羅云婕 李亞蘭 吳玉濤

摘要： ?血管神經(jīng)性頭痛是臨床最為常見的原發(fā)性頭痛之一，屬中醫(yī)“頭痛、偏頭痛”等范疇。具有頭痛頑固難愈、反復(fù)發(fā)作、治療困難的特征，已成為影響患者日常生活和工作的慢性疾病之一。通過對吳宗柏教授治療血管神經(jīng)性頭痛的經(jīng)驗進行總結(jié)，并附驗案一則，為臨床診治本病提供參考。

關(guān)鍵詞： ?血管神經(jīng)性頭痛；臨床經(jīng)驗；吳宗柏

中圖分類號 ：R747.2 ???文獻標志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0004-03

血管神經(jīng)性頭痛，是指由于患者顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙和大腦皮質(zhì)功能失調(diào)導(dǎo)致血管痙攣所引起的反復(fù)發(fā)作性頭痛 ?［1］，屬于緊張型頭痛和偏頭痛的范疇，是臨床常見頭痛疾病，受患者情緒、飲食、睡眠、周圍環(huán)境等多種因素的影響。癥狀主要表現(xiàn)為患者頭部陣發(fā)性疼痛，疼痛性質(zhì)可呈鈍痛、刺痛、搏動性疼痛等 ?［2］。目前西藥治療該病主要有止痛劑、鈣拮抗劑、血管收縮劑等，雖能減輕患者臨床頭痛癥狀，但若長期服用，容易使患者產(chǎn)生藥物依賴性和藥物不良反應(yīng)，不利于患者的身體健康，且停藥后頭痛癥狀易復(fù)發(fā) ?［3］。因此，探索既能減輕患者癥狀和副作用，又能減少頭痛發(fā)作頻率的藥物十分重要。 中醫(yī)藥在治療血管神經(jīng)性頭痛方面具有獨特優(yōu)勢，通過對患者病因病機分析，準確辨證，給予個體化的治療，可從根本上改善患者頭痛癥狀，達到減少頭痛復(fù)發(fā)或治愈的目的。

吳宗柏教授，首批云南省名老中醫(yī)，曾任云南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)教研室主任，中醫(yī)診斷學(xué)雜志、云南中醫(yī)雜志、云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報等編輯委員會委員。主編出版《新編中醫(yī)臨證手冊》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)》等多部學(xué)術(shù)專著，發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇，發(fā)表科普文章150余篇。從事中醫(yī)藥教學(xué)、科研和臨床工作60余年，臨證經(jīng)驗豐富，在中醫(yī)藥學(xué)界享有較高的聲望。吳宗柏教授對于血管神經(jīng)性頭痛的診治有個人獨到的見解及用藥經(jīng)驗，筆者有幸跟隨吳宗柏教授學(xué)習(xí)，收益頗豐，現(xiàn)將其診治血管神經(jīng)性頭痛經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

“頭痛”一名，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對其病因病機有不同論述。唐宋以前，頭痛多從外邪立論。如《素問·風(fēng)論》認為頭痛乃外在風(fēng)邪寒氣犯于頭腦而致。宋代以后，各醫(yī)家對頭痛內(nèi)因致病才逐漸有了進一步的認識。吳宗柏教授認為該病的病因病機可從外感和內(nèi)傷來進行論述，外感頭痛多因不慎感受風(fēng)寒濕熱邪而致，其中風(fēng)邪是發(fā)病的重要病因。風(fēng)為百病之長，寒、濕、熱邪常為外感風(fēng)邪所挾循經(jīng)上擾頭目，清陽受阻，氣血經(jīng)絡(luò)運行不暢，故頭痛時作時止，纏綿難愈。內(nèi)傷頭痛多系肝、脾、腎功能失調(diào)或氣血失調(diào)引起，其中與肝密切相關(guān)。肝氣上逆，夾痰、瘀、火循經(jīng)上擾于清竅，腦絡(luò)受阻而發(fā)為頭痛。另外，因該病病程較長、病情經(jīng)久不愈，久病必有瘀，瘀血阻滯腦絡(luò)是其另外一個重要病機?？偨Y(jié)起來正氣不足乃血管神經(jīng)性頭痛發(fā)病的基礎(chǔ)，風(fēng)邪是其主要的致病因素，肝虛陽亢、肝氣上逆為發(fā)病之本，瘀血阻滯、脈絡(luò)失和是頭痛的終端病機。

