中醫(yī)綜合療法治療急性胰腺炎臨床研究

王志祥 陶相宜 李云華 張曉曉

摘要： 目的 ?觀察加味大柴胡湯合用如意散外敷神闕穴、針刺等中醫(yī)綜合療法對急性胰腺炎患者的臨床療效。 ?方法 ?采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例急性胰腺炎患者分為治療組和對照組每組各30例；在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組予口服或胃管注入清胰湯，并予清胰湯保留灌腸。治療組予口服或胃管內(nèi)注入加味大柴胡湯，并予加味大柴胡湯保留灌腸；院內(nèi)如意散外敷神闕穴；針刺下巨虛、內(nèi)庭、陽陵泉。治療兩周后觀察臨床指標(biāo)，實驗室指標(biāo)，影像學(xué)指標(biāo)。 結(jié)果 ?治療組胰腺炎癥程度較AP組明顯減輕；治療組的炎癥因子水平較AP組均有明顯下降 （ P <0.05）。 結(jié)論 ?中醫(yī)綜合療法治療急性胰腺炎療效肯定，效果更佳，故在臨床上值得進(jìn)一步研究和推廣。

關(guān)鍵詞： ?陳喬林；中醫(yī)綜合療法；急性胰腺炎；臨床研究

中圖分類號 ：R656.1 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：B ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0045-04

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰腺的急性炎癥和細(xì)胞損害過程，在不同程度上波及鄰近組織和其他臟器系統(tǒng) ?［1］。急性胰腺炎多以腹?jié)M痛，惡心嘔吐，發(fā)熱，大便異常等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)“脾心痛”、“結(jié)胸”等病范疇。對于非手術(shù)必要的急性胰腺炎的治療，目前所提倡中西醫(yī)結(jié)合的方法，可以說應(yīng)用最為廣泛。

陳喬林教授是第二批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，云南省首屆國醫(yī)名師，云南省名中醫(yī)。陳老根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗，對于本病的治療在大柴胡湯基礎(chǔ)上組方加味大柴胡湯，結(jié)合云南省中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑如意散外敷臍周，針刺雙側(cè)下巨虛、內(nèi)庭、陽陵泉穴位，臨床療效確切。本實驗即是探討本中醫(yī)綜合療法與傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療本病的療效對比，以進(jìn)一步明確本治療手段的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年—2021年期間收入的急性胰腺炎患者60例，在患者充分知情同意下，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各30例。其中治療組男18例，女12例；年齡在15～68歲，平均（43.61±18.54）歲；起病時間1～3 d；其中急性輕癥胰腺炎24例，急性重癥胰腺炎6例。對照組男20例，女10例；年齡在14～70歲，平均（45.2±15.37）歲；起病時間1～3 d；其中急性輕癥胰腺炎23例，急性重癥胰腺炎7例。2組患者一般資料統(tǒng)計學(xué)無差異，均有可比性（ P >0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考實用內(nèi)科學(xué)）急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ?［1］ （1）急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征。（2）血、尿和（或）腹水、胸水中淀粉酶升高。（3）影像學(xué)（B超、CT等）或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、壞死等間接或直接的改變。具有上述2項以上標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他急腹癥后診斷即可成立。急性重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下四條標(biāo)準(zhǔn)之一：（1）具有以下一條以上的器官衰竭：休克（收縮 壓<90 mmHg），肺功能不全（PaO 2<60 mmHg），腎衰（補(bǔ)水后血肌酐＞2 mg/dL），胃腸道出血（24小時 內(nèi)＞500 mL）。（2）出血壞死、假性囊腫、膿腫等局部并發(fā)癥。（3）至少符合Ranson標(biāo)準(zhǔn)3條。（4）至少符合APACHEII標(biāo)準(zhǔn)8條。手術(shù)適應(yīng)癥：（1）膽囊梗阻，且病程<3天。（2）急性病程穩(wěn)定，且水、電解質(zhì)及酸堿平衡基本正常。（3）胰腺膿腫或假囊腫。（4）診斷未定，疑有穿孔或腸壞死。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌募毙砸认傺?，包括急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎，以及膽源性胰腺炎，但可予內(nèi)科保守治療。年齡14～70歲之間，男女不限，符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床評估，不具備手術(shù)適應(yīng)證，不需或暫時不需要手術(shù)的患者。同意進(jìn)入本實驗，按醫(yī)囑進(jìn)行中西醫(yī)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：兒童或高齡老人（年齡<14歲，或＞70歲），診斷為膽源性胰腺炎，存在胰腺膿腫或考慮有消化道穿孔、腸壞死等外科手術(shù)適應(yīng)證者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中拒絕口服中藥者；在治療過程中，納入實驗的患者在治療過程中出現(xiàn)膽囊梗阻、胰腺膿腫、發(fā)生消化道穿孔、腸壞死等情況，需要外科手術(shù)干預(yù)治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療 參考2004年中國急診胰腺炎診治指南（草案）的治療意見，2組均予西醫(yī)常規(guī)手段治療，禁食，胃腸道減壓，常規(guī)監(jiān)護(hù)，統(tǒng)計24小時出入量，予糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充微量元素，谷氨酰胺，提供腸道營養(yǎng)，營養(yǎng)支持治療；疼痛劇烈者，適當(dāng)選用哌替啶鎮(zhèn)痛治療；抑制消化酶的分泌，予奧曲肽首劑0.1 mg，靜注，繼而0.6mg配液維持24小時，選用質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑80mg，配液靜滴，每日1次；烏司他丁10萬U，配液靜滴，每日1次；臨床判斷存在明確感染者予抗生素抗感染治療，根據(jù)病情選擇喹諾酮類或頭孢三代，并甲硝唑以兼顧抗厭氧菌的治療。

