凌茜 王黎

鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院產(chǎn)科 212000

妊娠糖尿病(GDM)是指妊娠中晚期患者機(jī)體內(nèi)部拮抗胰島素物質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致胰島素分泌相對不足，糖代謝能力下降的妊娠合并疾病之一〔1〕。常表現(xiàn)為血糖持續(xù)處于偏高狀態(tài)，進(jìn)食、飲水量增多等癥狀，若癥狀進(jìn)展性加重，還會誘發(fā)胎兒窘迫、妊娠期高血壓及巨大兒等并發(fā)癥，為保證母體及嬰兒的生命安全及健康，早期采取積極有效的臨床控制至關(guān)重要〔2〕。皮下注射胰島素或口服降糖藥物，可維持機(jī)體內(nèi)部血糖指標(biāo)變化處于相對平穩(wěn)狀態(tài)，成為臨床治療首選〔3〕。由于患者處于特殊的妊娠時期，單純的藥物治療控制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需聯(lián)合飲食、運(yùn)動等護(hù)理干預(yù)〔4〕。但在以往護(hù)理干預(yù)過程中，護(hù)理人員忽視了個體間存在的差異，且患者對疾病知識的了解與掌握知識不足，導(dǎo)致患者血糖維持失衡及不良心理狀態(tài)的增加等，臨床妊娠結(jié)局不容樂觀。因此，采取科學(xué)合理、系統(tǒng)具體的護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。體重指標(biāo)評估下個體化護(hù)理干預(yù)是指通過以患者作為護(hù)理干預(yù)實施的出發(fā)點(diǎn)與落腳點(diǎn)，結(jié)合臨床實際情況與患者體重增幅趨勢等，協(xié)同營養(yǎng)、心理及運(yùn)動等治療師共同制定靶向精準(zhǔn)、滿足個體間差異的護(hù)理干預(yù)對策〔5〕。本文將深入探討對妊娠糖尿病患者實施體重指標(biāo)評估下個體化護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院2019年12月至2021年12月收治的妊娠糖尿病患者160例，按1～160順序編號，1∶1比例隨機(jī)抽取，均分為每組80例的對照組和實驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠24周，經(jīng)由多普勒彩超、血、尿HCG、空腹血糖、糖耐量等檢查，符合妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②經(jīng)由糖尿量監(jiān)測空腹血糖>5.1 mol/L、糖后1 h>10.0 mol/L、糖后2 h>8.5 mol/L；③臨床資料完整，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎、多胎或輔助妊娠；②妊娠期間合并肝、腎、心等功能不全；③合并嚴(yán)重慢性系統(tǒng)疾病。退出標(biāo)準(zhǔn)：研究中途發(fā)生引產(chǎn)、流產(chǎn)或死胎等各種原因終止繼續(xù)妊娠者。

1.2 方法

成立監(jiān)督機(jī)制，由科室護(hù)士長擔(dān)任觀察者角色，對門診妊娠糖尿病患者護(hù)理管理進(jìn)行督促監(jiān)管。同時，告知患者及其家屬，勿將此次護(hù)理研究內(nèi)容，進(jìn)行病友間相互探討。

