湯圓圓,李 彬,耿方雨,邢慧敏,劉 丹

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指足部發(fā)生感染、潰瘍或深層組織破壞,常伴下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)功能異常、周圍血管病變,最終導(dǎo)致下肢感染、截肢及其他后果的一類疾病[1]。據(jù)2019年統(tǒng)計,我國50歲以上的病人中DF的發(fā)病率達(dá)8.1%,而足潰瘍病人的年死亡率更是高達(dá)11.0%,同時其發(fā)病率正以1.5%的速度逐年增加。因本病發(fā)展迅速很難徹底治愈,如果救治不及時病人最終會喪失運(yùn)動能力甚至死亡[2]。因此,DF已成為致殘、致死的主要疾病之一[3],同時疾病的治療和痛苦使病人背負(fù)較重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[4]。隨著傳統(tǒng)醫(yī)療模式開始不斷地向生物-心理-社會轉(zhuǎn)變[5],在糖尿病這類慢性病及并發(fā)癥的治療中,其目的不僅在于控制疾病,且注重改善病人的生活質(zhì)量[6]。近年來,醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展飛快,人們對DF的認(rèn)識不斷深入,對DF病人的生活質(zhì)量研究更是引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。與以往研究[7-8]相比,筆者較系統(tǒng)地歸納了目前最常應(yīng)用于評估DF病人生活質(zhì)量的工具及應(yīng)用情況。本研究對DF病人生活質(zhì)量的評價工具、影響因素和干預(yù)措施方面進(jìn)行綜述,以期為未來相關(guān)研究工作提供參考和建議。

1 DF病人生活質(zhì)量評估工具

1.1 糖尿病特異性生活質(zhì)量量表(Diabetes Specific Quality Life Scale,DSQL)

DSQL是國內(nèi)較常用的生活質(zhì)量評價量表,由方積乾[9]研制。評估內(nèi)容反映糖尿病和治療對病人心理、生理、社會關(guān)系等方面有影響的問題。量表有4個維度、27個條目,分別為生理(12個條目)、心理和精神功能(8個條目)、社會關(guān)系(4個條目)、治療(3個條目)。各條目采用5級評分,1～5分表示從無到最嚴(yán)重?？偡?7～135分,將每個維度總分的1/2及該量表總分的1/2作為中等水平,總分越低表示病人生活質(zhì)量越高[10]。量表各因子貢獻(xiàn):心理3.5%、生理50.0%、社會關(guān)系4.4%、治療16.7%,共74.6%。同時,經(jīng)測試該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95,分半信度0.91,穩(wěn)定性系數(shù)0.84[11]。

黃琨等[12]用該量表對糖尿病周圍神經(jīng)病變病人治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評價,發(fā)現(xiàn)運(yùn)動療法聯(lián)合同伴教育,能提升病人生活質(zhì)量水平。史曉靜等[13]用DSQL量表對2型糖尿病伴情緒障礙病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評價,發(fā)現(xiàn)針對性健康管理配合心理暗示可降低病人各方面壓力,提高生活質(zhì)量。

1.2 2型糖尿病病人生活質(zhì)量評定量表(Quality of Life Scale for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus,DMQLS修訂版)

王樂三等[14]采用結(jié)構(gòu)化決策方法,研制出2型糖尿病病人生活質(zhì)量評定量表。量表包括生理、心理、社會、疾病、滿意度5個維度,共87個條目。各條目均采用線性評分法,最高5分,最低1分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。使用DMQLS對236例2型糖尿病病人進(jìn)行測試,其1周重測信度為0.996,Cronbach′s α系數(shù)為0.969,分半信度為0.879。然而,因其條目較多,不適合對老年糖尿病病人使用。此后付陳超等[15]進(jìn)行修訂。目前,DMQLS主要評價2型糖尿病病人的生活質(zhì)量。量表共39個條目,由疾病(12個條目)、生理(8個條目)、心理(7個條目)、社會(5個條目)、滿意度(7個條目)5個維度構(gòu)成。各條目按照1～5分進(jìn)行評分,總分為各維度得分相加之和。量表總分39～195分,得分越低代表生活質(zhì)量越高[16]。周娜等[17]用該量表對80例糖尿病高危足病人進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)基于保護(hù)動機(jī)理論的干預(yù)可有效提高病人的生活質(zhì)量和自我效能、預(yù)防糖尿病足發(fā)生。

