL,凝血酶原時間17.3 s,鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原1.8 ng/mL,大便隱血(+),肌酐105 μmol/L,尿素氮8.9 mmol/L。影像學(xué)檢查:腹盆腔腫瘤(DF)治療后改變,腫瘤包繞部分腸管壞死可能,局限性穿孔考慮。腫瘤壓迫右側(cè)輸尿管,病人4年前行腹盆腔纖維樣韌帶瘤手術(shù)。入院診斷:腹痛待查,消化道穿孔,腸壞死,腹腔多發(fā)DF,晚期腹腔DF,家族性腺瘤性息肉病。入院后病人急診行“剖腹探查術(shù)+腹腔粘連+腸粘連松解+腹腔漏口造瘺術(shù)+腎造瘺術(shù)”。術(shù)中見盆腔被腫瘤完全占位,盆腔右側(cè)有腫物包裹右側(cè)輸尿管,此腫物右后下方有一1.2 cm×1.2 cm大小破口,破口后方可見腸管,考慮腫瘤小腸穿孔。病人腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移,腸道系統(tǒng)功能下降,手術(shù)難度大,經(jīng)過多學(xué)科討論,手術(shù)過程順利,術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療,當(dāng)天拔除氣管插管,術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。經(jīng)過16 d精心治療和護(hù)理,病人帶管康復(fù)出院,出院后3個月隨訪,恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 腹腔感染的護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)抗感染管理,保護(hù)腎臟功能

預(yù)防和控制感染是臨床中促進(jìn)病人恢復(fù)最重要的手段,病人術(shù)后第3天出現(xiàn)高熱,最高體溫達(dá)39.5 ℃,伴有寒戰(zhàn)、高熱,血壓下降,感染指標(biāo)加重,腹腔引流液由1 d前的清亮顏色變?yōu)闇啙犷伾?腹膜刺激征陽性,肝素結(jié)合蛋白63.54 ng/ml,CRP 162.6 mg/L,白細(xì)胞計數(shù)25.7×109/L,降鈣素原11.68 ng/mL,病人處于感染性休克早期,早期液體復(fù)蘇,糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂是治療感染性休克的前提[5],遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本和尿標(biāo)本,同時使用物理降溫,降溫效果不明顯時遵醫(yī)囑使用降溫藥物,調(diào)整抗生素為泰能,6 h靜脈輸注1次,觀察用藥后的不良反應(yīng)和降溫效果,確保用藥安全,嚴(yán)格控制病人輸液量,做好液體管理,保證有效腎灌注量。術(shù)后第5天病人血培養(yǎng)為革蘭陽性菌感染,排除泌尿系統(tǒng)感染后診斷為腹腔感染,做好相關(guān)護(hù)理,防止感染性休克進(jìn)一步進(jìn)展尤為重要。病人高熱時早期拔除中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管,避免導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生,保持腹腔引流管通暢,定時擠壓,準(zhǔn)確記錄引流液色、量、性狀的變化。為了更精準(zhǔn)地觀察病人尿量及尿色,將尿袋更換成無菌精密集尿袋,責(zé)任護(hù)士每小時觀察1次,24 h統(tǒng)計1次出入量,將出入量繪制成曲線圖連續(xù)動態(tài)觀察病人腎功能。同時嚴(yán)密觀察病人的生命體征、雙下肢有無水腫、尿量及肌酐、尿素氮的變化。病人術(shù)后血肌酐維持在91～113 μmol/L,尿素氮維持在4.1～7.5 mmo/L,住院期間腎功能檢驗指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。經(jīng)過積極的抗感染治療,3 d后病人感染指標(biāo)較前明顯下降,CRP 162.6 mg/L降至11.5 mg/L,肝素結(jié)合蛋白63.54 ng/mL降至11.29 ng/mL,降鈣素原10.36 ng/mL降至3.27 ng/mL,白細(xì)胞25.9×109/L降至5.7×109/L,血肌酐維持在91～113 μmol/L,尿素氮維持為4.1～7.5 mmo/L,體溫降至正常,引流液轉(zhuǎn)清,術(shù)后第14天拔除腹腔引流管,至出院前未發(fā)生高熱。