1.2.1對照組 實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)對策。護(hù)理觀察周期為入院1 d至分娩后。①認(rèn)知：護(hù)理人員結(jié)合臨床實際情況，在醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)網(wǎng)站中，檢索與“妊娠糖尿病、膳食飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、有氧運(yùn)動”等相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)，從中篩選總結(jié)與之相關(guān)的專業(yè)理論知識，以有聲視頻演示、文字與圖片結(jié)合或健康宣傳手冊等形式加以呈現(xiàn)。將健康宣傳手冊投放在門診就診、候診等走廊明顯處，以供患者或家屬進(jìn)行隨時翻閱觀看。組建妊娠糖尿病患者交流溝通微信群，在群內(nèi)推送與疾病相關(guān)的文章與鏈接，督促患者進(jìn)行瀏覽觀看。②飲食：護(hù)理人員在營養(yǎng)師的協(xié)助指導(dǎo)下，結(jié)合患者自身飲食愛好，制定膳食計劃。食譜1：早餐(水煮雞蛋50 g、豆腐腦200 g、雜糧饅頭40 g)；早點(diǎn)(小蘇打餅干25 g)；午餐(白菜炒木耳200 g、蕎麥面條90 g、白灼蝦100 g、冬瓜雞蛋湯100 g)；午點(diǎn)(番茄汁或黃瓜汁200 ml)；晚餐(紫菜蛋花湯100 g、二米飯100 g、青椒肉絲120 g、海米拌芹菜100 g)；晚點(diǎn)(純牛奶200 ml)。食譜2：早餐(小米粥40 g、純牛奶200 ml、水煮雞蛋50 g)；早點(diǎn)(豆腐腦200 g)；午餐(炒綠豆芽200 g、蒸扁魚100 g、拌黃瓜80 g、雜糧飯100 g、番茄雞蛋湯100 g、蘋果100 g)；晚餐(二米飯100 g、蝦仁炒西芹、青椒肉絲120 g、紫菜蛋花湯110 g)；晚點(diǎn)(圣女果、黃瓜150 g)。食物在加工過程中多選用燒湯、清蒸或紅燒，控制單糖、高淀粉或高糖等食物的攝入，控制油炸食品的攝入，非用餐時間，若患者自覺饑餓，可進(jìn)食黃瓜、小番茄等。護(hù)理人員定期對患者體質(zhì)量情況進(jìn)行評估，適當(dāng)調(diào)整患者每日膳食攝入總熱量。③心理：護(hù)理人員聯(lián)合心理咨詢師，結(jié)合患者自身實際心理變化情況，進(jìn)行心理放松與疏導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)?；颊唛T診檢查時，護(hù)理人員從旁陪同，主動與患者進(jìn)行交流與溝通，以開放式提問的方式，引導(dǎo)患者將自身存在的不良心理狀態(tài)產(chǎn)生的原因加以闡釋，在患者講述過程中，始終保持合格傾聽者的狀態(tài)，適當(dāng)給予患者眼神肯定與拍肩、握手等非語言的安撫方式，了解患者不良心理狀態(tài)產(chǎn)生的根本原因后，護(hù)理人員站在患者角度思考，以共情式心理，給予患者正性的心理開導(dǎo)與引導(dǎo)，轉(zhuǎn)換患者消極、悲觀的心理情緒。④運(yùn)動：運(yùn)動前進(jìn)行腳踝關(guān)節(jié)左右搖晃、順逆時針旋轉(zhuǎn)等熱身運(yùn)動，各10次；坐于凳子上，做一條腿搭放于另一條腿上，在此過程中，保持大腿內(nèi)側(cè)肌肉、臀部肌肉與肛門周圍肌群處于緊縮狀態(tài)，維持3～5 s后，回于原位，左右下肢交替搭放，1組20次，每次2～3組。休息2～3 min后，患者平臥于瑜伽墊或床上，全身保持放松狀態(tài)，將一側(cè)下肢進(jìn)行屈曲-伸直的同時，保持腹部肌肉收緊5 s與放松5 s，如此左右交替進(jìn)行，20次為1組，每次2～3組。休息3～5 min左右，進(jìn)行骨盆運(yùn)動訓(xùn)練，將一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，向外側(cè)逐步擴(kuò)展，直至最大限度，左右交替運(yùn)動，每15～20次為1組，每次2～3組。骨盆運(yùn)動結(jié)束休息3 min左右，雙足心相貼，雙下肢膝關(guān)節(jié)最大幅度向外彎曲的坐式狀態(tài)，雙手將雙足向軀體方向靠攏，后背部保持挺直，雙下肢作蝴蝶展翅式上下擺動，反復(fù)15次為1組，每次2～3組。每天運(yùn)動時間控制在35～45 min，每天2～3次。

1.2.2實驗組 實施體重指數(shù)評估下個體化護(hù)理干預(yù)對策。在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合實施體重指數(shù)評估下個體化護(hù)理。觀察周期為入院1 d至分娩后。

