查啟清

【摘要】? 目的? ? 分析早產(chǎn)兒血清游離膽紅素（IBiL）水平與氣血指標(biāo)及呼吸暫停之間的關(guān)系。方法? ? 回顧性分析鶴山市人民醫(yī)院2019年3月—2021年3月收治的60例早產(chǎn)兒病歷資料，根據(jù)入院前是否發(fā)生呼吸暫停分為呼吸暫停組（n=22）和非呼吸暫停組（n=38），比較2組早產(chǎn)兒的血清IBiL和結(jié)合膽紅素（DBiL）水平，然后依據(jù)血清IBiL水平分為高IBiL組和正常IBiL組，統(tǒng)計(jì)2組早產(chǎn)兒的血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈氧分壓（PaO₂）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO₂）、酸堿度（pH）]并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果? ? 呼吸暫停組與非呼吸暫停組血清DBiL水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而呼吸暫停組早產(chǎn)兒血清IBiL水平高于非呼吸暫停組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高IBiL組早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率高于正常IBiL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高IBiL組早產(chǎn)兒PaO₂和pH水平低于正常IBiL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高IBiL組早產(chǎn)兒PaCO₂水平高于正常IBiL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。線性分析結(jié)果顯示，血清IBiL與PaO₂和pH水平呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.324、-0.316，P<0.05），與PaCO₂呈正相關(guān)性（r=0.435，P<0.05）。結(jié)論? ? 早產(chǎn)兒血清IBiL水平與呼吸暫停相關(guān)，且IBiL水平與PaO2和pH呈負(fù)相關(guān)，與PaCO₂呈正相關(guān)，因此積極降低血清IBiL可能有助于預(yù)防呼吸暫停發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? 早產(chǎn)兒； 游離膽紅素； 血?dú)庵笜?biāo)； 呼吸暫停； 相關(guān)性

中圖分類號(hào)：R722.17? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）16-0061-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.021

早產(chǎn)兒是指胎齡在28～37周之間的新生兒，因機(jī)體未成熟，常伴隨呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能不全，易導(dǎo)致呼吸暫停、黃疸、敗血癥等發(fā)生，嚴(yán)重威脅新生兒生命健康。探究其發(fā)病相關(guān)因素，給予有效預(yù)防是提升新生兒素質(zhì)的重要方法[1]。早產(chǎn)兒呼吸暫停是指呼吸停止時(shí)間≥20 s，呼吸暫停的同時(shí)多伴隨心率減慢、紫紺等情況出現(xiàn)，輕者影響睡眠質(zhì)量，重者可導(dǎo)致窒息、心肺衰竭、腦損傷等，有較高致死、致殘率，因此防治呼吸暫停一直是臨床重要課題[2]。臨床對(duì)呼吸暫停尚未研究透徹，將其發(fā)病機(jī)制多分析為早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完全導(dǎo)致呼吸道狹窄，或是環(huán)境溫差過大、咽部刺激等外部因素所致。膽紅素是血紅素代謝產(chǎn)物，有毒性，根據(jù)其是否經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化分為結(jié)合膽紅素（direct bilirubin，DBiL）和游離膽紅素（indirect bilirubin，IBiL），游離膽紅素升高常與溶血疾病相關(guān)[3]。高膽紅素血癥是血清中膽紅素含量過高引起的病癥，嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素腦病并導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞中毒，進(jìn)而破壞患兒神經(jīng)系統(tǒng)[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸暫停早產(chǎn)兒常伴隨高膽紅素血癥，推測膽紅素水平或與早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停相關(guān)。為探究早產(chǎn)兒血清中游離膽紅素水平與血?dú)庵笜?biāo)及呼吸暫停間的關(guān)系，本文對(duì)60例早產(chǎn)兒的臨床資料展開回顧性分析，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 對(duì)鶴山市人民醫(yī)院2019年3月—2021年3月收治的60例早產(chǎn)兒的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡28～37周；（2）入院日齡<28 d；（3）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前使用白蛋白治療；（2）先天呼吸道畸形及染色體異常；（3）合并宮腔感染性肺炎；（4）合并缺氧缺血性腦??；（5）生理性黃疸。

