曾 倩,顧秋瑩,張蔚青,顧艷婷

糖原貯積?、蛐?glycogen storage disease typeⅡ,GSDⅡ),又稱(chēng)酸性α-葡糖苷酶缺乏癥(acid-α-glucosidase deficiency),于1932年由荷蘭病理學(xué)家Pompe首次報(bào)道,故常稱(chēng)為龐貝病(Pompe disease,PD)。該病是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳性代謝性肌病,病因是由于酸性α葡糖苷酶(acid aglucosidase,GAA)基因缺陷導(dǎo)致酶活性降低或缺乏,溶酶體內(nèi)的糖原不能被有效降解而沉積于骨骼肌、心肌、肝臟等組織器官中[1-2]。根據(jù)發(fā)病年齡可分為嬰兒型龐貝病(infant onset Pompe disease,IOPD)和晚發(fā)型龐貝病(late onset Pompe disease,LOPD)。其中,成人型LOPD發(fā)病年齡≥18歲,以近端肌與呼吸肌無(wú)力為特征[3],主要臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不耐受、肢帶肌無(wú)力和萎縮,致使病人最終出現(xiàn)吞咽困難,喪失步行能力,呼吸衰竭甚至昏迷,其并發(fā)癥包括骨質(zhì)疏松、脊柱側(cè)凸、脊柱強(qiáng)直綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、感覺(jué)神經(jīng)性耳聾、胃腸功能失調(diào)、疼痛和疲勞[4-5]。我科于2021年12月收治1例晚發(fā)型糖原貯積癥Ⅱ型危重癥病人,經(jīng)多學(xué)科協(xié)作治療及個(gè)性化護(hù)理,病人病情平穩(wěn),轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,男,33歲,于2021年12月5日因胸悶至外院就診,就診途中突然意識(shí)不清、嗜睡、呼之不應(yīng)、四肢冰冷,急行氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。12月5日夜間病人意識(shí)清楚,自主呼吸平穩(wěn),查動(dòng)脈血?dú)舛趸挤謮赫?12月7日行自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial,SBT) 成功后拔除氣管插管,予高流量輔助通氣,12月8日病人嗜睡狀態(tài),查血?dú)夥治龆趸挤謮捍笥跇O值,再次行氣管插管。

病人反復(fù)Ⅱ型呼吸衰竭,病因不明,脫機(jī)困難,于2021年12月11日平車(chē)帶管轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療。查體:意識(shí)清楚,氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣,淺表淋巴結(jié)未腫大,兩肺呼吸音尚清未及明顯啰音,心律齊未及雜音,腹平軟無(wú)壓痛未及肝脾腫塊,下肢無(wú)明顯水腫。眼球活動(dòng)好,眼輪匝肌肌力好,頸項(xiàng)肌力1級(jí),四肢近端肌力3+級(jí),遠(yuǎn)端5-級(jí)。四肢腱反射(+),無(wú)明顯針刺覺(jué)減退,上肢肘關(guān)節(jié)以下感覺(jué)過(guò)敏,下肢膝關(guān)節(jié)以下感覺(jué)過(guò)敏,病理反射未引出。四肢軀體均較消瘦,無(wú)法抬頭。追問(wèn)病史,病人自幼體弱,體育活動(dòng)較同齡人差,體格較其兄弱小。從青少年至今無(wú)法做仰臥起坐。出生史不詳,家族中無(wú)類(lèi)似史。父母非近親結(jié)婚。查頭胸部CT、腦脊液常規(guī)、生化均未見(jiàn)異常,四肢及膈肌肌電圖均未見(jiàn)明確的神經(jīng)及肌源性損害電生理改變,頸部CT血管造影(CTA)檢查未見(jiàn)明顯血管異常,后經(jīng)基因檢測(cè),明確診斷為龐貝病。

