劉沁源 邢賽偉 洪靖 唐勝強(qiáng) 張杰

摘要 ：中醫(yī)郁證分為廣義郁證和狹義郁證，廣義郁證是由于七情不遂、氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的一類病證，狹義郁證包括西醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥等疾病，其患病率、致殘率均高，對患者身心和社會均造成影響，故探索狹義郁證的治法非常重要。 從病因病機(jī)、辨治思路、臨證分型等方面系統(tǒng)闡述張杰教授治療郁證的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。張杰教授認(rèn)為郁證以情志失調(diào)為主，六郁互雜為輔，肝脾失調(diào)為本；治療上理氣開郁，虛實(shí)分治，肝脾建中。

關(guān)鍵詞： ?張杰；郁證；中醫(yī)；經(jīng)驗(yàn)；肝脾建中；醫(yī)案

中圖分類號 ：R749.4+1 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0011-03

中醫(yī)郁證分為廣義郁證和狹義郁證，廣義郁證是由于七情不遂、氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的一類病證；狹義郁證一類以心情抑郁，煩躁不安，胸滿悶，脅肋脹痛，或喜怒易驚，或咽中如有異物梗阻等癥為臨床表現(xiàn)的一類病證 ?［1］，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)之神經(jīng)衰弱、焦慮抑郁癥、癔癥等疾病可以參考郁證進(jìn)行辨治 ?［2］。中醫(yī)治療郁證歷史悠久，郁的概念始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“五氣之郁”。東漢張仲景首次記載“臟躁”和“梅核氣”并創(chuàng)甘麥大棗湯和半夏厚樸湯兩個(gè)方劑治療這兩種病證。元代醫(yī)家朱丹溪立六郁湯、越鞠丸以治療“六郁”。明代虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》首載“郁證”作為篇名。隨著人們?nèi)粘毫Υ螅瑖?yán)重影響其正常生活，郁證患者逐漸增多。筆者侍診于張杰教授，對治療郁證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，遂撰此文以饗同道。

張杰，主任醫(yī)師，教授，國家級名老中醫(yī)，安徽省國醫(yī)名師，全國第三批、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)五十余年，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，具有深厚的理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

張杰教授認(rèn)為郁證總以情志失調(diào)為主，六郁互雜為輔，肝脾失調(diào)為本。（1）“驚恐忿怒傷氣，氣傷臟?！睆埥芙淌谡J(rèn)為情志失調(diào)易傷及人體氣機(jī)。由于先天稟賦為肝旺體質(zhì)以及性格內(nèi)向易受刺激或后天五志過極，均會導(dǎo)致肝失條達(dá)，疏泄失司。（2）《丹溪心法》：“氣郁而濕滯……此六者相因?yàn)椴∫??［3］。”張杰教授認(rèn)為六郁互為因果，肝失條達(dá)，氣郁進(jìn)而化火、釀痰、生濕、積食和血瘀。（3）張杰教授推崇“郁病雖多，皆因氣不周流” ?［4］，認(rèn)為臨證要重視調(diào)暢氣機(jī)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾胃為氣機(jī)之樞紐，肝脾相互為用，促進(jìn)飲食消化、氣機(jī)升降、血液統(tǒng)攝。

2 辨治特色

2.1 以人為本 張杰教授認(rèn)為診斷必須嚴(yán)謹(jǐn)，不能妄加判定，臨床上當(dāng)有情志不舒、氣機(jī)不暢的癥狀和情志所傷史并且經(jīng)過檢查，排除器質(zhì)性病變，才能診斷為郁證 ?［5］。張杰教授堅(jiān)持以人為本的原則，凡事須從患者角度出發(fā)，部分患者僅因近期學(xué)習(xí)、工作、生活壓力大而致焦慮、煩躁、失眠等臨床癥狀時(shí)，不可隨意診斷為“抑郁癥”，否則會加重其心理負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致病情惡化?！杜R證指南醫(yī)案》指出需要患者自己調(diào)節(jié)，“郁證全在病者能移情易性” ?［6］。張杰教授以患者為本，在治療中配合調(diào)節(jié)患者情志，常聽其心結(jié)，慰其心憂，開其心志。