2 辨證施治

2.1 風(fēng)邪外襲證 患者癥狀常表現(xiàn)為頭痛起病較急，遇風(fēng)尤劇，頭痛無休，惡寒發(fā)熱。風(fēng)邪入侵，上犯巔頂，清陽之氣受阻，阻遏經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，則發(fā)為頭痛。

若以外感風(fēng)寒之邪為主，患者常表現(xiàn)為頭角疼痛，痛連項背及眉額，苔薄白潤，脈緊。因寒邪凝滯血脈，頭部脈絡(luò)受阻，運行不暢，則發(fā)為頭痛。治則以疏風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛為主，吳老臨證常選用川芎茶調(diào)散加減。若以外感風(fēng)熱之邪為主，患者則常表現(xiàn)為頭額烘熱，脹痛欲裂，口渴溲黃，舌紅苔黃，脈數(shù)。因風(fēng)熱上炎，氣血逆亂，則發(fā)為頭痛。治以疏風(fēng)清熱止痛為主，吳老臨證常選用芎芷石膏湯加減。若外感風(fēng)濕之邪為主，患者則常表現(xiàn)為頭痛如裹，緊悶沉重，脘悶納呆，舌苔白膩，脈濡。因痰濕內(nèi)生，蒙蔽清竅，則發(fā)為頭痛。治以祛風(fēng)勝濕止痛為法，吳老臨證常選用羌活勝濕湯加減。

2.2 肝陽上亢證 患者癥狀常表現(xiàn)為頭痛目眩，以單側(cè)頭痛為主，痛勢如劈，性急易怒，煩躁失眠，面紅口苦，兩肋脹痛，舌紅苔薄黃，脈弦。肝陽上亢，風(fēng)陽上擾于偏側(cè)頭目，故見偏側(cè)頭痛、目眩，肝陽有余，余熱化熱擾心，故煩躁、夜寐不寧。治以育陰潛陽，平肝熄風(fēng)。吳老臨證常選用天麻鉤藤飲加減。若火邪甚者，可加夏枯草、龍膽草清瀉肝熱；兼肝腎虧虛，水不涵木者可加生地黃、何首烏、女貞子以滋養(yǎng)肝腎之陰。

2.3 瘀血阻滯證 患者癥狀常表現(xiàn)為頭痛經(jīng)久不愈，痛位固定，痛如錐剌，夜晚痛甚，面色多見晦滯，舌質(zhì)青暗，或有瘀斑、瘀點，脈沉澀。瘀血阻滯腦絡(luò)，氣機郁遏不暢，清陽不升，故見頭痛頑固不愈，痛位固定，疼痛如剌。治以活血祛瘀，通絡(luò)止痛。吳老臨證常選用通竅活血湯加減。若頭痛劇烈，久治不愈者，可酌加乳沒、當歸、五靈脂等活血之品以及全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等蟲類藥增強祛瘀止痛之功；兼見氣虛乏力者可加黃芪、黨參補氣以助血運。

2.4 氣血虧虛證 患者癥狀常表現(xiàn)為頭痛隱隱，遇勞則甚，心悸怔忡，眩暈體倦，氣短懶言，飲食不佳，舌淡，苔薄白，脈細弱無力。氣血不足，精氣無以化生，髓海空虛不能上榮，腦竅失養(yǎng)，故見頭痛隱隱。治以補益氣血，和絡(luò)止痛。常用方劑為加味四物湯加減。若乏力氣短明顯、汗出惡風(fēng)者，可選加黨參、黃芪、白術(shù)益氣固表；兼失眠多夢者，可加炒酸棗仁、夜交藤、珍珠母養(yǎng)心安神。