1.2.2.1組建孕期體重個體化管理護(hù)理小組 主要包括：婦產(chǎn)科主治醫(yī)師1名(從臨床角度，保證護(hù)理人員工作開展的專業(yè)性與合理性)、護(hù)士長1名(監(jiān)督質(zhì)控護(hù)理人員日常護(hù)理工作的開展)、婦產(chǎn)科門診責(zé)任護(hù)士3名(指導(dǎo)協(xié)助患者開展一系列飲食、心理及運(yùn)動等護(hù)理干預(yù))、營養(yǎng)咨詢師1名(借助孕期體重增幅達(dá)標(biāo)率，協(xié)助指導(dǎo)護(hù)理人員，制定膳食飲食計劃)、心理咨詢師1名(結(jié)合以往臨床經(jīng)驗，連同護(hù)理人員對患者實施心理疏通與開導(dǎo))、運(yùn)動指導(dǎo)師1名(根據(jù)患者機(jī)體運(yùn)動耐力承受情況，協(xié)助護(hù)理人員進(jìn)行日常有氧運(yùn)動的擬定與指導(dǎo))等。小組成員共同研究探討下，制定可行性價值相對偏高的護(hù)理干預(yù)對策。

1.2.2.2認(rèn)知干預(yù) 定期組織線下孕期糖尿病健康知識講座，邀請門診權(quán)威婦產(chǎn)科專家，進(jìn)行專業(yè)理論知識的講解與剖析，講座主題圍繞“妊娠糖尿病產(chǎn)生原因、危害性”“日常如何自我監(jiān)測血糖及血糖正常浮動范圍”“定期孕檢的重要性”“合理膳食飲食與有氧運(yùn)動對血糖控制的價值與意義”等，在群內(nèi)發(fā)布講座具體時間、主要講說專家、講座內(nèi)容等，以接龍的方式進(jìn)行報名參加，來院后引領(lǐng)其簽到入場。在專家講解過程中，護(hù)理人員從旁協(xié)助解釋，鼓勵患者進(jìn)行隨時提問，每堂講座持續(xù)時間在40～45 min，每周2～3次。

1.2.2.3合理體重膳食計劃 營養(yǎng)咨詢師借助《美國醫(yī)學(xué)研究院2009年發(fā)布的孕產(chǎn)婦妊娠期間增重指南》結(jié)合患者建卡時體質(zhì)量指數(shù)(BMI)擬定體重管理計劃及目標(biāo)，依據(jù)患者孕中、晚期平衡膳食寶塔，規(guī)范患者每周體重增長的區(qū)間范圍，并指導(dǎo)其日常膳食飲食攝取。根據(jù)其自身喜好，進(jìn)行食譜1、2的自行選擇。①BMI：<18.5 kg/m2：孕期體重增長控制在12.5～18.0 kg以內(nèi)?？刂泼刻炜倲z入熱量在30～35 kCal/kg×標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，膳食飲食中保證碳水化合物占45%～50%、脂肪類占比30%～35%、蛋白質(zhì)類占比15%～20%。均衡配比患者每餐熱量的攝入，聯(lián)合攝入葉酸5 mg，鈣劑、蔬菜以及豆制品每日攝入11～13 g，鐵劑5 mg，遵循少食多餐的原則，每天進(jìn)食次數(shù)約為4～6次。②BMI：18.5～24.9 kg/m2：保證體重增長控制在11.5～16.0 kg區(qū)間內(nèi)。總攝入熱量在30 kCal/kg×標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量。其中碳水化合物占40%～45%、脂肪類25%、蛋白質(zhì)類占比45%～50%。③BMI：>25.0 kg/m2：控制增長體重在7.0～11.5 kg。熱量總攝入保持在25 kCal/kg×標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，其中碳水化合物的攝入量占總量中的40%左右、脂肪類占20%～25%、蛋白質(zhì)類攝入占比30%～35%。遵循熱量攝入均勻配比的原則，對每餐攝入量進(jìn)行分配。早餐(7∶00～8∶00)：熱量攝入占總攝入量的10%～15%；加餐(9∶30～10∶00)：熱量5%～8%；午餐(12∶00～12∶30)：攝入熱量20%～25%；加餐(14∶00～14∶30)熱量控制在3%～5%；晚餐(17∶00～17∶30)：控制10%～15%；加餐(19∶00～19∶30)：約攝入5%左右。