早產(chǎn)兒資料：男35例，女25例；胎齡31～37周，平均胎齡（34.26±1.26）周；新生兒評(píng)分5～7分，平均（5.84±0.67）分；雙胞胎5對(duì)，單胎50例；體重≥1 500 g的32例，<1 500 g的28例；入院前呼吸暫停22例，包括：原發(fā)性呼吸暫停4例，繼發(fā)性呼吸暫停18例；早產(chǎn)兒合并癥：先天心臟病2例，貧血3例，新生兒窒息1例，新生兒感染5例。

早產(chǎn)兒母親資料：年齡28～42歲，平均年齡（32.14±1.28）歲；產(chǎn)次1～3次，平均（1.25±0.56）次；分娩方式：剖宮產(chǎn)36例，陰道分娩14例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)5例，吸引器助產(chǎn)5例；妊娠期合并癥：妊娠高血壓5例，妊娠糖尿病3例，生殖系統(tǒng)感染1例，妊娠心臟病1例；既往有流產(chǎn)史6例，早產(chǎn)史4例，死胎史2例，異位妊娠史1例。

1.2? ? 研究方法

1.2.1? ? 研究資料? ? 記錄所有早產(chǎn)兒及其母親的相關(guān)資料，包括：早產(chǎn)兒性別、胎齡、入院日齡、體重、合并癥、母親的年齡、產(chǎn)次、分娩方式、妊娠期合并癥、既往妊娠史。收集所有早產(chǎn)兒的相關(guān)檢測結(jié)果，包括：呼吸暫停情況、血清IBiL、DBiL、動(dòng)脈氧分壓（partial pressure of oxygen in artery，PaO₂）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO₂）、酸堿度（pH value，pH）。

1.2.2? ? 分組方法? ? 根據(jù)是否發(fā)生呼吸暫停將早產(chǎn)兒分為呼吸暫停組（n=22）和非呼吸暫停組（n=38），對(duì)比2組早產(chǎn)兒的血清IBiL和DBiL水平。將早產(chǎn)兒依據(jù)血清IBiL水平分為高IBiL組和正常IBiL組，統(tǒng)計(jì)2組早產(chǎn)兒的PaO₂、PaCO₂、pH水平，并進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.2.3? ? 生化指標(biāo)檢測方法? ? （1）IBiL和DBiL：入院第1天取，所有早產(chǎn)兒外周靜脈血5 mL，置于EP管內(nèi)，37 ℃水浴加熱30 min后，以3 000 r/min的速度離心5 min，取上清液，用羅氏的二氯苯重氮鹽法膽紅素試劑盒和日立7180型全自動(dòng)生化分析儀檢測DBiL和IBiL水平。

（2）血?dú)夥治觯喝朐旱?天，以血?dú)忉槾┐淘绠a(chǎn)兒橈動(dòng)脈取1 mL動(dòng)脈血，用雷度米特ABL800血?dú)鈨x檢測PaO₂、PaCO₂、pH水平。

1.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，采用Pearson積差系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 是否發(fā)生呼吸暫停早產(chǎn)兒IBiL、DBiL水平對(duì)比? ? 呼吸暫停組與非呼吸暫停組早產(chǎn)兒的血清DBiL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；呼吸暫停組早產(chǎn)兒血清IBiL水平高于非呼吸暫停組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 不同IBiL水平早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率對(duì)比? ? 高IBiL組早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率高于正常IBiL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 不同IBiL水平早產(chǎn)兒血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比? ? 高IBiL組早產(chǎn)兒PaO₂和pH低于正常IBiL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高IBiL組早產(chǎn)兒PaCO2高于正常IBiL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 血清IBiL與血?dú)庵笜?biāo)的相關(guān)性分析? ? 線性回歸分析顯示，IBiL與PaO₂和pH水平呈負(fù)相關(guān)，與PaCO₂呈正相關(guān)（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

呼吸暫停、高膽紅素血癥、高膽紅素腦病都是早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥，值得一提的是，呼吸暫?；純撼：喜⒊霈F(xiàn)高膽紅素血癥或高膽紅素腦病。臨床對(duì)于呼吸暫?；純褐委煻嗖捎梦跫安鑹A等藥物，但治療效果有限，且藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，如茶堿可導(dǎo)致心動(dòng)過速，而枸櫞酸咖啡因會(huì)增加高膽紅素腦病風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此，在高膽紅素導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥之前進(jìn)行預(yù)測和干預(yù)更為重要。