3 診療特色

3.1 祛風(fēng)、平肝、祛瘀并調(diào) 結(jié)合血管神經(jīng)性頭痛病因病機特點，吳宗柏教授治療上注重祛風(fēng)、平肝、祛瘀并調(diào)之法。祛風(fēng)，即祛風(fēng)解表，頭為諸陽之會，風(fēng)邪易襲于頭部而致頭痛，吳老臨證常配伍選用防風(fēng)、細辛、羌活、荊芥等祛風(fēng)解表之藥，取其“巔頂之上，惟風(fēng)藥可到也”之義。平肝，即平肝潛陽息風(fēng)，平抑肝陽升動之風(fēng)，吳老臨證常配伍選用白蒺藜、代赭石、石決明、天麻、鉤藤等藥以平肝潛陽息風(fēng)。祛瘀，即活血化瘀，通行血脈，吳老臨證常配伍選用丹參、紅花、當歸、乳沒等藥以活血祛瘀、通絡(luò)止痛，久瘀不愈者則加用全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥。祛風(fēng)、平肝、祛瘀并調(diào)，使得患者風(fēng)邪可祛、肝陽可平、瘀血可化。

3.2 頭痛須用川芎 川芎辛溫，活血行氣，散風(fēng)止痛，可治療外感及內(nèi)傷等多種原因引起的頭痛。吳宗柏教授認為，外感頭痛關(guān)鍵在祛風(fēng)，川芎既能行血中之氣，又能去血中之風(fēng)，對于外感頭痛，無論寒熱，均具有良好效果。內(nèi)傷頭痛關(guān)鍵在溫通，川芎具有辛散溫通的功效，能行血中之氣，使得久瘀可祛、痰濁可化、寒滯可散，對于瘀血阻滯、痰濁內(nèi)蘊、寒邪留滯頭痛可達到行氣活血化瘀、溫化痰濁、散寒祛風(fēng)止痛的功效。此外，川芎還具有升發(fā)清陽之氣的功效，對于氣虛、血虛頭痛，可使補益之藥上升直達病所。吳老治療血管神經(jīng)性頭痛以川芎配伍其他藥物治療效果明顯，故有“頭痛須用川芎”之說?，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎中提取的部分有效成分可增加腦血流量，從而可改善患者腦細胞缺血、缺氧，減輕頭痛的癥狀 ?［4］。

對于川芎的用量，中藥藥典中推薦的用量較小，但患者臨床治療效果往往不夠理想，故吳宗柏教授治療頭痛時臨證常選用川芎20-30 g，只要審證準確、配伍適當，臨床皆能取得良好療效，且未出現(xiàn)過不良反應(yīng)。但陰虛內(nèi)熱、多汗、有出血疾病者及孕婦當慎用川芎。

3.3 辨頭痛部位，擅用引經(jīng)藥 引經(jīng)藥，是指在處方中具有導(dǎo)向作用，能引領(lǐng)方中其他藥物直達病所的藥物 ?［5］?！兜は姆āゎ^痛》云：“頭痛須用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥?！眳亲诎亟淌诔Ｔ诒孀C論治的基礎(chǔ)上，參照患者頭痛的不同位置及經(jīng)脈循行部位選取相應(yīng)的引經(jīng)藥，藥專力宏，使藥物直達病所，增強藥物治療頭痛的效果。例如痛連項背太陽經(jīng)頭痛可選用川芎、羌活；前額、眉棱骨陽明經(jīng)頭痛可選用白芷、升麻、石膏；兩顳、耳目少陽經(jīng)頭痛可選用柴胡、黃芩；巔頂厥陰經(jīng)頭痛可選用吳茱萸、藁本等。

3.4 善用活血藥、蟲類藥 吳宗柏教授臨床治療血管神經(jīng)性頭痛常配伍使用當歸、乳香、沒藥、延胡索、丹參、桃仁、紅花等活血化瘀之藥，并將活血化瘀之法貫穿血管神經(jīng)性頭痛治療的始終。謝榮芳等 ?［6］對活血化瘀類中藥治療血管性頭痛的療效性進行Meta分析證明：活血化瘀藥對大腦前、中、后動脈血流速度均有改善作用，有利于改善患者大腦缺血區(qū)細胞的缺血、缺氧，減輕患者頭痛。