1.2.2.4心理疏松引導(dǎo) 在制定科學(xué)合理膳食飲食計劃的同時，患者若因血糖波動幅度較大的原因，護(hù)理人員可對患者說明積極配合醫(yī)生治療對血糖波動控制的有效性與積極性，血糖平穩(wěn)狀態(tài)下，可保證母嬰的健康，將患者注意力從自身心理感知轉(zhuǎn)移至積極治療疾病與控糖中。若患者因不能進(jìn)行角色自我轉(zhuǎn)換，護(hù)理人員告知患者家屬，需增加對于患者的重視與細(xì)節(jié)關(guān)注，促使患者明確自身的地位與價值。

1.2.2.5科學(xué)有氧運(yùn)動 運(yùn)動指導(dǎo)師結(jié)合自身以往臨床經(jīng)驗，協(xié)助護(hù)理人員，對患者進(jìn)行日常有氧運(yùn)動訓(xùn)練的指導(dǎo)。在群內(nèi)推送由運(yùn)動指導(dǎo)師與護(hù)理人員共同錄制的孕婦保健操有氧運(yùn)動分步驟、細(xì)節(jié)化講解的視頻及圖文注釋，叮囑患者跟隨視頻，進(jìn)行日常有氧運(yùn)動訓(xùn)練。在運(yùn)動過程中，借助手環(huán)等監(jiān)測設(shè)備，對患者呼吸、心率等進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，一經(jīng)達(dá)至臨界值，需立即停止運(yùn)動，原地休息。

1.3 觀察項目及評價標(biāo)準(zhǔn)

責(zé)任護(hù)士對兩組患者就診時、分娩后血糖指標(biāo)、心理狀態(tài)、不良妊娠結(jié)局等情況進(jìn)行觀察對比。

1.3.1血糖指標(biāo) 取患者指尖血、靜脈血，對患者空腹血糖(FBG：正常范圍3.8～6.1 mmol/L)、餐后2 h血糖(2hPBG：正常范圍低于7.8 mmol/L)、糖化血紅蛋白(HbA1c：正常范圍<6.5%等血糖水平變化情況進(jìn)行檢測對比)。

1.3.2心理狀態(tài) 通過正性負(fù)性情緒量表(Positive and negative affect scale，PANAS)對患者心理狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，主要包含負(fù)性情緒(Negative emotions，NA)(10項條目)，每項條目滿分為5分，總得分為0～50分，分?jǐn)?shù)越高說明患者負(fù)性情緒程度越重，量表Cronbach α系數(shù)為0.83；正性情緒(Positive emotions，PA)(10項條目)，每項條目滿分為5分，總得分為0～50分，分?jǐn)?shù)越高說明正性情緒越好，量表Cronbach α系數(shù)為0.85〔7〕。

1.3.3不良妊娠結(jié)局 觀察對比兩組患者(巨大兒、羊水過多、妊娠高血壓、胎兒窘迫)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般基線資料對比

兩組患者在年齡、孕周、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等臨床基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料對比

2.2 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)變化情況對比

就診時，兩組患者血糖指標(biāo)水平變化比對無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；分娩后，實驗組患者在空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等血糖指標(biāo)水平，逐步趨于正常水平范圍且較對照組更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)變化情況對比

2.3 兩組干預(yù)前后不良心理狀態(tài)變化情況對比

就診時，兩組患者不良心理狀態(tài)相比對無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；分娩后，實驗組患者在負(fù)性情緒、正性情緒等不良心理狀態(tài)，呈逐步改善狀態(tài)較對照組更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后不良心理狀態(tài)變化情況對比(分，

2.4 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況對比

與常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對照組相比，實驗組在巨大兒、羊水過多、妊娠高血壓、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況對比〔n(%)〕