1.3 糖尿病特異性生活質(zhì)量量表修訂版(A-Diabetes Quality of Life Measure,A-DQOL)

糖尿病生活質(zhì)量量表(Diabetes Quality of Life Measure,DQOL)是Jacobson等[18]開發(fā)。量表包括治療影響、治療滿意度、職業(yè)和社會煩惱、與糖尿病相關(guān)的憂慮4個維度,共46個條目。每個條目采用Likert 5級評分法,將得分轉(zhuǎn)為百分制,70～75分表明有較高的生存質(zhì)量。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.67～0.80,重測信度為0.78～0.92。后有研究證明此表也適用于2型糖尿病病人[19]。丁元林等[20]根據(jù)我國病人實(shí)際情況對DQOL的一些條目進(jìn)行修改,內(nèi)容包括滿意度、影響度、憂慮度Ⅰ(社會、家庭或職業(yè))、憂慮度Ⅱ(疾病),量表使用Likert 5級評分法,得分越高表示生活質(zhì)量越低。經(jīng)評測A-DQOL的重測信度為0.82,折半信度0.80,Cronbach′s α系數(shù)為0.87。

李冉等[21]使用A-DQOL量表對90例DF病人進(jìn)行評價,結(jié)果證明采用5E護(hù)理管理模式配合人文關(guān)懷,有助于提升病人自我效能、改善生活質(zhì)量。

1.4 糖尿病足潰瘍簡化量表(DFS-SF)

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)量表是用于評估DFU及治療對病人生活質(zhì)量影響的特異性工具。量表由Abetz等[22]研發(fā),初始條目有58個,分為11個子量表(家庭、朋友、身體狀況、情緒、娛樂活動、日常活動、不依從行為、積極態(tài)度、治療、滿意度、財務(wù)情況)。后期又增加4個子量表(潰瘍護(hù)理、個人照護(hù)、藥效、依賴程度),共64個條目。采用Likert 5級評分法,“從不”評1分,“總是”評5分,得分越高表明病人的生活質(zhì)量越差。為使量表對臨床變化更敏感,Bann等[23]對量表縮減形成了DFS-SF,包含身體表現(xiàn)、負(fù)面情緒、娛樂活動、生活依賴、擔(dān)心潰瘍、潰瘍護(hù)理困擾6個維度,共29個條目。各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.90,12周后重測信度為0.88～0.92,得分越高表示生活質(zhì)量越好。目前,DFS-SF應(yīng)用廣泛,已被翻譯成多國語言[24]。Hui等[25]首次將DFS-SF引入國內(nèi),對60例本土病人進(jìn)行調(diào)查后修改了量表中3個條目內(nèi)容,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.92,具有良好的信效度。

1.5 健康狀況調(diào)查表(The Short Form-36,SF-36)

SF-36由美國波士頓健康研究所研制[26]。包括活力、生理功能、生理職能、精神健康、總體健康、軀體疼痛、社會功能、情感職能8個維度,共36個條目。量表可由病人自己填寫或研究員協(xié)助完成,時間5～10 min。SF-36已被翻譯為多國版本,且證明對DF病人具有較好的信效度及靈敏度。中文版的SF-36調(diào)查表由李魯?shù)萚27]編制,實(shí)證表明中文版可較好地應(yīng)用于國際人群健康狀況的研究。郭玫等[28]發(fā)現(xiàn)SF-36用于評價健康對社會活動的效應(yīng)具有重要意義。盧海燕等[29]用該量表對使用康復(fù)新液聯(lián)合健康教育的老年DF病人的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查,得出此干預(yù)對心理功能有較高治療價值,能提升病人生活滿意度及日常生活能力。