2.1.2 制訂個性化的引流沖洗方案,控制腹腔多發(fā)膿腫

腹腔膿腫是腹部外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一,充分引流和及時治療是預(yù)防腹部并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。目前B超定位下穿刺引流治療腹腔膿腫是一種簡單而有效的治療方法,可以清除腹腔內(nèi)的細(xì)菌、毒素及壞死組織,預(yù)防感染的發(fā)生。病人腹腔多發(fā)DF,腸壁薄弱,腫瘤壓迫腸壁,引起腸管的缺血壞死,穿孔后易在小腸壁間出現(xiàn)多發(fā)腹腔膿腫,為了預(yù)防感染的發(fā)生,醫(yī)護(hù)人員共同制訂了多點位引流沖洗治療方案。醫(yī)生床邊在B超引導(dǎo)下穿刺抽取膿液,觀察抽取膿液的顏色、性狀和量,并放置穿刺引流管。首次使用少量的生理鹽水緩慢沖洗膿腔,同時沖洗過程中觀察病人的腹部體征、有無不適,并記錄沖洗的出入量。病人在首次沖洗過程中主訴輕微腹痛并伴有少量膿液引出,考慮沖洗壓力過大導(dǎo)致膿腔壓力過大引起,再次沖洗時降低沖洗速度,以病人無不適主訴為宜。病人術(shù)后第5天腸腔內(nèi)出現(xiàn)3處腹腔膿腫,共放置3根腹腔引流管,置入深度分別為15、18、18 cm。每日遵醫(yī)囑進(jìn)行腹腔沖洗,每班嚴(yán)格落實床邊交接班制度,沖洗時速度緩慢,滴速維持每分鐘30～40滴,防止壓力過大造成感染擴(kuò)散或出血,并做好記錄,保持出入量平衡。標(biāo)記腹腔沖洗引流管位置并有效固定在腹壁上,并在床旁懸掛“沖洗”的標(biāo)識,區(qū)別于其他管路。觀察引流液的顏色、形狀和量,有無腹腔出血、感染、瘺的發(fā)生,同時需要關(guān)注病人的腹部體征,有無腹痛、腹脹等不適主訴。病人引流和沖洗期間未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥,經(jīng)過1周的持續(xù)腹腔沖洗和有效引流,穿刺引流液由渾濁樣變?yōu)榍逅畼?引流液顏色變清,沖洗量和出入量平衡,生命體征平穩(wěn),感染指標(biāo)顯著降低,無腹痛,無腹脹,遵醫(yī)囑停止沖洗和拔除穿刺引流管。

2.2 警惕再次發(fā)生腸穿孔

腸腔內(nèi)含有很多細(xì)菌,一旦出現(xiàn)穿孔腸腔內(nèi)的細(xì)菌會進(jìn)入腹腔,可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染和膿毒癥,甚至出現(xiàn)感染性休克,若不及時處理,可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至死亡[7]。同時病人處于纖維韌帶瘤晚期,腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移,腫瘤侵襲腸道系統(tǒng),易再發(fā)生腸穿孔,但是腸道穿孔處的自我修復(fù)常常形成包裹性炎癥,腹部典型癥狀不明顯,可能會出現(xiàn)以發(fā)熱等非典型癥狀為主的隱匿性腸穿孔。住院期間護(hù)理人員提高警惕腸穿孔特異性癥候群,每班評估腹部體征,有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征,關(guān)注病人有無排便排氣等腸功能恢復(fù),每日監(jiān)測血紅蛋白,關(guān)注有無空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷,若出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹等不適主訴應(yīng)立即告知醫(yī)生,必要時行腹部CT檢查,監(jiān)測腹腔內(nèi)腸道變化,避免腸穿孔的發(fā)生。病人住院期間未發(fā)生再次穿孔。

2.3 腎造瘺管的護(hù)理

相關(guān)指南指出腎造瘺術(shù)是減輕上尿路梗阻的治療方法[8]。病人因腫瘤壓迫輸尿管導(dǎo)致腎盂積水,腎功能受到影響,為減輕腎盂感染,改善腎功能行腎造瘺術(shù),但術(shù)后又可因造瘺導(dǎo)致反復(fù)感染,影響腎功能,同時還會對病人的心理問題和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[9]。腎造瘺管滑脫或移位是術(shù)后最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,發(fā)生率為5%[10]。腎造瘺管的固定是護(hù)理的重點及難點,在距離造瘺口下方3 cm的腰腹壁上使用3M彈力膠布采用“高舉平臺法”固定腎造瘺管,外露長度7 cm,每日測量腎造瘺管的外露長度,確保導(dǎo)管位置正確。每班定時擠壓引流管,保持引流通暢,擠壓引流管時觀察病人腎造瘺口周圍有無滲液、滲血,并準(zhǔn)確記錄。相關(guān)研究顯示,腎造瘺管堵塞發(fā)生率高達(dá)45%[10],病人進(jìn)食后鼓勵病人每天飲水大于2 000 mL,以保證腎造瘺管的水分和通暢。同時,觀察病人腰背部有無疼痛、血尿以及腎造瘺管部位周圍有無滲漏或出血,有異常及時處理。病人留置腎造瘺期間每天造口處進(jìn)行換藥,腎造瘺管通暢,造口周邊皮膚完好。術(shù)后每日可引出尿液1 000～2 000 mL,住院期間腎造瘺管無脫落、移位、堵塞等不良狀況,造口周圍未出現(xiàn)皮膚破損等并發(fā)癥,病人腎功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

2.4 開展?jié)u進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練,預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)的發(fā)生

