李錦媛，蘇風(fēng)軍

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種發(fā)病率與年齡密切相關(guān)的疾病，年齡越高，患病率越高以及病情進展速度越快，50 歲以上老年人為高發(fā)人群，雙眼先后或共同發(fā)病，其中濕性AMD 患者致盲率高達80%[1]。有研究[2]報道，濕性AMD 是導(dǎo)致全球老年人失明的主要原因之一。濕性AMD 的發(fā)病及病情后期進展對患者本人及其家屬的生活質(zhì)量均產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。臨床上濕性AMD 的西醫(yī)治療手段多樣，如激光治療、光動力療法、抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物的使用等，但是對其視力預(yù)后改善并不明顯，病情常易反復(fù)。而中醫(yī)藥在臨床上對本病的治療取得了一定的效果，給患者帶來了希望。

1 中醫(yī)對AMD的認(rèn)識

AMD 屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”的范疇[3]，王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》[4]中首次提出“視瞻昏渺”這一病名，并說明了其眼外觀無異常，但可出現(xiàn)視物昏朦、視直如曲等臨床表現(xiàn)。究其病因，金明[5]認(rèn)為，若肝、脾、腎功能失司，機體則易出現(xiàn)肝失疏泄、氣滯血瘀、肝腎不足、脾氣虧虛等病理改變，最終產(chǎn)生水濕痰瘀等病理產(chǎn)物，則視物日漸昏暗。

黃元御的《四圣心源》[6]是在前人理論的基礎(chǔ)上做出的總結(jié)，同時結(jié)合其自身對疾病生理病理的認(rèn)識與實踐，從氣的層面論述天人之氣的運行，基本運行模式即脾胃為軸，肝、心、肺、腎四象為輪，中土脾胃升降，帶動肝升肺降，從而陰陽氣血調(diào)和則健康無病。“一氣周流”理論將疾病的發(fā)生發(fā)展過程用一氣在人體的周流來進行闡述，臨床治療時熟悉把握一氣周流運轉(zhuǎn)的每個環(huán)節(jié)便可有一種新的、更加清晰的辨證論治思路。

2 “一氣周流，土樞四象”的涵義

黃元御在《四圣心源》[6]中歸納出“左升右降，中土斡旋”之“一氣周流”理論?！耙粴狻笔家娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·決氣》[7]，其曰：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳……然五谷與胃為大海也。”六氣名雖不同，但皆由一氣所化，而脾胃為六氣生化之源。故一氣之源在于中氣，也即后天脾胃之氣?！耙粴庵芰鳌奔匆灾袣鉃檩S，推動清氣左旋升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)降而化水，從而完成循環(huán)周流的過程。

中者土也，土生萬物，在人體則為脾胃。五谷香甘，頤養(yǎng)脾胃，土氣充盈，分輸四子。中土斡旋產(chǎn)生木火金水四象，在人身則對應(yīng)肝、心、肺、腎四象，中氣即脾土之氣，為陰陽升降之樞紐，故稱之“土樞四象”[6]。馮悅[8]認(rèn)為，胃氣直接關(guān)系到正氣的強弱，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[9]中也指出：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也”，黃元御[6]更是強調(diào)本氣為病，基于“正氣內(nèi)存，邪不可干”的理論認(rèn)為，真正引發(fā)疾病的原因仍是自身正氣虧虛，邪氣只是誘因，故只有中氣充足，脾胃正常運化，才可形成陽升陰降、清升濁降、水升火降的一氣周流生理模式[10]。

3 病因病機

3.1 土虛濕盛

《陳達夫中醫(yī)眼科臨床經(jīng)驗》[11]載：“黃斑色黃，位中，脾屬中土，主中央，色黃?！笨梢婞S斑歸屬于脾，并且黃斑是視力最敏銳的功能區(qū)，后天脾胃精氣的滋養(yǎng)是黃斑聚光視物的關(guān)鍵。因此，黃斑視物功能正常與否與脾胃運化功能密切相關(guān)。黃元御[6]重視脾胃，認(rèn)為“中氣衰”是氣血精神諸病病因之長，并提出“四維之病，悉因于中氣”?！端氖バ脑础趥狻ぶ袣狻穂6]曰：“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此?！苯哉f明脾胃之氣至關(guān)重要，若中氣虧虛，土被濕困，脾失運化，則不能向上輸精于肺，清者難升，濁者不降，濕邪留中滯膈，壅而成痰，破壞黃斑結(jié)構(gòu)，且精微物質(zhì)不能上行滋養(yǎng)目系，患者便會出現(xiàn)視力下降，視物重影、變形等表現(xiàn)。