2 治療

病人此次急性發(fā)病,病程發(fā)展迅速,病情危急,病因不明,帶管入科,入科后即予以特級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助通氣,完善各項(xiàng)檢查,同時(shí)予以病人對(duì)癥治療、氣道護(hù)理、早期營(yíng)養(yǎng)支持、床上康復(fù)鍛煉,預(yù)防深靜脈血栓、呼吸功能鍛煉等。病人經(jīng)2次脫機(jī)拔管失敗后,綜合評(píng)估下于2021年12月14日行氣管切開(kāi)術(shù)。明確診斷后行注射用阿糖苷酶α (美而贊) 酶替代治療(enzyme replacement therapy,ERT)。經(jīng)我院重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等多學(xué)科診療,我科為其制定了個(gè)性化治療、護(hù)理、康復(fù)措施。病人經(jīng)治療后病情平穩(wěn),日夜持續(xù)呼吸機(jī)壓力支持通氣模式(PSV),可在監(jiān)護(hù)下短距離步行及短時(shí)間脫機(jī),于2022年2月16日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

3 護(hù)理

3.1 機(jī)械通氣的觀(guān)察與護(hù)理

部分成人LOPD病人早期出現(xiàn)呼吸功能障礙,主要表現(xiàn)為限制型通氣障礙,以吸氣肌無(wú)力突出,尤其是膈肌,導(dǎo)致咳嗽無(wú)力、活動(dòng)后憋喘、端坐呼吸及夜間睡眠呼吸障礙,可伴有晨起后頭痛、嗜睡等二氧化碳潴留癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭甚至昏迷,病人往往由此收入重癥監(jiān)護(hù)病房治療[6-7]。因此,LOPD最重要的護(hù)理措施之一即為保持病人呼吸道通暢。

本例病人癥狀非常典型,呼吸肌無(wú)力,反復(fù)呼衰,2次脫機(jī)拔管失敗后于2021年12月14日行電子支氣管鏡檢查引導(dǎo)下氣管切開(kāi)術(shù),護(hù)士應(yīng)做好相關(guān)機(jī)械通氣的觀(guān)察與護(hù)理。責(zé)任護(hù)士需注意觀(guān)察病人呼吸機(jī)使用情況及參數(shù)變化,及時(shí)處理報(bào)警,病人夜眠時(shí)護(hù)士觀(guān)察到呼吸機(jī)PSV模式下無(wú)自主呼吸觸發(fā),潮氣量過(guò)低,致夜間低通氣及高碳酸血癥。因此,病人治療期間予以日間與夜間切換呼吸機(jī)模式,夜間調(diào)整為輔助/控制呼吸(assistant/control,A/C)模式輔助通氣,避免二氧化碳潴留,日間仍為PSV模式,進(jìn)行呼吸鍛煉。由此,針對(duì)此類(lèi)病人,護(hù)士需注意觀(guān)察病人自主呼吸狀況及潮氣量變化,尤其在病人睡眠時(shí)如有異常及時(shí)通知醫(yī)生更換呼吸機(jī)模式。同時(shí),護(hù)士需觀(guān)察病人氣道及痰液情況。予以病人吸痰時(shí)護(hù)士觀(guān)察到該病人嗆咳反射差,吸痰時(shí)幾乎沒(méi)有嗆咳,吞咽能力欠佳。請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診,制定個(gè)性化的呼吸肌功能鍛煉及吞咽訓(xùn)練,護(hù)士在進(jìn)行鼻飼時(shí)也應(yīng)注意防止誤吸。

