謝頌平

上縱隔是胸骨角與第4、5胸椎椎間盤連線平面上方的縱隔部位,呈上窄下寬、前短后長的形態(tài),氣管、食管和重要血管、神經(jīng)穿過這一區(qū)域,是人體最復雜、最精巧的解剖區(qū)域[1]。因解剖結構較為復雜,臟器毗鄰關系密切,空間狹小,很難取得滿意的手術視野,導致此區(qū)域開展微創(chuàng)手術難度較大。此區(qū)域常見的縱隔腫瘤是胸腺瘤、胸骨后甲狀腺腫、神經(jīng)鞘瘤、甲狀腺癌等。它們切除的難點在于術野的顯露和腫瘤血供的控制,而手術入路的選擇是手術成功的關鍵,采用合適的手術入路能夠為上縱隔區(qū)域整塊游離及病變切除提供良好的手術視野,增加了手術切除的安全性。上縱隔腫瘤切除的手術入路除采用胸骨正中切口入路外,還采用頸部入路、前徑路和后徑路的高后外側切口;經(jīng)劍突下的胸腔鏡入路和經(jīng)側胸的胸腔鏡入路。各種手術入路有不同的步驟和流程,隨之也出現(xiàn)了不同的療效和不同程度的并發(fā)癥,甚至發(fā)生不可挽回的后果。上縱隔腫瘤切除術有多種手術入路,如何選擇最佳入路是此區(qū)域手術的難點。

一、相關手術入路

1.經(jīng)胸骨正中切口手術入路:經(jīng)胸骨正中切口手術入路是前縱隔腫瘤手術治療的標準入路。該入路的主要優(yōu)點是手術視野暴露清晰,操作區(qū)域較大,器械之間的干擾小;針對較大的上縱隔腫瘤,不易損傷左右無名靜脈、上腔靜脈、雙側膈神經(jīng)等,根據(jù)病情的需要還可以同期行大血管置換等復雜的手術。該入路的缺點是手術創(chuàng)傷大,失血相對較多,手術后疼痛感劇烈。手術對心肺功能影響較大,手術并發(fā)癥的發(fā)生率高,而且破壞了胸廓的穩(wěn)定性,增加了胸骨、縱隔及肺部感染的發(fā)生率,特別是對于老年病人的肺功能影響更大。老年病人常合并骨質疏松,可導致胸骨愈合不良的發(fā)生。

2.頸部入路:頸部入路常適用于胸骨后甲狀腺腫,此處操作需要頭頸外科醫(yī)師的配合。常采用頸部低位領式切口,切除腫物時,所有操作緊貼甲狀腺固有被膜處理分離過程中一定緊貼被膜,注意適當方向的牽引,同時用食指不斷探查周邊的操作空間和腫物邊界,將腫瘤慢慢拖出。一般采取甲狀腺腺葉切除,如對側多發(fā)結節(jié)則行對側腺葉切除或大部分切除[2]。操作過程中精細化被膜解剖并結扎甲狀腺的供血血管;在腫物表面尤其外側操作時需注意識別與保護喉返神經(jīng)。對于胸骨后甲狀腺腫位于主動脈弓水平以下、壓迫胸腔內大血管如上腔靜脈、腫瘤向胸腔內延伸,壓迫肺葉、“冰山征”“梨形”、累及多個縱隔區(qū)域或迷走胸骨后甲狀腺腫等高風險因素時[3],需要考慮加入胸骨部分裂開入路或胸骨正中入路,或加用側胸胸腔鏡入路。對于腫瘤粘連明顯,特別是大血管分界不清者謹慎選擇頸部入路,或做好頸胸聯(lián)合入路準備。

自1912年Sauerbruch首次采用經(jīng)頸部入路完成胸腺切除治療重癥肌無力以來,部分學者也在探索經(jīng)頸部切口入路治療胸腺病變的可行性。Cooper等[4]采用胸骨拉鉤通過胸骨上切跡置于胸骨柄后方,增大胸骨后間隙,使得手術時間大大縮短。林凌等[5]使用常規(guī)手術器械及頭燈照明,經(jīng)頸橫切口從胸骨后間隙完整游離腫瘤及全胸腺并切除。我們認為,經(jīng)頸部切口入路的全胸腺切除術僅適用于未合并重癥肌無力的前縱隔胸腺內早期小病灶,不需要擴大清除脂肪組織。