3.2 腎虛水寒

陽盛于上而生于下，水中之氣實為陽根，陽氣得養(yǎng)，才生木火，其性浮動上升，又在于脾土左升，若脾土因濕困不升，溫氣受損，則病陽虛；而土濕之由，責(zé)于腎水虛寒[6]。《審視瑤函》[12]云：“水輪腎水瞳神也”，黃斑屬于廣泛的瞳神范疇，故也屬腎，腎主水，腎陽不足，命門火衰，不能溫化水濕，水濕上泛，上蒙清竅，致視物昏蒙。俞洋[13]認(rèn)為，AMD 的特點是與年齡相關(guān)，且其病變是由視網(wǎng)膜色素上皮層（屬腎）向視細(xì)胞（屬肝）發(fā)展，故治療應(yīng)以補益肝腎為治則。腎精不足，肝腎同源，肝虛血少，目失所養(yǎng)，則視物不清；腎之陽氣虧虛，則鼓動無力，不能化氣行水，致水濕或痰濕潴留，眼底可見滲出、黃斑水腫，甚至視網(wǎng)膜脫離等表現(xiàn)。

3.3 木陷血瘀

人之衰老是自然規(guī)律，而不同臟器組織的衰老又有先后不同，與其發(fā)育成熟先后順序有關(guān)。眼的發(fā)育無論結(jié)構(gòu)還是功能都早于其他器官，故而具有早衰的疾病基礎(chǔ)[14]。五臟之中，肝藏血，主疏泄，不僅具備眼視物所需的營養(yǎng)物質(zhì)，還具備將其上輸精明的條件。在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·天年》[7]中肝是最早衰老的臟器，因此，肝必然是濕性AMD 發(fā)生的首要病理基礎(chǔ)[14]。孫河等[15]認(rèn)為，肝氣條達，肝血充盛，肝經(jīng)順暢是維持目睛視物清晰的重要基礎(chǔ)?！端氖バ脑础ち鶜饨狻穂6]曰：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土?！疽园l(fā)達為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達之氣，生意不遂，故欲怒而克脾土，風(fēng)動而生疏泄?！憋L(fēng)木為五臟之賊，百病之長，風(fēng)木被郁，化火傷絡(luò)，離經(jīng)之血遮蔽瞳光，目始不明；中土濕陷，脾失健運，氣機阻滯，血行不暢成瘀，津液凝聚成痰，痰瘀互結(jié)，皆積于眼底，故眼底可觀察到玻璃膜疣、視網(wǎng)膜出血以及瘢痕等病理改變。

腎為先天陰陽之本，溫煦滋養(yǎng)全身，是一氣運動的先天動力。脾胃為水谷之海，脾腎相互資助，共同將水谷精微輸至全身，營養(yǎng)五臟六腑，四肢百竅。本病患病人群多肝腎不足，脾胃虧虛，目竅失養(yǎng)，是導(dǎo)致疾病發(fā)生的基本病機。水寒土濕，木郁下陷，失于調(diào)達，出現(xiàn)氣滯、痰凝、血瘀等表現(xiàn)，致病情進一步發(fā)展，臨床表現(xiàn)為視力嚴(yán)重下降，甚至失明。