2.2 調(diào)達(dá)氣血 張杰教授認(rèn)為治療郁證首先是治氣，理氣開郁是治療郁證的基本原則，如《素問·至真要大論》“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)而致和平”，疏其氣血，氣血通暢，則郁無所存，亦須分虛實(shí)而治。實(shí)證可根據(jù)其證候的不同，用活血、祛濕、化痰、消食、降火等分以治之。如《證治匯補(bǔ)》里面提到郁證治法當(dāng)先順氣，次開提， 在降火化痰消積方面，應(yīng)根據(jù)偏重治療。虛證應(yīng)分臟腑論治以疏肝、健脾，寧心，滋腎。虛實(shí)夾雜應(yīng)該虛實(shí)兼顧，此時(shí)病程比較長，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)顧護(hù)正氣，緩緩圖之。

2.3 肝脾建中 張杰教授認(rèn)為，應(yīng)重視肝脾建中，肝脾同處膈下，共居中焦，相互協(xié)同、相互為用，促進(jìn)氣機(jī)升降和血液正常運(yùn)行 ?［7］?！胺灿艚栽谥薪埂！敝薪蛊⑽冈谡{(diào)暢氣機(jī)中具有樞紐作用，因脾胃輸布?xì)庋蛞旱墓δ苁С?dǎo)致濕、熱、痰、瘀等導(dǎo)致郁證諸病理因素的產(chǎn)生，所以調(diào)理中焦脾胃對治療郁證極為重要。張杰教授將肝脾作為一個(gè)矛盾的整體納入辨治過程，肝脾同治，調(diào)和氣血，健運(yùn)中焦，以協(xié)調(diào)上下，通達(dá)內(nèi)外以治郁證 ?［8］。

3 臨證分型

3.1 肝氣郁結(jié) 張杰教授認(rèn)為該型可見精神抑郁，情緒不定，脅肋脹痛，噯氣，脘痞，舌苔膩，脈弦。情志抑郁，致使肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢而成肝氣郁結(jié)，遵《素問·六元正紀(jì)大論》“木郁達(dá)之”之旨，調(diào)理肝之氣血，暢達(dá)肝性 ?［9］，治宜疏肝理氣，暢中解郁，方取柴胡疏肝散或越鞠丸加減。臨證合佛手、旋覆花、梅花、郁金助疏解肝郁；合代赭石、半夏降逆和胃治噯氣；合川楝子、當(dāng)歸、郁金、延胡索治脅痛。

3.2 痰氣郁結(jié) 張杰教授認(rèn)為該型可見精神憂郁，胸悶脅痛，咽中如有異物梗塞，苔白膩，脈弦滑。憂思傷脾，脾失健運(yùn)，津液不調(diào)，聚濕成痰 ?［10］，痰氣互結(jié)則“咽中如有炙臠”，治宜行氣化痰，散結(jié)開郁，方取半夏厚樸湯加減。臨證方合浙貝母、陳皮化痰；方合溫膽湯加瓜蔞清熱滌痰；方合越鞠丸治諸郁夾雜。

3.3 痰氣郁火 張杰教授認(rèn)為該型可見急躁易怒，胸脅脹滿，口苦咽干，失眠耳鳴，或者嘈雜吞酸，大便干結(jié)，尿黃，舌苔黃，脈弦。痰氣互結(jié)必生郁熱，有礙肝膽疏泄 ?［11］，治宜疏肝解郁，清熱化痰，方取逍遙散合溫膽湯，二方均為張杰教授肝脾建中法之常用方劑。臨證方合左金丸、瓦楞子制酸；方合丹皮、梔子、夏枯草、龍膽草、黃芩瀉肝火；方合增液湯滋陰增液以通便；合酸棗仁、夜交藤以寧心安神治失眠。

3.4 氣滯血瘀 張杰教授認(rèn)為該型可見精神抑郁急躁，頭痛失眠健忘，胸脅疼痛，舌質(zhì)黯，脈弦澀。氣行則血行，氣滯則血瘀。治宜活血理氣，行瘀開郁，方取血府逐瘀湯。臨證合郁金行氣解郁，清心涼血，青皮疏肝理氣，行氣開結(jié)，治氣滯甚；合牡丹皮、延胡索散瘀止痛治血瘀甚。