2 DF對病人生活質(zhì)量的影響

DF病人癥狀常表現(xiàn)為足部畸形、酸麻感、疼痛等,更嚴(yán)重時足部會形成潰瘍、壞疽乃至截肢,使病人生活質(zhì)量明顯降低。研究發(fā)現(xiàn),DF病人常因下肢肌肉力量減弱喪失獨(dú)立性[30],部分病人因面臨截肢,擔(dān)心預(yù)后、治療成本等表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒[31],由此DF正削弱著人們的生存質(zhì)量。本研究從人口學(xué)因素、疾病情況、情緒因素3個方面論述DF對病人生活質(zhì)量的影響。

2.1 人口學(xué)因素

2.1.1 年齡

白玉等[32]發(fā)現(xiàn)年齡與DF病人生活的所有領(lǐng)域都顯著相關(guān),而且隨著年齡的增長,人體的生理功能及視力、抵抗力降低等因素,容易使身體損傷誘發(fā)感染繼而加重足潰瘍,增加患合并癥的風(fēng)險,導(dǎo)致病人的生活質(zhì)量降低。

2.1.2 性別

Ghobadi等[33]得出女性DF的患病率較男性高。郭玫[34]發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長,男女病人在因罹患DF而導(dǎo)致的心理、生理、社會以及環(huán)境的影響上存在差異,男性比女性更具有積極克服疾病的信心,所以在各方面生活質(zhì)量上都比女性好。但石敏等[35]發(fā)現(xiàn),男病人睪酮水平隨年齡增長而降低,這使機(jī)體的肌肉質(zhì)量、強(qiáng)度和功能明顯降低,肌少癥發(fā)病風(fēng)險升高,生活質(zhì)量明顯降低。

2.1.3 文化程度

Aschalew等[36]對408例DF病人研究發(fā)現(xiàn),教育水平是掌握自我保健管理的重要因素,文化程度高的病人對DF有更科學(xué)的認(rèn)識,會積極了解DF的相關(guān)治療信息,能夠通過醫(yī)療咨詢等手段尋找科學(xué)的方法來預(yù)防并發(fā)癥。

2.2 疾病情況

2.2.1 疾病嚴(yán)重度

目前常用的DF分級系統(tǒng)由Wagner[37]提出,將DF分為6個級別。徐波等[38]發(fā)現(xiàn)隨著 Wagner分級增高,對病人的生活質(zhì)量影響越大。

2.2.2 肥胖

Alrub等[39]調(diào)查144例DF病人后發(fā)現(xiàn),患有DF的肥胖病人生活質(zhì)量明顯低于非肥胖糖尿病病人。

2.2.3 其他基礎(chǔ)疾病

De La Cruz等[40]觀察到患有其他疾病的DF病人身體功能比沒有疾病的病人差,會導(dǎo)致糖尿病病人的生活質(zhì)量減退。

2.3 情緒因素

DF因行動受限和疼痛影響病人心理功能,容易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒[29]。Polikandrioti等[41]發(fā)現(xiàn)抑郁程度低的病人生活質(zhì)量比程度高的病人好。秦川等[42]在對DF的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)受試病人表現(xiàn)出的焦慮、抑郁均高于國內(nèi)正常標(biāo)準(zhǔn)。朱瀟瀟等[43]在對110例DF病人調(diào)查中發(fā)現(xiàn)抑郁患病率為47.3%,糖尿病病人合并足部潰瘍時存在更嚴(yán)重的抑郁、自殺傾向,極大地影響了后續(xù)的治療和預(yù)后。部分DF病人因血糖水平未得到較好控制,擔(dān)心病情不穩(wěn)定,產(chǎn)生了焦慮和抑郁的消極心理,影響了病人的生活質(zhì)量。

3 提高DF病人生活質(zhì)量的干預(yù)措施

3.1 個性化護(hù)理

隨著護(hù)理學(xué)科的進(jìn)步和護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變,個性化護(hù)理被用于各?？谱o(hù)理工作中,也取得了較好的效果。對于0級DF病人以預(yù)防為主;處于1級的DF病人對潰瘍部位消毒,保持創(chuàng)面干燥,避免負(fù)重;2級DF病人遵醫(yī)囑用抗生素來控制局部感染;3級及以上的病人進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療、全身抗感染療法和局部換藥處理等方法[44]。通過對DF病人實(shí)施個性化護(hù)理發(fā)現(xiàn),病人空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)較常規(guī)護(hù)理病人明顯下降;病人還能掌握健康管理的方法,提高自我管理能力,保持健康的生活方式,同時也能顯著改善焦慮、抑郁情緒并提高護(hù)理效果[45-48]。

