朱文旭，王震，趙薇薇，魏多雨

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

后循環(huán)缺血性眩暈（vertigo due to posterior circulation ischemia，PCIV）是一種中樞性眩暈，它是椎-基底動(dòng)脈供血不足所致的前庭神經(jīng)核缺血而發(fā)生的短暫局灶性腦功能障礙而以眩暈為主訴的疾病，在發(fā)作過程中可伴有惡心嘔吐，視物成雙，構(gòu)音障礙或吞咽、咀嚼障礙等腦干缺血癥狀或體征[1-2]。PCIV以動(dòng)脈粥樣硬化較為多見；一般的發(fā)病機(jī)理是栓塞引起椎-基底動(dòng)脈血供不足，引起前庭神經(jīng)核缺血，繼而大腦缺血缺氧而發(fā)為眩暈[3]。眩暈為后循環(huán)缺血首要臨床表現(xiàn)，占病人60%左右，多發(fā)生于中老年。它具有疾病遷延難愈且不易根除等特點(diǎn)，嚴(yán)重?fù)p害患者生活品質(zhì)并極大增加中風(fēng)發(fā)生的概率[4]。因而，PCIV的及早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防顯得至關(guān)重要。在治療上，西醫(yī)大多以擴(kuò)張血管、抗血小板聚集、調(diào)控血壓血脂、改善循環(huán)等為主，對(duì)患者來說，短期療效尚可，能夠緩解眩暈癥狀，但是仍然存在復(fù)發(fā)率較高，不良反應(yīng)較多，患者依從性較差的不足[5-6]。中醫(yī)針灸作為一種被廣泛認(rèn)可的安全無副作用治療手段，可以有效地改善患者腦血液循環(huán)系統(tǒng)從而改善眩暈病癥[7-9]。目前，中醫(yī)針刺治療后循環(huán)缺血性眩暈已被國內(nèi)外醫(yī)生廣泛應(yīng)用，療效顯著，但中醫(yī)針刺療法仍有進(jìn)一步探索和發(fā)展的空間。

王震主任現(xiàn)任安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病六科主任，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，安徽省名中醫(yī)，中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)科普分會(huì)常務(wù)理事，安徽省衛(wèi)健委健康素養(yǎng)巡講專家，安徽省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，第五批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才之一，先后參加了多項(xiàng)國家、省、院科研課題，在臨床針刺治療中強(qiáng)調(diào)形神一體，對(duì)針灸臨床常見病，多發(fā)病具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將王震主任臨床診治后循環(huán)缺血性眩暈的臨床經(jīng)驗(yàn)、病案進(jìn)行總結(jié)如下。

西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

西醫(yī)認(rèn)為后循環(huán)系統(tǒng)包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)和大腦后動(dòng)脈，主要參與大腦后1/3、腦干、小腦的供血。人的軀體平衡主要是由小腦控制，并通過依靠前庭器官感知平衡變化的信息，前庭神經(jīng)需要依靠椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血系統(tǒng)，因椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈生理形態(tài)結(jié)構(gòu)迂回、狹小、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈阻塞、穿小支動(dòng)脈病變等[10]原因很容易易導(dǎo)致其發(fā)生狹窄、閉塞，而使后循環(huán)系統(tǒng)缺血[11]，進(jìn)而引起前庭神經(jīng)核缺血，最終誘發(fā)患者出現(xiàn)眩暈的臨床癥狀。

中醫(yī)病因病機(jī)

