王璐　梁旭陽　任玲　張樹賢　呂勝祥

【摘要】? 目的? ? 探討超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（EUS-FNA）對胰腺占位性病變的診斷價值。方法? ? 回顧性分析2021年2月—2022年1月于連云港市第一人民醫(yī)院行超聲內(nèi)鏡檢查并行EUS-FNA患者病歷資料，包括穿刺病理結(jié)果，病灶部位、性質(zhì)、直徑，穿刺后患者臨床表現(xiàn)，血常規(guī)及淀粉酶情況。結(jié)果? ? 共有20例納入研究，其中實性占位15例，囊性占位5例。實性占位中惡性腫瘤10例，異型細(xì)胞4例，非腫瘤1例；囊性病變中惡性2例。胰腺占位病變中總的準(zhǔn)確率是85.00%，敏感性83.33%，特異性100.00%。其中，實性占位中診斷準(zhǔn)確率86.67%，敏感性85.71%，特異性100.00%；囊性占位診斷準(zhǔn)確率60.00%，敏感性66.67%，特異性100.00%。病灶部位及直徑大小與穿刺陽性率無明顯關(guān)系。術(shù)后患者血淀粉酶升高1例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。結(jié)論? ? 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)是診斷胰腺占位性病變準(zhǔn)確且安全的方法。

【關(guān)鍵詞】? 胰腺占位性病變； 診斷； 超聲內(nèi)鏡； 細(xì)針穿刺抽吸術(shù)

The diagnostic value and safety of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for pancreatic space-occupying diseases

Wang Lu，Liang Xuyang，Ren Ling，et al. The First People's Hospital of Lianyungang City，Lianyungang，Jiangsu? ?222061

【Abstract】? Objective? ? To investigate the diagnostic accuracy and safety of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration（EUS-FNA）in pancreatic space-occupying diseases.Methods? ? The case data of EUS-FNA patients who underwent endoscopic ultrasound in our hospital from February 2021 to January 2022 were retrospectively collected，and the patient data were analyzed，including the pathological results of puncture，lesion location，nature and diameter，clinical manifestations after puncture，blood routine and amylase status.Results? ? A total of 20 cases were included in the study，including 15 cases of solid and 5 cases of cystic mass.There were 10 cases of malignant tumor，4 cases of abnormal cell and 1 case of non-tumor in solid space occupying.Malignant cystic lesions in 2 cases.Overall accuracy was 85.00%，sensitivity 83.33%，and specificity 100.00% in pancreatic lesions.Among them，the diagnostic accuracy，sensitivity and specificity were 86.67%，85.71% and 100.00%，respectively.The accuracy rate，sensitivity and specificity were 60.00%，66.67% and 100.00%.The location and diameter of the lesion had no significant relationship with the positive rate of puncture.After operation，blood amylase increased in 1 case，which improved after treatment.No bleeding，perforation，infection and other complications.Conclusion? ? Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration is an accurate and safe method for the diagnosis of pancreatic space-occupying diseases.

【Key Words】? Pancreatic space-occupying diseases； Diagnostic； Endoscopic ultrasound； FNA

中圖分類號：R445.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）16-0022-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.008

近年來胰腺病變發(fā)病率逐漸升高。胰腺是腹膜后臟器，位置較深且鄰近結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故胰腺病變?nèi)菀茁┰\。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）通過內(nèi)鏡引入超聲探頭至腸腔內(nèi)，可避免腹壁脂肪及腸道氣體對病灶圖像顯示的影響。EUS對胰腺進(jìn)行近距離多軸面的超聲掃描，避免了回聲衰減與腹腔氣體的干擾，能夠更清晰完整地顯示胰腺整體結(jié)構(gòu)[1]。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）是指在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下通過內(nèi)鏡操作孔將穿刺針刺入目標(biāo)組織，獲取細(xì)胞和組織樣本以行病理學(xué)檢查，有助于胰腺病變的早期鑒別診斷[2]。本研究旨在進(jìn)一步評估EUS-FNA對胰腺占位病變的診斷價值，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 收集2021年2月—2022年1月連云港市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)CT、MRI、腹部超聲等影像學(xué)檢查明確為胰腺占位性病變，且擬行EUS-FNA明確診斷患者的病歷資料。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199）、IgG4等相關(guān)實驗室檢查，停用抗血小板及抗凝藥，排除嚴(yán)重的心肺功能不全及顱腦功能障礙等疾病。共有20例患者入選，男14例，女6例，平均年齡（63.40±10.95）歲，臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、黃疸、腰痛等癥狀。