4 辨證治療

4.1 健脾祛濕

《四圣心源·六氣解》[6]言：“陽虛則土濕而不升，己土不升，則水木陷矣?！湓傆捎跐袷⒁病！币虼?，在臨床治療過程中，醫(yī)者亦可將中氣的溫運放在首位，若脾胃健運，濕氣自除，清氣則可上達于目。在《四圣心源·勞傷解》[6]中，中氣輪轉(zhuǎn)，首推黃芽。黃芽湯由人參、干姜、茯苓、炙甘草組成，主治中氣不運，中氣樞轉(zhuǎn)不利。黃元御[6]認(rèn)為，中氣之治，崇陽補火，則宜人參、干姜，培土瀉水，則宜甘草、茯苓，四藥共輔左旋之氣以陰中求陽，兼顧扶正和滲濕[16]。黃芽湯和理中湯僅一味藥物之差，白術(shù)易為茯苓，祛邪之力更重。臨床治療時，多以黃芽湯為基礎(chǔ)方加減，氣虛者加白術(shù)、黨參、黃芪等補氣健脾；濕盛加澤瀉、薏苡仁等增利濕之功；痰重者加半夏、天花粉等祛痰散結(jié)。

4.2 溫腎暖水

腎為水火之宅，主一身之陰陽，目之生發(fā)與視物皆賴于此[17]。腎精不足，精明失養(yǎng)；腎陽虧虛，水液失司，痰濕互結(jié)。臨床治療應(yīng)以溫腎暖水為治則，可以加減駐景丸為主方，此方療效在多個臨床研究[18-19]中得到證實，方中菟絲子、茺蔚子、五味子、枸杞子、紫河車滋補肝腎；寒水石抑制紫河車的溫燥；生三七活血通利；五味子益氣生津；木瓜舒筋活絡(luò)，且可疏暢肝經(jīng)氣機；車前子滲濕利水，使補而不滯[20]。同時兼顧補中氣、疏肝氣，可加用白術(shù)、甘草健脾；人參、桂枝發(fā)達木氣以助陽；柴胡、升麻疏肝。此外，黃斑水腫、滲出者則加薏苡仁、茯苓等健脾利濕，黃斑區(qū)出血者少佐生蒲黃、茜草等止血藥物，黃斑區(qū)瘢痕者酌加浙貝母、昆布、半夏、海藻等散結(jié)軟堅藥物[21]。

4.3 疏肝活血

血主靜，屬陰，血的正常運行依靠氣的溫煦和推動作用。木氣下陷，氣機不暢，血行異常，則易形成血瘀之證。血阻于目竅則視物不清、變形，甚至失明。本團隊臨床多用柴胡疏肝散加減，方中柴胡入膽經(jīng)，可調(diào)達少陽甲木，甲木降則厥陰乙木自升；香附、川芎疏肝行氣活血；陳皮、枳殼理氣和胃；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝；再配伍扶正、活血化瘀之品，可用山藥、茯苓、黨參、黃芪等益氣健脾；紅花、土鱉蟲、水蛭等活血化瘀。中土健運，木氣昌達，濕邪自散，血行歸于正常，目中混沌可消，對于延緩病情進展速度具有重要意義。

5 小結(jié)

一氣周流理論強調(diào)天人合一，注重整體氣血陰陽的流轉(zhuǎn)，其核心便是中土脾胃，只要中氣充盛，中土健運，一氣周流便能維持正常生理狀態(tài)。濕性AMD 患者大多中氣虧虛，故而在臨床治療過程中，既應(yīng)著手眼睛的局部病變，又要立足整體氣機的正常運行。醫(yī)者在仔細(xì)辨識患者在疾病發(fā)展過程中的狀態(tài)，找出邪氣所在的同時，兼顧溫運中土之氣，恢復(fù)一氣的正常周流，則能取得較好的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[22]對AMD 的發(fā)病機制的認(rèn)識尚不清晰，認(rèn)為其可能與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血流動力學(xué)改變以及基因突變等存在相關(guān)性，其治療手段并不能延緩疾病進展速度和改善預(yù)后，無法提高患病人群的生活質(zhì)量，而中醫(yī)在縮短病程、減少復(fù)發(fā)等方面具有獨特的優(yōu)勢，其療效得到越來越多患者的肯定。近年來，一氣周流理論以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為根基，以人體整體陰陽為出發(fā)點，為臨床多個系統(tǒng)疾病的中醫(yī)治療提供了理論指導(dǎo)，并取得滿意的療效。故而，筆者在導(dǎo)師多年臨床經(jīng)驗的指導(dǎo)下，進一步探索一氣周流理論在濕性AMD辨證論治中的臨床意義，為后期在本病的臨床辨證治療上提供新的思路。