總膽紅素由IBiL和DBiL構(gòu)成，IBiL是血清中的膽紅素，而DBiL是經(jīng)肝臟代謝結(jié)合的膽紅素。本研究根據(jù)入院前是否出現(xiàn)呼吸暫停癥狀分為呼吸暫停組和非呼吸暫停組，結(jié)果顯示，2組新生兒的IBiL水平有顯著差異（P<0.05），而DBiL水平無明顯差異（P>0.05）。說明呼吸暫停與早產(chǎn)兒IBiL水平相關(guān)，與DBiL水平無明顯關(guān)聯(lián)。IBiL水平升高說明體內(nèi)出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，體內(nèi)紅細(xì)胞破裂釋放大量膽紅素；而DBiL水平升高說明體內(nèi)肝細(xì)胞受損，DBiL無法排除、滯留在肝臟中[7]?？梢院侠硗茰y呼吸暫停組部分早產(chǎn)兒體內(nèi)出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，而體內(nèi)溶血可能為發(fā)生呼吸暫停癥狀的危險(xiǎn)因素。溶血時(shí)紅細(xì)胞大量破裂，可造成血紅蛋白和膽紅素大量釋放，其與呼吸暫停之間的關(guān)聯(lián)與兩方面有關(guān)：一方面紅細(xì)胞能通過血紅蛋白結(jié)合氧，是人體內(nèi)氣體交換的重要組成部分，發(fā)生溶血后紅細(xì)胞大量破壞引起機(jī)體缺氧，可導(dǎo)致呼吸暫停；另一方面紅細(xì)胞代謝物膽紅素大量釋放，IBiL升高可透過大腦皮質(zhì)損傷呼吸中樞，從而引起呼吸暫停。本研究將早產(chǎn)兒根據(jù)血清IBiL水平是否正常分為高IBiL組和正常IBiL組，結(jié)果顯示，高IBiL組早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率明顯高于正常IBiL組（P<0.05），提示高水平IBiL或可增加早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)槟懠t素具有細(xì)胞毒性，未及時(shí)代謝排出會(huì)在血清中大量蓄積，引起早產(chǎn)兒黃疸[8]。黃疸常阻礙早產(chǎn)兒發(fā)育，損傷呼吸系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道狹窄并引起呼吸暫停[9]。而且臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，高膽紅素血癥未及時(shí)治療常發(fā)展成高膽紅素腦病。這是因?yàn)槟懠t素在體內(nèi)大量積累，突破大腦皮質(zhì)進(jìn)入腦中釋放神經(jīng)毒性損傷呼吸中樞，導(dǎo)致早產(chǎn)兒呼吸障礙，進(jìn)而惡化呼吸暫停癥狀，嚴(yán)重威脅患兒生命安全[10]。

除明顯的呼吸暫停外，臨床常需要通過血?dú)庵笜?biāo)結(jié)果分析早產(chǎn)兒是否缺氧及酸堿平衡。本研究中觀察早產(chǎn)兒動(dòng)脈血PaO₂、PaCO₂、pH，結(jié)果顯示，高IBiL組早產(chǎn)兒動(dòng)脈血PaCO₂較正常IBiL組早產(chǎn)兒更高，而PaO₂和pH更低（P<0.05）。說明高IBiL早產(chǎn)兒更容易處于缺氧狀態(tài)，這與呼吸暫停早產(chǎn)兒中高IBiL占比偏高密切相關(guān)。出現(xiàn)呼吸暫停癥狀，說明早產(chǎn)兒體內(nèi)氧氣不足，顯然體內(nèi)PaO₂會(huì)低于正常值；體內(nèi)氣體交換，O₂攝取減少，但CO₂代謝未減少，所以高IBiL早產(chǎn)兒體內(nèi)PaCO₂水平較高[11]。而高水平的PaCO₂常伴隨體內(nèi)酸堿失衡，可導(dǎo)致pH水平下降，癥狀嚴(yán)重或可引起酸中毒[12]。研究結(jié)果中高IBiL早產(chǎn)兒pH水平顯著低于正常IBiL組，可以從兩方面解釋：一是由于高IBiL早產(chǎn)兒多伴隨呼吸障礙、缺氧情況，肺泡氣體交換減少引起體內(nèi)PaCO₂水平升高，體內(nèi)HCO₃-含量上升使機(jī)體呈酸性環(huán)境，導(dǎo)致pH下降；二是由于血清中的IBiL是紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物，若血清IBiL水平上升，說明體內(nèi)有大量紅細(xì)胞破裂或出現(xiàn)溶血癥狀，破裂的紅細(xì)胞會(huì)釋放大量K+進(jìn)入血液循環(huán)，使體內(nèi)H+水平上升，進(jìn)而導(dǎo)致酸中毒現(xiàn)象?？偨Y(jié)血清IBiL與血?dú)庵笜?biāo)相關(guān)性分析結(jié)果可知，血清IBiL與PaO₂、PaCO₂、pH水平有中度相關(guān)性（P<0.05），而PaO₂、PaCO₂與呼吸功能有直接關(guān)聯(lián)（P<0.05）。早產(chǎn)兒常因機(jī)體發(fā)育不充分而并發(fā)多種疾病，其中呼吸功能障礙占比較多。根據(jù)本研究結(jié)果可知，血清IBiL水平可直接影響血?dú)庵笜?biāo)，較高水平的IBiL早產(chǎn)兒易并發(fā)呼吸暫停。因此，為減少缺氧、呼吸暫停、酸中毒等癥狀，在早產(chǎn)兒出生后需密切關(guān)注其血清IBiL水平變化，以減少后期出現(xiàn)呼吸障礙等癥狀。