3.高后外側切口入路:即Shaw-Paulson切口,常適用于后上縱隔腫瘤的切除。取側臥位,患側向上,患側上肢伸向頭側前方并固定。順著棘突和肩胛骨內緣間向上延長切口達第7頸椎水平,沿切口全長切開斜方肌在第1、2肋骨的止點,向下旁開一橫指繞過肩胛骨下角止于腋前線,自計劃切除肋骨的下方進入胸腔。此入路能充分暴露后側胸壁、橫突、胸神經(jīng)根以及肺門,尤其對于胸壁緊密粘連、腫塊侵犯胸椎椎體和瘤體較大者。但此類切口難以充分暴露鎖骨下血管,一旦損傷,易造成難以控制的大出血;對胸壁頂?shù)谋┞逗懿?難以正確估計切除范圍,不利于臂叢神經(jīng)的松解[6]。

4.前徑路入路:適用于邊界不清和重要血管神經(jīng)粘連緊密的腫瘤,大部分為惡性腫瘤。Dartevelle等[7]首先提出經(jīng)前入路L形切口,可以較好地顯露肺上溝瘤侵犯胸廓入口前部及血管,但同時伴隨鎖骨內1/2的切除,影響術后肩部的穩(wěn)定性和外觀。Korst等[8]采用半蛤殼式切口(hemi-clamshell)。取仰臥位,肩背部墊高,手臂懸吊外展。頸部取低位領式切口,胸部取L形切口。自胸骨上窩至胸骨柄沿胸骨中線部分劈開,沿第2肋間往外延伸至腋前線,完成L形切口制作。在第2肋間結扎離斷胸廓內血管,并沿第2肋間橫斷患側胸骨。必要時可以離斷第2肋骨,紗帶向外上方牽拉游離的胸骨柄,進而暴露胸廓入口的重要結構及腫瘤。胸壁切除的范圍基本不受限制;保留鎖骨和胸鎖關節(jié)的完整,從而減少術后不適、肩部的不穩(wěn)定與外觀畸形[6,9];更好地暴露出鎖骨下血管遠端和胸后壁,對縱隔大血管的控制較好,當腫瘤與大血管關系緊密時,有利于顯微鏡配合下采用雙極電凝予以完整切除[10]。此入路對于胸廓入口后部結構暴露不良。

5.劍突下胸腔鏡入路:主要適用于前縱隔腫瘤,如胸腺瘤。 自2012年Suda等[11]首次報道劍突下胸腔鏡胸腺切除術以來,胸外科領域里又一次重大技術革命,開啟了劍突下精準微創(chuàng)時代。此入路優(yōu)點在于術野清晰,能較為直觀清晰地顯露腫瘤與無名靜脈、上腔靜脈的關系,而且切口位于劍突下,避免了對肋間神經(jīng)的壓迫損傷,術后切口疼痛輕。大多數(shù)學者采用三孔法充氣式操作,病人平臥呈“大”字位或不分腿位,氣腹調壓至6 cm H2O。在打開雙側縱隔胸膜后,應用CO2人工氣胸能獲得與正中開胸類似的清晰手術視野,可以分辨腫瘤與無名靜脈、上腔靜脈、胸廓內動靜脈及主動脈的關系,對頸部脂肪組織及無名靜脈后方組織也可行徹底清掃;在清掃雙側心包外脂肪組織時,可清晰辨認雙側膈神經(jīng),降低了誤傷可能[12]。不足之處:清掃雙側心膈角脂肪操作受限;部分區(qū)域的操作壓迫心臟;患者的瘦長體型、肥胖、或存在胸骨體下端凹陷及較小的胸骨下角為制約該術式應用的因素。前縱隔惡性腫瘤,尤其明顯侵犯周圍臟器或大血管組織,或既往有前縱隔腫瘤手術史的病人避免采用此手術入路。有學者利用縱隔拉鉤擴大縱隔腔內操作范圍,解決體型較肥胖、胸腺增生、胸骨塌陷等困難因素[13]。三孔法劍突下入路操作存在壓迫、誤傷膈肌和心包甚至肝臟的風險,在置入兩側Trocar時需用手指引導確保安全;也有學者采用單孔操作法解決此風險,但增加了器械操作時的干擾[14]。