1.2? ? 研究方法? ? 術(shù)前禁食6 h以上，患者均采用靜脈輔助麻醉，穿刺過程中予心電監(jiān)護(hù)，使用Olympus EU-ME2-UCT 260超聲內(nèi)鏡設(shè)備和Olympus公司22G穿刺針進(jìn)行穿刺，所有患者的操作由同一位具有豐富經(jīng)驗的內(nèi)鏡超聲醫(yī)師完成。術(shù)中將超聲探頭分別于胃體后壁、球部及降部對胰腺進(jìn)行完整掃查，觀察胰腺占位性病變范圍、位置、形態(tài)、回聲強(qiáng)度、與周圍組織關(guān)系，測量病灶大小，用多普勒顯示血流。避開血管，選擇合適的穿刺路徑及穿刺深度，在10～20 mL負(fù)壓下反復(fù)抽插20次左右，拔出穿刺針，將抽吸出的組織液及組織碎片進(jìn)行涂片、液基細(xì)胞學(xué)及組織病理檢查，穿刺次數(shù)1～3次。

患者術(shù)后臥床休息，禁食24 h，監(jiān)測生命體征、腹部體征及血常規(guī)、血淀粉酶情況，予以抑酸、抑制胰酶、補液等對癥支持治療。

1.3? ? 判定標(biāo)準(zhǔn)? ? EUS-FNA病理結(jié)果分為以下四類：（1）明確定義良惡性腫瘤；（2）可見異型細(xì)胞；（3）取材不足或無法明確病變性質(zhì)。（1）和（2）種判定為陽性（惡性病變）。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用Fisher精確概率法檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 患者臨床資料? ? 20例患者中，16例臨床癥狀表現(xiàn)為上腹痛及后背部放射痛，1例為腹脹，1例為嘔吐，1例表現(xiàn)為黃疸，1例體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前檢查提示CA199升高13例，CEA升高2例。

2.2? ? EUS檢查結(jié)果? ? 胰腺占位中實性占位15例，囊性占位5例。胰腺體尾部病變9例，胰腺頭頸部病變8例，鉤突2例，彌散性病變1例。病變直徑范圍1.5～5.0 cm。實性占位主要表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲，境界欠清；囊性病變表現(xiàn)為無回聲，2例囊壁有低回聲結(jié)節(jié)，與胰管關(guān)系不密切。20例患者穿刺次數(shù)1～3次不等，均成功獲得滿意取材，其中穿刺1針4例，穿刺2針9例，穿刺3針7例。送細(xì)胞涂片20例，液基20例，組織病理檢查18例。

2.3? ? EUS-FNA結(jié)果? ? 20例超聲穿刺病理檢查患者中，17例為陽性結(jié)果，有9例為胰腺癌（圖1），2例為胰尾部黏液性囊腺瘤，1例為胰尾部假性囊腫，符合自身免疫性胰腺炎表現(xiàn)1例；病理提示異型細(xì)胞但未確定病理類型4例，此4例患者經(jīng)隨訪證實有3例為惡性病變。3例穿刺病理結(jié)果為假陰性，經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺及后續(xù)隨訪最終證實為胰腺惡性腫瘤。EUS-FNA診斷胰腺占位病變總的準(zhǔn)確率是85.00%，敏感性83.33%，特異性100.00%。其中實性占位中診斷準(zhǔn)確率86.67%，敏感性85.71%，特異性100.00%；囊性占位診斷準(zhǔn)確率60.00%，敏感性66.67%，特異性100.00%。病灶部位及病灶直徑對穿刺陽性率無明顯影響（P>0.05），見表1。

2.4? ? 術(shù)后隨訪? ? 患者分別于術(shù)后觀察腹部體征及血常規(guī)、淀粉酶情況，無1例有腹痛腹脹等不適反應(yīng)，其中1例出現(xiàn)淀粉酶輕度升高，后經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。未發(fā)現(xiàn)出血、感染、消化道穿孔等并發(fā)癥。