病人使用機(jī)械通氣時(shí)注意保持病人呼吸道通暢,及時(shí)清理病人呼吸道及口腔內(nèi)分泌物,并采用集束化護(hù)理措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。1)加強(qiáng)手衛(wèi)生;2)氣囊管理:維持氣囊壓力值25～30 cmH2O,避免誤吸與氣道黏膜損傷[8];3)床頭抬高:保持床頭抬高30°,使病人半臥位;4)聲門(mén)下吸引:為病人更換可沖洗式套管,每隔1 h行聲門(mén)下吸引1次;5)加強(qiáng)氣管插管與氣切護(hù)理:選擇復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行口腔沖洗,氯己定棉球行口腔護(hù)理,氣管切開(kāi)時(shí),做好氣切處的消毒與護(hù)理;6)加強(qiáng)翻身、叩背:每隔2 h翻身叩背1次。同時(shí)協(xié)助呼吸治療師及康復(fù)師,做好病人帶管康復(fù)及脫機(jī)前肺康復(fù)。

3.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持

成人LOPD病人多伴有腹痛、慢性腹瀉癥狀,或因吞咽困難、胃食管反流導(dǎo)致進(jìn)食困難,而存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。本例病人入科時(shí)禁食狀態(tài),體質(zhì)指數(shù)(BMI)17.15 kg/m2,經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表(NRS2002)評(píng)估病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),我科請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診,為其制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案。其主要護(hù)理措施:1)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),監(jiān)測(cè)病人白蛋白、前白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。每周一測(cè)量病人體重、BMI、NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,同時(shí)超聲評(píng)估病人皮下脂肪含量,水腫情況。2)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)科意見(jiàn)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并逐步開(kāi)放飲食,根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類(lèi)及劑量。病人吞咽及嗆咳能力欠佳,使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼期間,尤其需注意氣道保護(hù),床頭抬高,每隔4 h評(píng)估1次胃殘余量,以防病人反流誤吸。評(píng)估病人吞咽功能后予以開(kāi)放飲食,從少量飲水逐步過(guò)渡至半流質(zhì)飲食,鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、低糖類(lèi)飲食,必要時(shí)口服安素等營(yíng)養(yǎng)制劑,保證足夠的能量、維生素及微量元素的攝入[10]。3)觀(guān)察病人有無(wú)進(jìn)食后不良反應(yīng),如腹脹、腹瀉、排便困難等情況,重視病人主訴,觀(guān)察病人進(jìn)食時(shí)吞咽情況,有無(wú)嗆咳等。該例病人開(kāi)放飲食前期有持續(xù)解稀便狀況,遵醫(yī)囑予以米雅口服后緩解。

3.3 酶替代治療的觀(guān)察與護(hù)理

酶替代治療是目前唯一上市的龐貝病特異性治療藥物,已經(jīng)證明針對(duì)龐貝病的有效治療方法[10],可以降低成人LOPD病人的病死率、改善病人的運(yùn)動(dòng)能力及呼吸功能[11]。因藥物的特殊性,用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng),從而需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。本例病人分別于2022年1月7日、1月22日、2月10日共行3次阿糖苷酶α治療,過(guò)程基本順利。用藥護(hù)理主要包括藥物的溶解與稀釋、給藥、不良反應(yīng)的觀(guān)察,具體如下。

3.3.1 藥物的溶解與稀釋

阿糖苷酶α需避光冷藏保存,以免造成藥物變性。用藥前30 min取出藥物,使其恢復(fù)室溫。注意藥物配制過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則,不可使用帶過(guò)濾器的針頭。需使用滅菌注射用水溶解藥物,溶解時(shí)應(yīng)緩慢輕柔,避免劇烈搖晃、振動(dòng)藥瓶,以防溶劑對(duì)藥物沖擊產(chǎn)生泡沫。溶解后立即檢查藥物是否完全溶解,有無(wú)不透明顆粒物或變色,如有異常切勿使用。溶解后需立即稀釋,抽取藥液緩慢注入0.9%氯化鈉溶液中,避免產(chǎn)生泡沫。按病人的體重估計(jì)輸液總量,本例病人輸液總量為250 mL。