3 討論

妊娠糖尿病是婦產(chǎn)科系統(tǒng)中病發(fā)率較高、遷延時間較長的妊娠合并疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，糖尿病全球范圍內(nèi)發(fā)生率約為1.00億例，預(yù)計至2025年，發(fā)生率可高達(dá)3.80億例左右，妊娠糖尿病罹患率在其中占2%～13%，美國妊娠糖尿病占總發(fā)生率的2%～5%，而我國妊娠糖尿病則占總發(fā)生率的6.6%左右，若不及時進(jìn)行積極有效的手段控制和治療，會對母嬰的健康產(chǎn)生直接威脅，現(xiàn)已引發(fā)了人們及社會各階層的高度重視〔8〕。妊娠期體重管理作為妊娠期保健護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)患者自身實際情況，制定合理膳食攝入計劃，聯(lián)合藥物控糖治療手段，可有效改善妊娠期糖尿病患者臨床癥狀〔9〕。但由于，受門診就診時間及人數(shù)的影響與限制，患者對于疾病認(rèn)知與妊娠期指導(dǎo)等了解較少、參與度較低等，臨床體重科學(xué)管理與疾病控制等效果不容樂觀〔10〕。因此，采取系統(tǒng)科學(xué)、高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)對策尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組患者血糖指標(biāo)水平維持在較為平穩(wěn)狀態(tài)。可見。護(hù)理人員聯(lián)合營養(yǎng)咨詢師，借助妊娠期體重評估與增加指標(biāo)，對患者機(jī)體實際狀態(tài)與營養(yǎng)所需加以綜合評估，制定合理適宜的膳食飲食計劃，在保證患者營養(yǎng)攝入均衡的同時，提高機(jī)體靶組織對于體內(nèi)胰島素的敏感程度，增加糖分的代謝水平，平穩(wěn)患者血糖相關(guān)指標(biāo)水平波動幅度，促使各項血糖監(jiān)測指標(biāo)逐步趨于正常范圍〔11-13〕。本研究表明，實驗組患者不良心理狀態(tài)改善趨勢較為顯著。護(hù)理人員在心理咨詢師的指導(dǎo)協(xié)助下，主動與患者建立起較為和諧有效的護(hù)患關(guān)系，以開放式提問的方式，引導(dǎo)患者將困擾自身心理狀態(tài)的因素加以詳細(xì)闡述，護(hù)理人員以共情式心理疏通開導(dǎo)的方式，促使患者負(fù)性情緒的正向轉(zhuǎn)化〔14-15〕。同時，定期組織與疾病相關(guān)的健康知識講座，保證患者對于疾病相關(guān)專業(yè)知識的了解更加全面深入，在強(qiáng)化患者臨床治療護(hù)理配合程度的同時，利于協(xié)助患者舒緩焦慮、悲觀等不良心理狀態(tài)，降低機(jī)體腎上腺素與抗胰島素激素的產(chǎn)出與分泌，平穩(wěn)患者臨床癥狀〔16-17〕。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率下降趨勢較為顯著。由此可見，運(yùn)動指導(dǎo)師與護(hù)理人員相互配合，指導(dǎo)督促患者進(jìn)行日常有氧運(yùn)動訓(xùn)練，通過運(yùn)動療法，可對患者肌肉及骨盆關(guān)節(jié)等進(jìn)行完全放松，加速骨盆外周血液循環(huán)，有效增加了機(jī)體局部肌肉的擴(kuò)張能力與柔韌度，強(qiáng)化肌肉對于糖分?jǐn)z入的能力水平，保持內(nèi)分泌系統(tǒng)處于相對平穩(wěn)狀態(tài)，改善臨床癥狀的同時，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，對母嬰安全發(fā)揮了保障作用〔18〕。

綜上所述，對妊娠糖尿病患者采取體重管理評估下人性化護(hù)理干預(yù)對策，促使患者血糖指標(biāo)水平持續(xù)平穩(wěn)正常狀態(tài)的同時，在緩解患者不良心理狀態(tài)、降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生中發(fā)揮了積極推動作用，利于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突