1.4.2 中醫(yī)治療 對照組予口服或胃管注入清胰湯，每次100 mL，每日3次，并予清胰湯150 mL，保留灌腸10 min，每日兩次。治療組予口服或胃管內(nèi)注入加味大柴胡湯，每次100 mL，每日3次，并予加味大柴胡湯 150 mL，保留灌腸10 min，每日兩次；院內(nèi)如意散（醋調(diào)或酒精調(diào)）外敷神闕穴，每日更換1次；針刺下巨虛、內(nèi)庭、陽陵泉，直刺1.5公分，每日兩次，每次留針20 min。根據(jù)患者病情不同，2組患者的治療療程一般為7天。加味大柴胡湯組成：柴胡25 g，黃芩15 g，法半夏15 g，赤芍60 g，枳實15 g，大黃（后下） 15 g，莪術(shù)15 g，蒲公英30 g，銀花20 g，臺烏15 g，萊菔子15 g，牡蠣30 g；清胰湯組成：柴胡15 g，白芍15 g，大黃（后下）15 g，黃芩 9 g，胡黃連9 g，木香9 g，延胡索9 g，芒硝（沖服）9 g；中藥均采購于云南省中醫(yī)醫(yī)院中藥房；兩方煎煮方法：每劑處方取冷水600 mL，泡半小時， 武火煎煮10 min，取汁300 mL，每付處方煎煮兩次，藥汁兌用。如意散（云南省中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，云南省中醫(yī)醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，生產(chǎn)批號： 20190621、20190217、20200318、20200415、20210304、20210209）外敷選穴：神闕穴；針刺選穴：下巨虛、內(nèi)庭、陽陵泉。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床癥狀指標(biāo)：腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐等。（2）實驗室檢查指標(biāo)：血液分析、 C-反應(yīng)蛋白、血生化檢查（血淀粉酶及尿淀粉酶）等。（3）影像學(xué)檢查包括腹部超聲檢查和上腹部CT檢查。（4）安全性指標(biāo)：體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓等。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：癥狀體征3天內(nèi)緩解， 7天內(nèi)消失，血、尿淀粉酶正常，如經(jīng)手術(shù)引流，傷口愈合，無術(shù)后并發(fā)癥。（2）好轉(zhuǎn)：癥狀體征7天內(nèi)改善，血、尿淀粉酶降低，如經(jīng)手術(shù)引流，引流量減少。（3）未愈：治療7天后癥狀體征未改善，血、尿淀粉酶降低不明顯，如經(jīng)手術(shù)引流，引流量多，合并胰瘺。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 各項檢測指標(biāo)計量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（ x ±s ）來表示，采用 χ 2及t 檢驗。均以 ?P <0.05為有顯著性差異。用SASS14.0 軟件行單因素方差分析。

2 結(jié)果

2組治療后療效比較及炎癥指標(biāo)，血尿淀粉酶指標(biāo)比較見表1-表3。

3 討論

從目前國內(nèi)的文獻(xiàn)報道來看，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎療效確切，對某些熱點處方和單味中藥、針刺穴位的研究也已出現(xiàn)許多實驗研究，如清胰湯的臨床和實驗研究 ?［2-4］、單味大黃治療急性胰腺炎的系統(tǒng)評價 ?［5］、電針治療急性胰腺炎的相關(guān)實驗研究等 ?［6-7］。這對闡明中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的機(jī)理無疑是大有裨益的。但就中醫(yī)理論對于該病的病因病機(jī)的認(rèn)識來看，目前的中醫(yī)藥治療急性胰腺炎存在著某些不甚合理之處，比如對某一單味中藥治療急性胰腺炎是否與中醫(yī)理論相符，某些中藥處方的立方依據(jù)是否符合中醫(yī)認(rèn)識本病的病因病機(jī)，如何篩選更有效的中醫(yī)治療方劑，中醫(yī)治療手段眾多，如何將這些治療手段有機(jī)結(jié)合，更好地發(fā)揮中醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢，這些問題正是本課題的立題出發(fā)點。