PCIV屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“眩冒”范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)于眩暈相關(guān)病因病機(jī)有很多論述?！秲?nèi)經(jīng)》中對(duì)眩暈累及五臟六腑、病性所屬水平均記敘，如《素問至真要大論篇》提出：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，著重指出了眩暈和肝有著十分密切的關(guān)系。《靈樞口問》說：“上氣不足……目為之?！保岢隽颂撟C易致眩的特點(diǎn)；張仲景從六經(jīng)治眩，第一次提出“痰濁”為致眩因素，為后代中醫(yī)學(xué)者廣泛運(yùn)用；朱丹溪從痰火立論，提出痰在上，火在下，火性炎上而動(dòng)痰，因而致眩，并向后世提出“無痰不作眩”的治療思想?！盎馃崤伞钡拇砣宋飫⑼晁卦谘灢〉恼J(rèn)識(shí)方面，倡導(dǎo)從風(fēng)火的角度認(rèn)識(shí)疾病，提出了風(fēng)火致眩的理論。明代楊仁齋所著的《直指方》中有“瘀滯不行，皆能眩暈”的相關(guān)論述，認(rèn)為久病以及多因素夾雜致血瘀不行，閉阻清竅，發(fā)為眩暈，指出瘀血阻絡(luò)是導(dǎo)致眩暈的重要因素。

王震主任認(rèn)為后循環(huán)缺血性眩暈雖然中醫(yī)分型有很多，但不外乎虛實(shí)兩大類，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析，本病病位在腦，與頸部供血相關(guān)，因供血不足可致眩，而虛實(shí)之間往往相互轉(zhuǎn)化，因虛致實(shí)，久病亦可因?qū)嵑臍鈧?，從而?dǎo)致虛證。總而言之，該病核心病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，治宜辨證分析，補(bǔ)虛瀉實(shí)，應(yīng)首先施針刺手法改善局部血流狀況，其次責(zé)以本虛，該病多以氣血不足，肝腎虧虛為主，王師認(rèn)為脾虛運(yùn)化失司導(dǎo)致氣血失充，則清竅失養(yǎng)；肝腎虧損，陰精不足，陰虛無以制陽，虛陽上越，同樣容易發(fā)為眩暈。

針刺治療方法

1 醒腦通竅針刺針法

王震主任認(rèn)為腦部血液循環(huán)障礙為引起后循環(huán)缺血性眩暈的重要因素之一，因此，在對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈病人進(jìn)行臨床治療時(shí)，應(yīng)該將改善病人腦部血液循環(huán)作為基本的治療標(biāo)準(zhǔn)。針刺法的選穴是印堂、百會(huì)、四神聰及雙側(cè)天柱、三陰交、內(nèi)關(guān)。印堂位于兩目之間，針刺印堂可醒腦止暈、定志安神、調(diào)和陰陽；百會(huì)為“諸陽之會(huì)”，針刺百會(huì)可升舉陽氣，以帥血上榮，以達(dá)到醒腦開竅的作用；四神聰居頭頂，是經(jīng)外奇穴，具有健腦安神、止痛止暈之功，《針灸集成》中記載其有“主頭風(fēng)目眩，風(fēng)痛狂亂”之功，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)腧穴，針刺內(nèi)關(guān)有寧心安神、理氣止痛之功；天柱穴歸屬足太陽膀胱經(jīng)，《素問·太陰陽明論篇》說：“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)寒入太陽經(jīng)易寒化，故針刺天柱能達(dá)到疏風(fēng)止眩的作用，能有效地減輕病人頭目暈眩等癥狀；三陰交穴是脾、肝、腎三經(jīng)之交會(huì)穴，具有健脾、疏肝、補(bǔ)腎的作用，針刺三陰交既能補(bǔ)脾養(yǎng)血，又能滋陰柔肝，補(bǔ)腎固精，王震主任強(qiáng)調(diào)頭部位于高巔之上，治眩當(dāng)以驅(qū)風(fēng)活血為主，數(shù)穴同用可達(dá)到改善腦部血液循環(huán)、醒腦通竅定暈止眩的目的。