3.3.2 給藥

使用0.2微米的低蛋白結(jié)合在線(xiàn)過(guò)濾器輸注,輸液袋和輸注管都需要避光處理。配藥后應(yīng)立即輸注,如不能立即使用,需將藥液置于2～8 ℃冰箱冷藏避光保存。該藥物需單獨(dú)輸注,不可與其他藥物混用,不可與其他藥物經(jīng)同一靜脈通路輸注。輸注的起始速度慢,不超過(guò)1 mg/(kg·h),如無(wú)不適每30 min后增加2 mg/(kg·h)[12]。本例病人輸液起始速度為12 mL/h,觀(guān)察無(wú)不良反應(yīng)后逐步調(diào)整至38、63、88 mL/h,整個(gè)輸液過(guò)程在4 h內(nèi)完成。

3.3.3 不良反應(yīng)觀(guān)察

除了常見(jiàn)輸液反應(yīng)外,酶替代治療過(guò)程中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)和嚴(yán)重超敏反應(yīng)、免疫介導(dǎo)反應(yīng)[13]。速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)和嚴(yán)重超敏反應(yīng)常在輸注期間及輸注后3 h內(nèi)發(fā)生,表現(xiàn)為心臟停搏、呼吸窘迫、缺氧、呼吸暫停、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、支氣管痙攣、咽喉緊縮感、低血壓、血管性水腫(包括舌或嘴唇腫脹、眶周水腫和面部水腫)、蕁麻疹等[14]。因此,應(yīng)在密切臨床監(jiān)護(hù)下、在搶救準(zhǔn)備措施情況下進(jìn)行酶替代治療,當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)如過(guò)敏性休克應(yīng)立即停止輸注,進(jìn)行搶救。本例病人在第2次療程中主訴有發(fā)熱感,測(cè)量體溫為37.5 ℃,心率96/min,呼吸26/min,血壓118/78 mmHg,予以減慢輸液速度,未發(fā)生其他不良反應(yīng)。

3.4 康復(fù)治療

本病病人隨著呼吸肌、骨骼肌損害的逐漸加重,導(dǎo)致病人呼吸功能衰竭、運(yùn)動(dòng)能力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、變形和骨質(zhì)疏松等,因此應(yīng)定期評(píng)估心肺功能、肌肉力量及活動(dòng)能力,鼓勵(lì)力所能及的運(yùn)動(dòng)和功能訓(xùn)練,加強(qiáng)肺康復(fù)、吞咽、語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等,防止失用性萎縮,同時(shí)應(yīng)避免高強(qiáng)度、對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)及過(guò)度勞累[2]。

本例病人原發(fā)病主要累及呼吸肌、膈肌、頸部肌肉,因此我科請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診,由康復(fù)治療師為其行康復(fù)治療。主要康復(fù)目標(biāo)為增加頸部及呼吸肌力量,改善呼吸狀況,強(qiáng)化自主呼吸功能,增加運(yùn)動(dòng)耐量,改善心肺功能,預(yù)防延緩長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥;提高日?；顒?dòng)能力。主要康復(fù)內(nèi)容:每周評(píng)定1次心肺功能及康復(fù)情況;運(yùn)動(dòng)療法+內(nèi)科推拿以呼吸咳嗽訓(xùn)練及四肢主動(dòng)訓(xùn)練為主;進(jìn)行作業(yè)治療,酌情給予坐位平衡訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)(activity of daily living,ADL)鍛煉;給予關(guān)節(jié)松動(dòng),如四肢關(guān)節(jié)活動(dòng);給予低頻脈沖電刺激(雙側(cè)膈肌);每周康復(fù)治療5 d,每天1次,每次1 h,注意病人體力及運(yùn)動(dòng)量。康復(fù)鍛煉內(nèi)容及規(guī)劃隨每次康復(fù)評(píng)定結(jié)果動(dòng)態(tài)變化。本例病人入科后3周經(jīng)治療與康復(fù)后四肢肌力較前期明顯改善,運(yùn)動(dòng)耐量增加,康復(fù)治療方案則調(diào)整為以肺康復(fù)為主,安排呼吸治療師行膈肌訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等床旁呼吸訓(xùn)練,同時(shí)兼顧病人運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練,酌情予以病人站立平衡訓(xùn)練、行走鍛煉。經(jīng)過(guò)個(gè)性化康復(fù)治療,病人自2022年2月12日起可日夜持續(xù)PSV模式,在監(jiān)護(hù)下短暫脫機(jī),繞床行走。病人轉(zhuǎn)出我科時(shí),屈頸3級(jí),轉(zhuǎn)頸3級(jí),轉(zhuǎn)頸有力,右側(cè)上肢肌力5-級(jí),左側(cè)上肢肌力4級(jí),右側(cè)下肢肌力4級(jí),左側(cè)下肢肌力4級(jí),肌張力正常,康復(fù)效果滿(mǎn)意。