3.2 多學(xué)科診療

DF是多學(xué)科交叉疾病之一。除了足部癥狀外,常伴胰島功能異常、視網(wǎng)膜血管病變和多發(fā)性神經(jīng)炎。而疾病對病人的心理健康、社會功能都產(chǎn)生較大影響,所以對DF的診斷和治療就需要多學(xué)科共同合作。治療團(tuán)隊(duì)除足科醫(yī)生和?？漆t(yī)生(內(nèi)分泌科、燒傷科、骨科和血管外科)以及護(hù)士外,還應(yīng)涉及康復(fù)、整形、心理和營養(yǎng)等方面[49]。已有研究表明多學(xué)科診療模式既可有效減少DF病人截肢率和復(fù)發(fā)率[50-51],又可改善其預(yù)后、心理狀況、生活質(zhì)量并節(jié)省醫(yī)療成本[52],同時也為國內(nèi)DF診斷與規(guī)范化治療工作提供新思路。

3.3 心理護(hù)理

病人受足部外觀改變、疼痛等因素,心理壓力增大,極易產(chǎn)生自卑感和內(nèi)疚感,對生活產(chǎn)生消極影響。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),綜合心理護(hù)理模式對DF病人的情況有改善,同時開展心理疏導(dǎo),有助于其不良情緒的釋放[53],也可有效控制血糖等指標(biāo)[54]。但目前對于本病心理護(hù)理的研究較少,不能很好地給予病人心理指導(dǎo),所以今后護(hù)理研究者應(yīng)重視該方面的研究,為DF病人的心理指導(dǎo)工作提供有利依據(jù)。

3.4 其他措施

針對DF病人的護(hù)理,有學(xué)者充分利用互聯(lián)網(wǎng)的便利性,發(fā)現(xiàn)基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的5A護(hù)理模式能提供持續(xù)、全面的護(hù)理服務(wù),及時且有效地改善病人的多項(xiàng)指標(biāo)[55];《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[56]中提到,發(fā)揮中醫(yī)療法在常見慢病防治中的優(yōu)勢。對DF病人采取中醫(yī)護(hù)理干預(yù)已被證實(shí)不僅能提升護(hù)理有效率、緩解疾病癥狀、降低再復(fù)發(fā)率,還提高了病人的生活質(zhì)量[57]。除此之外,為超重DF病人制訂減重計劃也極為重要;針對伴隨其他基礎(chǔ)疾病的DF病人,需在控制血糖值穩(wěn)定的基礎(chǔ)上積極治療原發(fā)疾病,避免病情進(jìn)一步惡化[58]。

4 啟示

通過對已有相關(guān)文獻(xiàn)檢索,發(fā)現(xiàn)國內(nèi)對DF病人生活質(zhì)量的研究與發(fā)達(dá)國家相比起步晚,目前國內(nèi)適用于相應(yīng)評測工具的資源還比較匱乏。國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的評測工具是SF-36,該量表無法很好地匹配我國國情與病人實(shí)際情況。而且已有的研究大多是回顧性的,樣本量總體較少,無法較好地評價研究結(jié)果。DF病人生活質(zhì)量的影響因素尚未完全明確;DF病人生活質(zhì)量的干預(yù)措施的研究也還處于初級階段;多學(xué)科診療領(lǐng)域、心理護(hù)理領(lǐng)域的干預(yù)研究還較少。因此,未來研究中相關(guān)研究者應(yīng)該重視結(jié)合國內(nèi)DF病人實(shí)際狀況和特點(diǎn),以制定本土化DF病人生活質(zhì)量量表為目標(biāo),同時力爭進(jìn)行多中心、大樣本和前瞻性的研究以闡明DF對于病人生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響,使后續(xù)醫(yī)務(wù)人員有針對性地采取干預(yù),從而實(shí)現(xiàn)改善DF病人生活質(zhì)量的目的。