2 枕部排刺針法

王震主任認(rèn)為PCIV病位在腦，頭部在上，屬諸陽經(jīng)交匯之處，故眩暈的治療要以選擇陽經(jīng)上的屬穴為主，尤以交會(huì)穴為甚，為達(dá)到刺激病位的目的，故選枕部排刺法。后枕部不僅有腦部血管通過，也是陽經(jīng)巡行之處，足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)穴位和督脈都是在顱后循行入絡(luò)，進(jìn)入大腦，因此選擇這三條經(jīng)脈是非常必要的。完骨穴是足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的交會(huì)穴，針刺完骨穴能寧神開竅，祛風(fēng)泄熱；風(fēng)池穴，風(fēng)府穴是足少陽及督脈，陽維脈交會(huì)穴，陽維脈屬“奇經(jīng)八脈”之一，具有維系人身陽經(jīng)、灌輸陽氣的功能。陽維脈通過聯(lián)絡(luò)各陽經(jīng)，與陰維脈共同起到溢蓄氣血的作用。諸穴配伍，本意是清頭目，疏風(fēng)通絡(luò)，健腦安神。同時(shí)王師認(rèn)為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)穴位和督脈巡行部位恰好與顱內(nèi)五支血管向顱后部體表投影有重合之處，通過枕部排刺，能夠刺激相關(guān)穴位，同時(shí)可以有效的改善腦部血管血流狀況，增強(qiáng)腦細(xì)胞活性，進(jìn)而改善后循環(huán)缺血缺氧狀態(tài)，通過促進(jìn)有效的側(cè)支循環(huán)，以達(dá)到促進(jìn)腦神經(jīng)及受損腦組織恢復(fù)的作用，從而對(duì)眩暈癥狀進(jìn)行了有效的治療。

3 引氣歸元針法

王震主任認(rèn)為眩暈主要與肝脾腎相關(guān)，肝屬木，腎屬水，水生木，故腎為肝之母，肝陰不足，應(yīng)當(dāng)從腎論治，以腎陰滋養(yǎng)肝陰；脾腎是先后天的基礎(chǔ)，眩暈諸虛癥應(yīng)以健補(bǔ)脾腎為要。太溪穴是腎經(jīng)原穴，具有強(qiáng)腎補(bǔ)虛的作用，對(duì)于本虛標(biāo)實(shí)型的疾病尤為適用，太溪合足三里為脾腎同調(diào)、氣血俱補(bǔ)之劑；太沖穴為肝經(jīng)原穴，與太溪穴合用，意在金水相生，肝腎同補(bǔ)。王震主任引氣歸元針法主要是通過刺激腹部腧穴以后天滋養(yǎng)先天，通過針刺將氣調(diào)至氣根，從而達(dá)到調(diào)理先天與后天的目的。引氣歸元針的穴位組方主要包括：關(guān)元，氣海，中脘，天樞，氣穴。以上穴位組方是王師根據(jù)眩暈本虛標(biāo)實(shí)的病性特征所選取的腹部腧穴，腹部有脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)及任脈通過，脾腎為先后天之本，脾胃互為表里，且經(jīng)行之處覆蓋了腹部許多重要的臟器，故選取腹部穴位能達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑氣血、培元固本的作用。關(guān)元是肝、脾、腎三條經(jīng)脈匯聚于任脈的穴位，是元?dú)馑鶇R聚的地方，元?dú)庵饕簧黻庩枺悄凶硬鼐牡胤?，所以針刺關(guān)元能使元?dú)饣性?，具有固本培腎的作用。氣海是“肓之原”，先天元?dú)庠诖司酆?，針刺此穴具有生發(fā)一身之氣的作用，氣海與關(guān)元配伍，能補(bǔ)腎固本，調(diào)和陰陽。中脘是胃募穴和腑會(huì)穴的總稱，針刺能調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)，與關(guān)元、氣海相配合，能補(bǔ)下焦以化生精血，從而達(dá)到調(diào)節(jié)先天與后天，以后天養(yǎng)先天的目的。天樞是大腸之募穴，位于人體正中，為天之樞紐，故名“天樞”，該穴位具有很好的補(bǔ)虛作用，能夠配合中脘共同起到調(diào)補(bǔ)后天的作用，上述穴位配伍的本意是通過調(diào)補(bǔ)脾腎、后天滋養(yǎng)先天，所以是“引氣歸元”。氣穴是引氣歸元針法一個(gè)特殊穴位，該穴屬足少陰腎經(jīng)穴，王師認(rèn)為該穴位能凝神聚氣，是腎氣歸聚的地方，針刺此處具有益沖任、調(diào)二陰的功效。上述穴位相配合，可以達(dá)到調(diào)理氣血，輸布全身的作用。