陳教授對于急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制有獨到見解，根據(jù)該病的主要癥狀來看，其腹痛，胸脅疼痛，嘔而發(fā)熱，大便不通的常見臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)“少陽陽明合病”的病位特征；由于本病多由飲食不節(jié)，嗜酒好飲引起，且多見于體型肥胖，痰濕壅盛之人，故其病機(jī)多為濕熱之邪壅塞少陽，相火妄行，木勝乘土，邪熱互結(jié)胃腸，陽明熱盛，從而出現(xiàn)腑實便秘，腹痛嘔吐，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)；病至后期，甚至出現(xiàn)邪熱迫血妄行，邪實積聚的表現(xiàn)。故在治療上陳教授主張當(dāng)疏泄少陽，清泄陽明為主，并輔以燥濕解毒，活血軟堅，在此理論基礎(chǔ)上自創(chuàng)加味大柴胡湯，配合如意散外敷神闕及針刺足少陽膽經(jīng)和足陽明胃經(jīng)穴位（下巨虛、內(nèi)庭、陽陵泉），以達(dá)到效如浮鼓的目的。

加味大柴胡湯藥味組成是柴胡25 g，黃芩15 g，法半夏15 g，赤芍60 g，枳實15 g，大黃（后下）15 g，莪術(shù)15 g，蒲公英30 g，銀花20 g，臺烏15 g，萊菔子 15 g，牡蠣30 g。此方仍以大柴胡湯為主方，和解少陽，通下里實，正切急性胰腺炎“少陽陽明合病”的病機(jī)，以實現(xiàn)少陽陽明雙解。現(xiàn)代實驗研究表明，大柴胡湯具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善血液流變學(xué)的功效，并可刺激T細(xì)胞功能，還具有抗炎、利膽、解痙等作用 ?［8］。有人通過1949-1978年國內(nèi)期刊的文獻(xiàn)統(tǒng)計得出結(jié)論，急性胰腺炎是大柴胡湯治療的高頻病種之一 ?［9］。在本方的基礎(chǔ)上，陳老加用蒲公英、金銀花以加強(qiáng)清熱解毒的作用，以赤芍、莪術(shù)活血通絡(luò)，臺烏、萊菔子行氣通腑止痛，牡蠣軟堅散結(jié)。從而使本方既切合病機(jī)，又兼顧傳變。本方中的柴胡、赤芍、蒲公英等藥物用量較大。柴胡為少陽病要藥，在《傷寒論》中，凡涉及到少陽病的治療，均以柴胡為主藥，以大柴胡湯為例，其原方中的用量為“半斤”，陳教授認(rèn)為柴胡的用量亦在25～30 g之間為宜，否則難以起到和解少陽的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡的主要化學(xué)成分柴胡皂甙具有抑制胰蛋白酶、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、護(hù)肝等作用；柴胡多糖具有保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)免疫的作用 ?［10-12］。赤芍具有清熱涼血，活血祛瘀的功效，其含有豐富的芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等化學(xué)成分。現(xiàn)代藥理研究表明其具有抑制血小板聚集，改善紅細(xì)胞通透性、抗凝、抗血栓等作用 ?［13］，且赤芍在抗血小板聚集方面的作用較白芍更為有效 ?［14］，其含有的化學(xué)成分赤芍總苷具有抗內(nèi)毒素的作用 ?［15］，從而起到抗炎抗凝的藥理作用。蒲公英具有清熱解毒，消癰散結(jié)，利尿通淋的功效?，F(xiàn)代藥理研究證明其不但具有抗病原微生物、抗炎的作用 ?［16-17］，而且具有保肝利膽、保護(hù)胃黏膜等作用 ?［18-20］。在辨證準(zhǔn)確的情況下，處方的主藥君藥當(dāng)適當(dāng)加大用量，尤其對于急危重的疾病治療，陳老強(qiáng)調(diào)當(dāng)緊扣病機(jī)，用藥大膽，以求功大力專，力挽狂瀾，這也是陳教授治療急危重癥的用藥特色。神闕乃人體任脈之要穴，具有溫補(bǔ)元陽，健運脾胃的功效，可治療腹痛、便秘、腹瀉等疾病，運用如意散外敷神闕，可起到調(diào)節(jié)胃腸道功能的作用。下巨虛和內(nèi)庭均為足陽明胃經(jīng)的穴位，內(nèi)庭亦是胃經(jīng)之滎穴。此二穴均可調(diào)腸胃，止腹痛。陽陵泉乃是足少陽膽經(jīng)的要穴，《針灸甲乙經(jīng)》記載：“脅下支滿，嘔吐逆，陽陵泉主之。”現(xiàn)代研究亦表明其具有規(guī)律收縮膽囊，促進(jìn)膽汁排泄，緩解奧迪氏括約肌等的作用 ?［21］。陳教授應(yīng)用此四個穴位配合中藥內(nèi)服，其入手點仍以“少陽”、“陽明”為主，仍不離急性胰腺炎的“少陽陽明”的病位特征。

本次臨床研究表明，陳喬林中醫(yī)綜合療法治療急性胰腺炎的效果肯定，且與目前公認(rèn)的中藥處方相比，效果更佳，故在臨床上值得進(jìn)一步研究和推廣。

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（收稿日期：2022-10-09）