3.5 心神失養(yǎng) 張杰教授認(rèn)為該型可見心神不寧，多疑易驚，悲憂欲哭，少寐，舌質(zhì)淡，脈弦。五志過極傷心，心神失常，此恰合《金匱要略》臟躁病 ?［12］，張杰教授認(rèn)為本證治法重點(diǎn)在“緩”字，治宜養(yǎng)心安神，甘潤緩急，方取甘麥大棗湯。臨證合酸棗仁、柏子仁、合歡皮寧心安神，合龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽治失眠甚 ?［13］。

3.6 心脾兩虛 張杰教授認(rèn)為該型可見頭暈心悸，面色無華，失眠健忘，食少，舌淡苔薄白，或者是薄黃，脈細(xì)。治宜健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心，方取歸脾湯。張杰教授強(qiáng)調(diào)運(yùn)用歸脾湯時(shí)，患者舌苔不能厚膩，須舌質(zhì)淡紅，脈象虛才可使用。臨證合川芎氣血并行治頭痛甚。

3.7 肝腎陰虛 張杰教授認(rèn)為該型可見心煩抑郁，頭暈耳鳴，頭疼且脹，急躁易怒，肢體麻木，五心煩熱，小便赤或黃，舌紅，脈弦。郁火傷陰，腎陰虧耗，乙癸同源，肝腎陰虧，治宜滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)陰解郁，方取滋水清肝飲。臨證合五味子益氣生津，補(bǔ)腎心治失眠甚。

4 典型病案

4.1 病案1 患者吳某，女30歲，2019年4月2日初診?？滔拢呵閼岩钟?，肝氣不舒，胸悶憋氣，心煩易怒，倦怠，面色無華，大便干結(jié)，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)，中醫(yī)診斷：郁證，證屬肝氣郁結(jié)，宜疏肝理氣，暢中解郁。擬方：柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，黨參20 g，炒白芍15 g，茯苓20 g，薄荷10 g，炒蒼術(shù) 15 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，麥冬30 g，郁金10 g，姜半夏15 g，川芎15 g，香附15 g，益母草15 g，五味子10 g。共7劑，水煎服，日3次，餐后服用。

二診（2019年4月9日）藥中病機(jī)，諸恙皆輕，前方加菟絲子15 g，白芷10 g，制何首烏6 g，共14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

三診（2019年5月19日）諸恙皆輕，伴頭暈，前方加生黃芪30 g，生地15 g，熟地15 g，共14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

四診（2019年6月30日）前方效著，原方生地加至20 g，熟地加至20 g，加淫羊藿30 g，巴戟天15 g，共14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

按：肝喜條達(dá)惡抑郁，其為剛臟，體陰而用陽，為藏血之臟?；颊咔橹静粫?，肝不條達(dá)，則肝體失于柔和，以致肝郁血虛，則面色無華。氣郁則諸郁隨之而起，肝血郁結(jié)，則舌淡黯。郁久則化火以致傷陰耗氣，故見倦怠、心煩。本方以逍遙散合越鞠丸、生脈散加減。方中柴胡引藥入肝，川芎、香附、郁金活血行氣解郁，使肝郁得以條達(dá)；柴胡、當(dāng)歸、白芍三藥同用，補(bǔ)肝體而助肝用，血和則和肝，血充則柔肝?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！被颊咭延袣怅幉蛔?，不能過于或大量使用疏肝理氣藥，恐防耗氣傷陰 ?［14］，故以茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，不僅實(shí)脾土以防肝木乘之，還使?fàn)I血生化有源。白術(shù)以補(bǔ)脾為主，蒼術(shù)以醒脾為要，二藥一散一補(bǔ)，一胃一脾，則中焦得健，脾胃納運(yùn)如常，濕無所聚 ?［15］。薄荷透達(dá)肝經(jīng)郁熱，疏散郁遏之氣。黨參、麥冬、五味子三藥相合，補(bǔ)潤斂三法合用，使津氣復(fù)生。全方疏肝解郁，氣血并調(diào)，滋陰生津，而收全效。

4.2 病案2 患者李某，男，28歲，2012年6月22日初診?？滔拢河魫灍┰辏逍臒?，口苦，眠差，大便干結(jié)，舌紅苔黃厚膩，脈弦。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)，中醫(yī)診斷：郁證，證屬痰火郁結(jié)，宜疏肝解郁，清熱化痰。擬方：川芎10 g，柴胡10 g，生甘草10 g，陳皮10 g，黃芩15 g，炒梔子15 g，姜半夏15 g，焦大黃10 g，香附15 g，炒蒼術(shù)15 g，白芍10 g，茯神15 g，神曲15 g，枳實(shí)10 g，郁金 15 g，知母15 g。共7劑，日3次，餐后服用。

