張如淵,朱愛華,楊 雪

全球流行病學數(shù)據(jù)分析顯示,2020年全球癌癥新發(fā)病例高達1 929萬例,其中肺癌占11.4%,2020年中國約有300萬人死于癌癥,而肺癌是癌癥死亡的首要原因[1-2]。隨著對肺癌篩查率的提高以及診療技術的發(fā)展,其死亡率逐年下降,5年生存率為14%～19%[3-4]。毛鈞等[5]將癌癥幸存者定義為已經(jīng)完成常規(guī)治療如手術、放化療,進入隨訪期(或內(nèi)分泌治療期)的癌癥病人,肺癌幸存者數(shù)量日益增多。隨訪是指醫(yī)院或醫(yī)生通過各種方式對曾經(jīng)在醫(yī)院就診病人的疾病治療情況、發(fā)展狀況等信息繼續(xù)進行追蹤觀察[6]。肺癌病人治療手段包括手術切除、化學療法、放射療法、靶向療法和免疫療法,疾病及治療會導致并發(fā)癥和社會心理問題,降低生活質(zhì)量,肺癌幸存者的隨訪需求包括監(jiān)測復發(fā)、其他原發(fā)性癌癥的發(fā)展、癥狀管理、心理影響及常規(guī)預防保健[7],肺癌隨訪需明確隨訪人員的角色和職責,及時有效的護理溝通,并構建快速獲得?？谱o理的途徑,全程跟蹤、整體干預,最大限度減少疾病及治療對病人帶來的生理、心理影響[8]。本文通過對肺癌幸存者隨訪現(xiàn)狀及隨訪內(nèi)容進行綜述并提出意見,以期為規(guī)范肺癌幸存者隨訪提供理論參考。

1 肺癌幸存者隨訪現(xiàn)狀

1.1 隨訪形式

肺癌幸存者隨訪形式主要為門診、電話、微信、QQ及各類信息化平臺隨訪[8-10]。研究顯示電話隨訪總應答率為20.0%～83.1%[6,9,11],電話隨訪具有簡單、高效的優(yōu)點,當病人更換手機號碼、人口流動或死亡后易導致隨訪應答率低,且隨訪內(nèi)容單一,趨于形式化、流程化,隨訪效果不理想。國務院于2018年頒布了《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》,鼓勵醫(yī)療機構應用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術開展線上線下一體化的醫(yī)療服務,各類信息化隨訪平臺相繼建立,效果優(yōu)于電話隨訪[8,10,12]。我國肺癌病人具有老年病人占主體,新發(fā)病例年輕化的特點[13-14],隨訪應答率隨年齡的增加而降低[15],針對不同年齡段的肺癌幸存者,應采取不同的隨訪方式。微信及各類信息化平臺進行隨訪常需使用智能手機注冊、關注微信公眾號及信息化平臺,定時填寫問卷并閱讀平臺推送的相關內(nèi)容,而很多中老年肺癌病人并不會使用智能手機或僅限于使用某些簡單的功能。針對此類病人應進行個性化管理改善隨訪效果。對年輕的肺癌幸存者可選擇面對面隨訪與遠程隨訪相結(jié)合,以改善并發(fā)癥、緩解癥狀群為主要內(nèi)容的術后隨訪。

1.2 隨訪提供者

國內(nèi)外肺癌病人隨訪提供者存在較大差異,醫(yī)院向社區(qū)過渡斷層。國外肺癌病人隨訪提供者主要為胸外科醫(yī)生或腫瘤?？谱o士[16],并以家庭醫(yī)生為補充隨訪人員[17]。我國三級公立醫(yī)院隨訪主要以科室為層面,以醫(yī)護人員為主導[18],但常為醫(yī)生或護士單獨進行隨訪,醫(yī)護協(xié)作較少。Moore等[19]的研究表明由?？婆R床護士主導的隨訪可提高病人滿意度和接受度,改善生活質(zhì)量,延長中位生存期。Langballe等[20]將護士主導的癥狀管理模式與病人自我報告結(jié)局相結(jié)合,加強出院后癥狀管理,提高病人積極性并促進行為改變,為臨床醫(yī)生提供針對肺癌病人的新型綜合護理模式提供參考。我國腫瘤專科護士、呼吸治療專科護士發(fā)展尚處于起步階段,由這兩者主導隨訪研究較少[21],李芙蓉等[22]以德爾菲專家咨詢法,構建了肺癌術后病人離院后護士主導的多學科隨訪方案,但此隨訪方案尚未進行臨床應用。應由專業(yè)醫(yī)護人員探索出適合我國肺癌幸存者的隨訪方案,提供較為全面連續(xù)的隨訪內(nèi)容。