VTE是圍術(shù)期病人死亡的主要原因之一,對于腹盆腔外科手術(shù)VTE高風(fēng)險同時存在出血風(fēng)險的病人,推薦使用間歇性加壓充氣裝置預(yù)防VTE[11-12]。病人腫瘤巨大,壓迫下腔靜脈,影響血液回流,易引起雙下肢的靜脈血栓,Caprini評分5分,屬于高風(fēng)險病人,為了預(yù)防病人VTE的發(fā)生,指導(dǎo)病人術(shù)后清醒后在床上主動進(jìn)行踝泵運(yùn)動和腿部鍛煉,同時使用間歇性加壓充氣裝置預(yù)防VTE。遵醫(yī)囑予病人適當(dāng)補(bǔ)液,保證病人足夠的水化,避免血液濃縮[13]。遵循加速康復(fù)理念[14],強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期下床活動的重要性,掌握“下床三部曲”的關(guān)鍵動作,指導(dǎo)病人活動時動作緩慢,術(shù)后第1天可先在床上坐起,協(xié)助病人床邊站立,如無頭暈等不適可以適當(dāng)下床活動,若出現(xiàn)頭暈、體力不支等不適時立即停止活動。下床活動期間家屬全程陪護(hù),穿防滑的鞋子和大小合適的衣褲,妥善固定引流管,防止引流管滑脫。腹腔沖洗期間暫停下床活動,可進(jìn)行床上運(yùn)動。病人住院期間未出現(xiàn)肺部感染、深靜脈血栓及壓瘡的發(fā)生。

2.5 重視病人-家屬的心理活動,構(gòu)建家庭支持系統(tǒng)

腫瘤病人負(fù)面情緒發(fā)生率高,腫瘤病人的負(fù)面情緒不僅與病情的發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān),而且與病人死亡率增加有直接的相關(guān)性[15]。家庭支持系統(tǒng)是病人心理康復(fù)、生理康復(fù)的基礎(chǔ)。病人是青年已婚病人,腹盆腔出現(xiàn)多發(fā)晚期腹腔DF,腫瘤壓迫輸精管,無子女,術(shù)后身上攜帶引流管較多。入院后病人沉默寡言、睡眠障礙,治療及依從性差。面對該疾病病人妻子內(nèi)心承受巨大壓力,與病人妻子交談后得知病人多年未能生育而煩惱,擔(dān)心巨額醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)后,因此確保病人安全是護(hù)理工作的重點。邀請我院心理衛(wèi)生科會診,匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表 (HAMD)評分分別為6、14、20分,為輕度睡眠障礙、輕度焦慮和抑郁。根據(jù)會診意見制訂了護(hù)理方案:移除病區(qū)危險物品,確保病房環(huán)境安全,家屬24 h陪護(hù),護(hù)士每小時巡視病房環(huán)境,主動與病人溝通,嚴(yán)密觀察病人的情緒、行為變化。仔細(xì)傾聽病人及家屬的主訴,護(hù)士采用共情等心理技術(shù)穩(wěn)定病人的情緒,得到病人的信任,主動與病人溝通了解內(nèi)心的想法,為其提供詳細(xì)的信息和情感支持。鼓勵病人下床活動,與病友交流。保持病室環(huán)境安靜,睡前傾聽音樂,遵醫(yī)囑使用艾司唑侖片2 mg/d、鹽酸曲唑酮片50 mg/d,睡前服用,發(fā)藥到口。經(jīng)過1周的積極引導(dǎo)與干預(yù),病人的PSQI得分為3分,HAMA得分為10分,HAMD得分為7分,病人積極配合治療,睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn),焦慮、抑郁狀況較前改善。病人出院時精神狀態(tài)良好,家屬對病人的關(guān)心和重視程度較前提高,關(guān)系更加親密。

2.6 出院指導(dǎo)及延續(xù)性護(hù)理

研究表明,DF術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)25%～60%[16],強(qiáng)調(diào)病人遵醫(yī)囑定期復(fù)查的重要性。病人攜帶腎造瘺管出院,做好管道的護(hù)理尤為重要,出院前與病人及家屬一起制訂出院計劃,做好出院健康教育。告知病人腎造瘺管留置的目的及重要性,協(xié)助病人在管道露出皮膚處做好標(biāo)記,每日觀察管道有無脫出,保持管道的通暢,定期更換引流袋,若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、腎造瘺口周圍皮膚破損、滲血、管道脫出、引流不暢、血尿等并發(fā)癥時立即就醫(yī),做好自我監(jiān)測。向病人及家屬介紹我院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)平臺,可使用互聯(lián)網(wǎng)平臺學(xué)習(xí)護(hù)理知識,同時,也可利用平臺護(hù)理專家對病人管道護(hù)理、傷口護(hù)理、一般生活護(hù)理及注意事項提供延續(xù)性護(hù)理。出院后2周電話隨訪,病人無不適主訴。3個月隨訪病人恢復(fù)良好,可正常從事低體能的工作。

3 小結(jié)

DF發(fā)病率低,易復(fù)發(fā),腹盆腔韌帶樣型纖維瘤術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄合并腸穿孔病人臨床少見,腸穿孔可引起腹腔感染、感染性休克等并發(fā)癥,對護(hù)理工作帶來挑戰(zhàn)?？刂聘腥尽⒐艿雷o(hù)理、心理護(hù)理是本案例的重點,同時做好VTE預(yù)防及出院指導(dǎo)。通過醫(yī)護(hù)緊密合作,動態(tài)評估病人病情,實施個體化的治療方案,確保病人順利出院,同時出院后的延續(xù)性護(hù)理也是需要重點關(guān)注的方面。