病案分析

丁某，男，76歲，首次就診時(shí)間：2022年10月19日。主訴：頭暈伴乏力5月余，加重1周?，F(xiàn)病史：病人于五個(gè)月前在沒有明顯誘因的情況下發(fā)生眩暈，自述常感到無力，走路有種踩棉花的感覺，少氣懶言，夜睡欠安穩(wěn)，無惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)，二便調(diào)。經(jīng)外院經(jīng)顱多普勒彩超顯示為后循環(huán)缺血，為了尋求進(jìn)一步中醫(yī)針灸治療，便來我院求治。既往史：過去有“高血壓”和“腔隙性腦梗死”的病史。過敏史：無藥物、食物過敏史。家族史：無家族遺傳病史?？滔掳Y：患者神清，精神一般，常感眩暈、周身乏力，二便調(diào)。查體：四肢肌力、肌張力、眼球運(yùn)動(dòng)正常，眼震（+），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)均無法進(jìn)行，閉目難立征象（+），舌暗紅苔少，脈弦澀。輔助檢查：暫缺。中醫(yī)診斷：①眩暈； ②氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：①后循環(huán)缺血；②腔隙性腦梗死；③高血壓。治則治法：補(bǔ)氣行穴，醒腦通竅 處方：醒腦通竅針（百會(huì)、四神聰、印堂、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、天柱、三陰交）+枕部排刺（雙側(cè)完骨、風(fēng)池、風(fēng)府）+引氣歸元針（中脘、氣海、關(guān)元、天樞、氣穴）+太溪、太沖、足三里。操作：患者取坐位，酒精棉球消毒，先行枕部排刺，囑患者閉眼，大幅度捻轉(zhuǎn)行針，待局部重脹后取出，后針頭部穴位，常規(guī)針刺得氣后矚患者平躺放松，常規(guī)體針針刺，足三里得氣后施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，最后針腹部穴位，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，腹部配以TDP燈照射。

2022年10 月21 日二診?；颊咴V眩暈狀況較前有所改善，但依然夜寐欠安，二便正常，選取原組方補(bǔ)加兩側(cè)安眠穴，病情繼觀。

2022年10 月26 日三診?；颊咴V上次診療后，近期未有明顯的眩暈癥狀，睡眠改善，二便調(diào)，查體：四肢肌力、肌張力、眼球運(yùn)動(dòng)正常，眼震（±），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)均無法進(jìn)行，閉目難立征象（-）。囑患者調(diào)暢情志，如有不適及時(shí)就診。

按：該患者為老年男性，以反復(fù)頭暈伴乏力為主，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，該病人年邁體虛，臟腑氣血功能減退。因肝腎不足、陰虛在下，無法濡養(yǎng)臟腑導(dǎo)致久病血瘀內(nèi)生，上蒙清竅、清陽失宣發(fā)為眩暈。引氣歸元針組以調(diào)補(bǔ)脾腎補(bǔ)益氣血為主，后天滋養(yǎng)先天，使氣血足，根本上改善了“本虛”證候；二是利用枕部排刺來改善基底動(dòng)脈的缺血情況，從而達(dá)到增加血液供應(yīng)的作用；局部醒腦通竅針，對(duì)準(zhǔn)頭部穴位，有定暈止眩功效。

結(jié) 語

PCIV在臨床上較為常見，王震主任從中醫(yī)“辨證論治”的觀念出發(fā)，對(duì)于后循環(huán)缺血引起的疾病轉(zhuǎn)歸認(rèn)識(shí)較為全面，提出應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧，從多角度進(jìn)行針刺，減輕并治療眩暈癥狀時(shí)還需從脾腎論治，兼顧先后天，以后天養(yǎng)先天并兼以調(diào)補(bǔ)肝陰等，故提出引氣歸元并配合局部醒腦通竅、枕部排刺等療法，在臨床中取得了顯著的效果，并為眩暈的臨床治療提供了新的思路。