綜上所述，早產(chǎn)兒血清IBiL水平與呼吸暫停相關(guān)，且IBiL水平與PaO2和pH呈負(fù)相關(guān)，與PaCO2呈正相關(guān)，因此積極降低血清IBiL可能有助于預(yù)防呼吸暫停發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? Adzikah S，Maletzki J，Rüegger C，et al.Association of early versus late caffeine administration on neonatal outcomes in very preterm neonates[J].Acta Paediatrica，2017，106（3）：518.

[2]? ? 周潔，吉玲，王新華，等.枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，36（4）：323-326.

[3]? GOTHWAL S，SINGH N，SITARAMAN，et al.Efficacy of transcutaneous bilirubinometry as compared to serum bilirubin in preterm newborn during phototherapy[J].Eur J Pediatr，2021，180（1）：2629-2636.

[4]? ? 肖萬祥，楊婷，張煉.新生兒高膽紅素血癥再入院的現(xiàn)狀和危險(xiǎn)因素分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2020，22（9）：948-952.

[5]? ? 王玉，倪莎莎，韓麗華.枸櫞酸咖啡因與氨茶堿治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停的臨床對(duì)照研究[J].藥物評(píng)價(jià)研究，2017，40（11）：1622-1625.

[6]? ? 向紹蓉，朱蕓，邢珩，等.不同劑量枸櫞酸咖啡因?qū)υ绠a(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒呼吸暫停治療效果及安全性評(píng)估分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（2）：225-228.

[7]? ? 鄭琴芳，李金英，農(nóng)偉，等.131I治療誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥重度黃疸3例報(bào)告[J].廣西醫(yī)學(xué)，2019，41（4）：514-516.

[8]? ? 賈南，賈毅，鄭玲芳，等.茵梔黃口服液與白蛋白聯(lián)合方案對(duì)新生兒病理性黃疸膽紅素、炎癥因子、免疫指標(biāo)及相關(guān)因子的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，25（3）：225-228.

[9]? ? 徐曉明，劉養(yǎng)奇，林偉研，等.7 148例新生兒科住院患者疾病構(gòu)成統(tǒng)計(jì)分析[J].中國病案，2017，18（9）：77-79.

[10]? ? 楊勇，任雪軍，朱櫻梅.新生兒溶血性高膽紅素血癥與膽紅素腦病的關(guān)系研究[J].中國婦幼保健，2019，34（8）：1773-1774.

[11]? ? 張偉偉，朱雅琴，宋曉萍，等.老年女性血清膽紅素水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2018，13（12）：1184-1187.

[12]? ? 王曉芳，劉玲.無創(chuàng)高頻機(jī)械通氣對(duì)呼吸衰竭新生兒肺氧合能力、CO₂潴留和酸中毒的影響[J].天津醫(yī)藥，2019，47（11）：1161-1165.

（收稿日期：2023-03-17）