3? ? 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EUS-FNA在臨床上被廣泛用于消化道及其周變病變的診斷及分期[3]。EUS-FNA是鑒別早期胰腺惡性病變的最佳方法。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCNN）推薦其作為不可手術(shù)切除胰腺癌進(jìn)行放射化學(xué)治療前獲取病理的首選[4]。

胰腺病變可表現(xiàn)為實性或囊性病變，實性病變包括實性腫瘤和炎性腫塊，EUS-FNA是胰腺實性病灶病理診斷的首選方法[5]；胰腺囊性腫瘤主要包括黏液性囊性腫瘤、漿液性囊性腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)黏液性腫瘤、實性假乳頭狀瘤以及實性腫瘤的囊性變等[6]，有不同的治療原則和預(yù)后，所以進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要。目前，胰腺腫塊的診斷主要基于CT、MRI和超聲，但病理診斷仍是診斷良惡性病變的金標(biāo)準(zhǔn)。EUS采用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的高頻探頭檢測消化道及鄰近器官，可以清晰地顯示病灶大小、邊界和侵犯深度。EUS-FNA細(xì)胞病理學(xué)是基于對可疑病變的細(xì)針活檢檢查，可為臨床診斷和治療提供重要信息。Khashab等[7]發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡超聲（或聯(lián)合細(xì)針穿刺）診斷胰腺病變的敏感性為75.6%，顯著高于CT和MRI（48.3%和34%）。此外，超聲內(nèi)鏡可以有效預(yù)測胰腺癌患者手術(shù)的可能性，TNM分期的獲益明顯高于CT，可以進(jìn)一步提高患者的生存率。既往研究發(fā)現(xiàn)[8]，EUS-FNA對晚期胰腺癌的陽性診斷率為94.6%，明顯高于體表超聲引導(dǎo)下活檢的78.6%（P<0.05）。黃軍等[9]研究顯示，對于胰腺占位疾病EUS-FNA的診斷準(zhǔn)確性為80.95%，敏感性78.57%，特異性100.00%。本研究胰腺占位病變總的準(zhǔn)確率是85.00%，敏感性83.33%，特異性100.00%，與既往研究結(jié)果基本一致。本研究病灶部位、直徑大小在穿刺陽性率上無明顯差異（P>0.05），考慮其樣本量尚小，仍需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步明確。對于高度懷疑有自身免疫性胰腺炎的患者，EUS-FNA聯(lián)合IgG4檢查是最好的選擇。本研究中有1例胰腺彌散型病變病例，結(jié)合內(nèi)鏡超聲影像、EUS-FNA病理結(jié)果及外周血IgG4檢查考慮自身免疫性胰腺炎診斷明確。然而，EUS-FNA仍然存在一些缺點，Woolf等[10]發(fā)現(xiàn)EUS-FNA有較高的假陰性率（23%），主要是由于抽樣誤差。本次研究中出現(xiàn)3例假陰性，可能受病變范圍、穿刺針型號、穿刺次數(shù)、負(fù)壓大小、操作醫(yī)生經(jīng)驗、有無床旁病理醫(yī)師指導(dǎo)、病理誤讀等因素影響[11]。本次研究中有4例病理結(jié)果僅提示異型細(xì)胞，未明確病理類型，考慮可能是穿刺標(biāo)本過少及壞死物較多所致。因此，需要細(xì)胞病理醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師共同合作，或者進(jìn)行床旁快速病理學(xué)評估（ROSE），從而進(jìn)一步提高診斷率。

本研究中20例胰腺占位性病變患者行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，僅1例患者出現(xiàn)血淀粉酶升高，但無腹痛，發(fā)熱等其他癥狀，予以對癥處理后恢復(fù)正常?？梢姡珽US-FNA對胰腺占位性疾病的診斷安全性高，與前述研究結(jié)果相一致[9]。

綜上所述，EUS-FNA 在胰腺占位病變診斷中具有較高的敏感度及特異度，并發(fā)癥極少，是一項安全、有效的診斷方法。

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（收稿日期：2023-03-26）