6.側胸胸腔鏡入路:常適用于瘤體小且與周圍組織無明顯粘連的胸頂部腫瘤,如良性神經(jīng)源性腫瘤、胸腺瘤。此類腫瘤手術切除時常需要良好的視野暴露,胸腔鏡技術可以提供良好的視野和胸腔粘連的松解,操作方便。但此手術入路難以識別對側膈神經(jīng),不確保頸部胸腺區(qū)域有足夠的手術視野和完成對側脂肪組織清掃,易產生根治范圍不夠、腫瘤組織殘留、膈神經(jīng)損傷、血管損傷后止血困難的風險。有研究報道,側胸胸腔鏡入路胸腺切除術帶來的膈神經(jīng)損傷的比率遠高于胸骨正中切口[15]。腫瘤直徑過大時,常因操作困難而導致副損傷。有學者報道,選擇腫瘤最大徑<3.0 cm的腫瘤,操作時改在腫瘤表面遠離交感鏈和星狀神經(jīng)節(jié)的位置切開內緣和后緣壁層胸膜,可避免Horner綜合征的發(fā)生[16]。

二、上縱隔腫瘤切除需要注意的相關事項

1.完整性切除是腫瘤手術的首要原則:不同的手術入路適用于不同部位和不同病人特點的腫瘤切除,只有選擇適當?shù)氖中g入路才能最大限度保護患者的治療效果和安全,只有選擇適當?shù)氖中g入路才能最大限度保護病人利益。要根據(jù)患者的年齡、性別、肥胖和腹上角等自身條件,胸腺瘤的大小和是否合并有重癥肌無力,以及手術者本身的經(jīng)驗等多方面因素綜合考慮,為手術入路的選擇進行個性化的規(guī)劃,有時需要多學科合作。不是某一個手術入路適用于所有的上縱隔腫瘤,有時需要兩種入路的配合完成。

2.均需常規(guī)作頸胸部CT增強掃描、MRI檢查等,判斷腫瘤的大小、性質、位置、范圍和外侵程度,以及與周圍重要血管、椎體和神經(jīng)的關系,同時可利用三維可視化技術進行術前規(guī)劃提供更直觀的醫(yī)學影像,以便于選擇合適的手術入路,確定腫瘤的確切范圍。

3.可采用鎖骨下動脈作為選擇該部位手術入路的參考,當腫瘤位于鎖骨下動脈以下,取高后外側切口或側胸腔鏡入路,即可較好暴露,但對于瘤體較大、橫跨頸胸部的腫瘤或與該區(qū)域大血管關系緊密時,應采用半蛤殼狀切口,可顯著改善鎖骨下血管、無名靜脈、臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)等結構的顯露,利于準確操作、徹底切除和避免意外損傷。

4.開展上縱隔腫瘤切除術,需要臨床解剖學基礎的支持,術中認真辨識重要解剖結構,以及簡單高效處理術中意外等。

上縱隔腫瘤所在區(qū)域解剖結構較為復雜,臟器毗鄰關系密切,空間狹小。其切除難點在于術野的顯露和腫瘤血供的控制,而手術入路的選擇是手術成功的關鍵。采用合適的手術入路能夠為上縱隔區(qū)域整塊游離及病變切除提供良好的手術視野,增加了手術切除的安全性。上縱隔腫瘤切除的手術入路有胸骨正中切口入路外、頸部入路、前徑路和后徑路的高后外側切口,經(jīng)劍突下的胸腔鏡入路和經(jīng)側胸的胸腔鏡入路,但如何選擇最佳的入路仍是此區(qū)域手術的一個難點。