對于頭痛久發(fā)不愈、痛勢較劇者，吳教授常在所選主方的基礎(chǔ)上配伍全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍、水蛭等蟲類藥物，取其鉆錐搜剔、疏風(fēng)通絡(luò)而止痛之義。研究證明全蝎具有止痛效果，且具有增強免疫、抗血栓等作用 ?［7］。僵蠶味辛咸，能息風(fēng)化痰、通絡(luò)止痛。臨床上吳老常將全蝎、僵蠶兩味藥配伍運用，對于各證型頭痛均可獲得良效。蜈蚣性溫味辛，有毒，具有息風(fēng)通絡(luò)止痛之功效，現(xiàn)代研究表明其具有鎮(zhèn)痛、保護血管等作用 ?［8］。

3.5 注重使用安神藥 吳宗柏教授認為血管神經(jīng)性頭痛日久不愈容易影響患者情緒，可能使患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等，從而導(dǎo)致失眠。而失眠容易誘發(fā)頭痛，長期以往形成不良循環(huán)，不利于患者疾病的治療。因此，對于血管神經(jīng)性頭痛的患者，吳教授認為應(yīng)該關(guān)注并且重視患者睡眠質(zhì)量情況，對伴有失眠情況者，臨床酌加龍骨、牡蠣、百合、炒棗仁、茯神、雞血藤、夜交藤等安神之藥，以提高患者睡眠質(zhì)量，減少頭痛的復(fù)發(fā)。

4 典型病案

患者楊某，女，53歲，職工。主訴：發(fā)作性頭痛 4年，加重3天?；颊?年來曾就診于多家醫(yī)院，顱腦各項檢查均無明顯異常，頭痛每于勞累、情緒激動時誘發(fā)?？滔掳Y見：頭痛，以左側(cè)為甚，疼痛如錐如刺，伴心煩失眠，惡心欲嘔，倦怠乏力，納呆，二便正常。舌暗紅，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈弦澀，測血壓 114/80mmHg。中醫(yī)診斷為：內(nèi)傷頭痛（血瘀肝旺證），治宜活血通絡(luò)，祛風(fēng)平肝。予自擬活血平肝頭痛方：川芎30 g，僵蠶12 g，當歸15 g，丹參15 g，代赭石20 g，白蒺藜20 g，柴胡15 g，白芍15 g，延胡索15 g，白芷15 g，細辛5 g，炒酸棗仁20 g，夜交藤15 g，甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次。1周后復(fù)診：頭痛程度減輕，發(fā)作時間縮短。在原方基礎(chǔ)上加用地龍12 g，蜈蚣2條，再服７劑，訴頭痛止。后以八珍湯加減調(diào)理1月，告愈。隨訪至今無復(fù)發(fā)。

按：患者頭痛4年不愈，屬內(nèi)傷頭痛范疇。治療當標本兼顧，遵從急則治其標、緩則治其本的原則。該患者每因勞累及情緒激動時誘發(fā)頭痛，肝失疏調(diào)，氣機阻滯，加之久病有瘀，腦絡(luò)瘀阻，不通則痛，故見頭痛頻繁發(fā)作。肝旺乘土日久而致脾虛，脾虛運化失司，氣血生化乏源，故患者不思飲食、神疲乏力。結(jié)合其舌質(zhì)暗紅，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈弦澀，辨證為血瘀肝旺證。方中川芎行氣活血通絡(luò)，為治療頭痛要藥；柴胡、白芷、細辛為方中引經(jīng)藥，柴胡兼疏理肝氣，白芷具有止痛之功，細辛還可祛風(fēng)；代赭石、白蒺藜平抑肝陽；白芍和肝血，緩急止痛；蜈蚣、僵蠶、地龍息風(fēng)通絡(luò)止痛；當歸、丹參養(yǎng)血活血；炒棗仁、夜交藤安神助眠；延胡索活血行氣、鎮(zhèn)靜止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)平肝、活血止痛、養(yǎng)心安神之功。頭痛止后以八珍湯加減調(diào)理月余，乃取之緩則治其本之義。

5 小結(jié)

血管神經(jīng)性頭痛是臨床最為常見的原發(fā)性頭痛之一，屬中醫(yī)“頭痛、偏頭痛”等范疇。具有頭痛頑固難愈、反復(fù)發(fā)作、治療困難的特征，已成為影響患者日常生活和工作的慢性疾病之一。通過對吳宗柏教授治療血管神經(jīng)性頭痛的經(jīng)驗進行總結(jié)，分析病機，個體化治療，為臨床診治本病提供參考。

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（收稿日期：2022-11-15）