3.5 心理護(hù)理

目前95%以上的罕見(jiàn)病尚無(wú)有效治療手段[15],罕見(jiàn)病病人因長(zhǎng)期受疾病的困擾,或因長(zhǎng)期臥床或行動(dòng)不便,缺乏與外界接觸,或因自身缺陷產(chǎn)生自卑等負(fù)面情緒的影響,病人往往有意將自己封閉起來(lái),不愿與他人交流[16]。研究顯示,對(duì)罕見(jiàn)病病人的心理護(hù)理、社會(huì)支持將改善其生活質(zhì)量[17]。GSDⅡ?qū)儆诤币?jiàn)病,病因難尋,易誤診。ERT治療費(fèi)用高昂,需終身用藥,且不能完全逆轉(zhuǎn)或遏制病情進(jìn)展,隨著病程發(fā)展,病人逐漸失去吞咽、行走能力,生活自理困難,一旦需要有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,則撤機(jī)就更為困難[18]。

尤其本例病人發(fā)病危急,原本正在高校攻讀博士學(xué)位,突如其來(lái)的重癥打亂了平靜的生活。病人清醒后護(hù)理人員及時(shí)向病人解釋病情,幫助其消除緊張的情緒。確診為GSDⅡ后病人及家屬產(chǎn)生了一定程度的質(zhì)疑與否定,醫(yī)護(hù)人員一方面給予其病情相關(guān)的、明確的、積極的信息,并提供相關(guān)診療的幫助,罕見(jiàn)病相關(guān)的社會(huì)支持機(jī)構(gòu)、基金信息等,另一方面耐心聆聽(tīng)他們的顧慮,解答他們的疑惑,幫助其樹(shù)立繼續(xù)治療的信心。行首次美而贊治療后效果并不顯著,病人產(chǎn)生了焦慮的情緒。護(hù)理人員在治療過(guò)程中注意避免消極用語(yǔ),更加重視病人主訴,關(guān)心其心理變化,適當(dāng)增加家屬探視及陪伴時(shí)間,盡力幫助其解決力所能及的困難,鼓勵(lì)病人訴說(shuō)內(nèi)心的感受,表達(dá)自己的情緒,并有針對(duì)性地進(jìn)行解答與安撫,病人焦慮情緒得到明顯的緩解。

4 小結(jié)

GSDⅡ是一個(gè)多系統(tǒng)受累的遺傳性罕見(jiàn)疾病,涉及重癥醫(yī)學(xué)科、遺傳代謝病、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科及心理科等多學(xué)科綜合管理治療。護(hù)理人員在此類(lèi)危重病人治療過(guò)程中應(yīng)做好相關(guān)氣道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持、康復(fù)治療等。同時(shí),針對(duì)ERT治療予以專(zhuān)門(mén)的用藥護(hù)理措施,并關(guān)注病人的心理狀況,提供準(zhǔn)確的疾病、藥物、飲食等相關(guān)信息,為病人整個(gè)治療期間提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。