二診（2012年6月29日）諸癥為輕，前方加龍膽草10 g，車前子包煎30 g，生地30 g。共 14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

三診（2012年7月10日）內(nèi)火清，諸癥皆輕，前方繼服。共 14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

四診（2012年7月24日）諸癥皆輕，前方繼服。共14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

五診（2012年8月10日）諸癥皆輕，但仍有急躁煩悶不安，手心出汗，苔黃厚膩，脈弦滑，此痰火擾心，心神失養(yǎng)。前方去龍膽草、車前子、知母，加炒黃 連15 g，百合20 g，石菖蒲10 g，茯神加至30 g。共 14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

按：憤懣郁怒傷肝，肝病克脾，而脾失健運(yùn)，水液代謝失常，痰濕中生，痰郁日久化熱化火，“氣有余便是火”，故患者煩躁，口苦，大便干結(jié)，苔黃膩。本已脾失健運(yùn)，痰邪加重阻礙津液運(yùn)行，火熱煎灼津液，致使陰液虧虛，陰虛內(nèi)熱則五心煩熱?！吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?。”本方以柴胡疏肝散合溫膽湯、越鞠丸加減。方中以柴胡味苦辛而入肝膽，條達(dá)肝氣疏郁結(jié)，香附、川芎、郁金行氣活血，白芍、甘草斂陰柔肝，助柴胡疏肝解郁。半夏、蒼術(shù)燥濕化痰，陳皮、枳實(shí)理氣除痰，茯苓、神曲健脾以防生痰。黃芩、梔子、知母三藥并用，清實(shí)熱退虛火。全方疏肝解郁，清熱化痰，以收全效。

5 小結(jié)

綜上所述，張杰教授認(rèn)為郁證以情志失調(diào)為主，六郁互雜為輔，肝脾失調(diào)為本；辨治要以人為本，調(diào)理氣血，治氣為本，肝脾建中。臨床分為7型，肝氣郁結(jié)以柴胡疏肝散或越鞠丸加減；痰氣郁結(jié)以半夏厚樸湯加減；氣郁痰火以逍遙散合溫膽湯加減；氣滯血瘀以血府逐瘀湯加減；心神失養(yǎng)以甘麥大棗湯加減；心脾兩虛以歸脾湯加減；肝腎陰虛以滋水清肝飲加減。張杰教授的學(xué)術(shù)思想為現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治郁證提供思路，值得在臨床中推廣。

參考文獻(xiàn)：

［1］張伯禮.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：289-291.

［2］王欣.淺談健脾溫陽法在郁證治療中的應(yīng)用［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（S2）：63.

［3］（元）朱丹溪，田思勝.丹溪心法［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：157-158.

［4］（清）李用粹，吳唯.證治匯補(bǔ)［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：78-82.

［5］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：30.

［6］潘華信.葉天士醫(yī)案大全·臨證指南醫(yī)案［M］.上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1994：286.

［7］張杰，唐勇，張曉娟，等.肝脾建中思想及臨床應(yīng)用［J］.安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，38（6）：28-30.

［8］張杰.杏林跬步——張杰臨證醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)集［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2015：11.

［9］李慧杰，李德新.郁證之癥因及證治規(guī)律探析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9（3）：24-25.

［10］李雯雯，劉存成，彭敏，等.司國民教授從氣、痰、陰陽辨治郁證經(jīng)驗(yàn)［J］.河北中醫(yī)，2021，43（9）： 1424-1426+1439.

［11］張杰.杏林積銖——張杰臨證驗(yàn)案輯錄［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2019：279-280.

［12］于立文.中醫(yī)四大名著［M］.沈陽：遼海出版社，2016：227-265.

［13］洪靖，王鵬，姜瀚，等.張杰治療失眠特色及驗(yàn)案舉 隅［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（12）：5465-5468.

［14］李五香，余永鑫.逍遙散臨床運(yùn)用舉隅［J］.湖北中醫(yī)雜志，2010，32（2）：63-63.

［15］呂景山.施今墨對藥［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：167-168.

（收稿日期：2022-10-24）