2 肺癌幸存者隨訪內(nèi)容

目前肺癌幸存者的隨訪以腫瘤復發(fā)監(jiān)測、癥狀管理、健康教育、心理社會支持、運動指導等為主[23-24]。肺癌幸存者有多方面隨訪需求,包括生理需求、心理需求、疾病及相關知識需求、社會支持服務等[25],建議從以下內(nèi)容進行隨訪。

2.1 監(jiān)測復發(fā)與進展

肺癌復發(fā)率高,多數(shù)發(fā)生在術后2年內(nèi)[26],隨訪可以盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀復發(fā)及轉(zhuǎn)移,國內(nèi)外指南均指出肺癌幸存者均應進行隨訪。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南[27]、歐洲腫瘤內(nèi)科學會(European Society for Medical Oncology,ESMO)指南[28]、中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2022版)[29]均指出對于肺癌術后、放化療后及臨床出現(xiàn)新的癥狀和(或)癥狀加重者的病人均應定期進行CT或核磁共振成像(MRI)復查,詢問病史并行體格檢查。肺癌幸存者還可使用量表進行自我監(jiān)測,Denis等[30]制定了一項基于癥狀的自評量表,內(nèi)容包含體重減輕、疼痛、呼吸困難、咳嗽、疲勞和食欲缺乏6個癥狀,肺癌病人根據(jù)自身情況對癥狀評0～3分,0分為無癥狀,分數(shù)越高癥狀越明顯,當出現(xiàn)以下情況之一時考慮為陽性復發(fā):2周內(nèi)體重至少減輕3 kg;1周內(nèi)兩個癥狀評分為3分;連續(xù)2周內(nèi)總分≥7分。此自評量表的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為86%、93%、86%和93%。

2.2 癥狀群

癥狀群由兩個或多個彼此相關且同時出現(xiàn)、穩(wěn)定存在的癥狀組成,目前可使用安德森癥狀評估量表、記憶癥狀評估量表、肺癌癥狀量表、歐洲癌癥研究與治療組織癌癥生存質(zhì)量核心量表[31]進行評估,肺癌病人常見的癥狀群包括術后、放療期間、化療期間3類癥狀群[32],我國肺癌病人癥狀群管理與干預多集中于治療及住院階段,肺癌手術病人出院期間癥狀群包括在消化道-情緒癥狀群、肺癌手術特異癥狀群、神經(jīng)-綜合癥狀群,癥狀群隨時間的變化呈現(xiàn)特異性與穩(wěn)定性[33],以癥狀群的形式進行隨訪管理可同時管理肺癌病人多種癥狀,或是將來肺癌病人出院隨訪的新方向。

2.3 飲食指導

肺癌幸存者應加強營養(yǎng)飲食指導,應將其納入出院隨訪內(nèi)容。肺癌病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為34.5%～69.0%,其臨床表現(xiàn)為代謝改變、骨骼肌蛋白損失、體重減輕、肌肉力量受損及疲勞,化療、免疫治療和/或放療會增加營養(yǎng)不良的發(fā)生率[34-35],營養(yǎng)不良是肺癌幸存者預后差的獨立影響因素,盡早篩查出具有營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良的病人并進行飲食干預能有效改善病人預后[36-37]。目前使用營養(yǎng)風險指數(shù)(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI)、營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)、微型營養(yǎng)評估(Mini-Nutrition Assessment,MNA)、主觀整體評估量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、BMI、白蛋白、前白蛋白、C反應蛋白[36,38]等,建議出院前對肺癌病人進行營養(yǎng)評估,臨床醫(yī)生可與營養(yǎng)師共同制訂出院后飲食計劃,明確熱量及蛋白質(zhì)的攝入量,必要時藥物治療,口服營養(yǎng)補充劑[37,39]。

2.4 肺康復

肺癌幸存者因部分肺葉切除、放化療導致呼吸功能受損,運動耐量下降[40]。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出癌癥病人每周至少進行150 min的中等強度有氧運動和兩次阻力運動[41]。肺康復對肺癌術后、放化療病人肺功能均有改善作用,肺康復是指通過運動訓練、教育以及改變行為方式等,以改善慢性呼吸疾病病人的行為及心理狀態(tài)為目的,長期堅持的一項促進健康行為的多學科參與的綜合性干預措施,內(nèi)容包括病情評估、運動訓練、呼吸肌訓練、氧療、營養(yǎng)治療、改善外周肌肉收縮力以及社會心理支持等[42]。肺癌病人肺康復干預措施多來自慢性阻塞性肺疾病病人[41],已有基于循證肺癌病人術后肺康復訓練方案[43],尚未見到針對放療、化療及免疫療法的肺癌病人肺康復訓練方案。病人出院后可采取居家肺康復訓練,相較于醫(yī)院(或門診)肺康復更便捷、經(jīng)濟,居家肺康復時病人及家屬缺乏醫(yī)護人員監(jiān)督指導,知識缺乏,依從性低,可采取遠程隨訪的形式以確保肺康復的治療效果[44]。

2.5 生活質(zhì)量

護理人員應關注肺癌幸存者生理、心理及社會方面需要,加強出院后管理,提高生活質(zhì)量。肺癌幸存者可能會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD),PTSD是指經(jīng)歷自身及他人人身健康、安全威脅等事件而引起的心理精神障礙,重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗、回避和持續(xù)警覺性增高等癥狀,在肺癌診斷初期,PTSD發(fā)生率為5%～44%且與疾病進展呈正相關,診斷、年齡、吸煙史、癌癥癥狀、疲勞及生活質(zhì)量為其影響因素[4,45],PTDS可隨焦慮、抑郁伴隨發(fā)生,多種心理問題常導致生活質(zhì)量下降[46],目前研究多針對肺癌幸存者焦慮及抑郁癥狀進行干預,建議同時管理PTSD及伴隨心理癥狀,提高干預效果與效率。可采取多團隊協(xié)同按需隨訪,實施延續(xù)性護理,從營養(yǎng)飲食、化療藥物不良反應預防、疾病轉(zhuǎn)歸及預防復發(fā)及心理咨詢等方面進行干預,提高肺癌幸存者生活質(zhì)量[25]。

2.6 運動指導

運動能改善肺癌病人肺功能、提高肌肉耐力、縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率及改善生活質(zhì)量。一項納入6項隨機對照試驗的多中心研究發(fā)現(xiàn),在晚期肺癌病人治療期間,每周至少進行4次運動訓練,并至少堅持1周能有效改善病人6 min步行測試結(jié)果及生活質(zhì)量[47]。每周兩次并持續(xù)12周有氧運動和力量訓練能降低病人焦慮和抑郁發(fā)生率,改善肌肉力量[48]。紀娟等[49]通過德爾菲專家咨詢法構建肺癌化療病人運動訓練方案,包括安全評估、階段目標及運動內(nèi)容3個一級指標,提高了肺癌幸存者肺功能、凝血功能及日常生活能力。但肺癌幸存者出院后缺乏獨自鍛煉的自覺性,希望能從相關專業(yè)人員處獲得指導,護理人員應加強運動康復培訓,提供連續(xù)性自我癥狀管理信息支持,護士在運動指導時應讓家屬參與,提高干預效果[20,50]。

3 小結(jié)

隨訪可及時發(fā)現(xiàn)肺癌幸存者疾病進展并管理癥狀,不同治療方案的肺癌幸存者隨訪需求存在差異,可結(jié)合質(zhì)性訪談的研究方法,明確病人需求,建立科學全面的肺癌幸存者隨訪方案。