基于玄府理論探究青光眼視神經(jīng)損害的保護

吳虎強，羅燕

青光眼是一類多以眼壓升高，伴有視神經(jīng)損害，致使患者視力下降和視野缺損的不可逆性致盲性眼病，在眼科致盲性眼病中排名第二[1]。流行病學調查統(tǒng)計[2]發(fā)現(xiàn)，2020 年全球青光眼人數(shù)高達2.86%。青光眼會造成視神經(jīng)的不可逆性損害，將會給患者及其家庭甚至社會，帶來沉重負擔，成為了我國防盲工作亟待解決的疾病，但目前在臨床上對于該病的治療，尚無有效的方案[3-4]。青光眼在中醫(yī)學中，屬于“五風內障”范疇。中醫(yī)學[5]認為目視物功能，與五臟六腑之精氣均密切相關；而若玄府郁閉，則五臟六腑之精、氣、血、津液不能上榮于目，目中神光不得發(fā)越，從而失去視物功能。故從玄府理論出發(fā)，探索青光眼的發(fā)病與防治，與玄府郁閉與否相關。該方法為青光眼視神經(jīng)損害的保護，提供新的參考思路。

1 中、西醫(yī)對青光眼的認識

1.1 中醫(yī)學對青光眼的認識

中醫(yī)學對于青光眼癥狀的詳細描述最早見于《秘傳眼科龍木論》[6]，其曰：“此癥乃火、風、痰疾烈交攻”。《外臺秘要》[7]云：“此疾之源，皆因內肝管缺，眼孔不通所致”?！秾徱暚幒穂8]謂：“陰虛血少之人，竭勞心思、憂郁忿恚、用心太過者，每有此癥”。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典描述及結合臨床實踐總結，發(fā)現(xiàn)青光眼患者的發(fā)生，多為風、火、痰、瘀等，導致陰陽失調、氣血失和、經(jīng)脈不利，循經(jīng)上擾目絡，致使目中脈絡閉塞，氣、血、津液阻滯，神水瘀滯，五臟六腑之精、氣、血、津液不能榮于目，目中神光不得發(fā)越，從而失去視物功能。

1.2 西醫(yī)學對青光眼的認識

青光眼是以視力下降、視野缺損、視乳頭凹陷以及視神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的不可逆性致盲性眼病，主要與病理性眼壓升高相關，患者眼壓升高后，可導致眼球脹痛，甚至一側頭部脹痛[9]。對于青光眼視神經(jīng)損害的機制，目前尚不明確，主要有機械學說、神經(jīng)毒性學說、免疫學說、血管學說等[10]。大部分青光眼患者由于其早期中心視力不受損，又無明顯的不適癥狀，易被忽視，待患者就診時，多已進展為晚期，視功能已損害嚴重，難以被治愈恢復[4]。目前，臨床醫(yī)師[4]普遍認為控制眼壓是唯一對防治青光眼發(fā)展有效的方法，但臨床研究[11]發(fā)現(xiàn)，即使將通過藥物或手術將眼壓控制在靶眼壓內，青光眼患者的視神經(jīng)損害仍在持續(xù)進行。故青光眼一旦發(fā)生，視神經(jīng)損害將持續(xù)進展，且已損害的神經(jīng)節(jié)細胞又可誘導未受損的神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)生凋亡，而神經(jīng)細胞不可再生，使得青光眼患者最終轉歸走向視功能嚴重受損甚至失明。目前，對于青光眼患者的預防、截斷病程發(fā)展、保存現(xiàn)有視神經(jīng)是臨床亟待解決的問題。

2 玄府學說理論淵源

“玄府”一詞最早見于《黃帝內經(jīng)》[12]，其曰：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，……所謂玄府者，汗空也”“上焦不通利……玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”。至金元時劉完素將其完善，《素問玄機原病式》[13]載：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼耳口鼻舌身，意識能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉寒者，不能為用也”。隨后清代薛雪在《醫(yī)經(jīng)原旨》[14]中謂：“氣門，玄府也。所以通行營衛(wèi)之氣，故曰氣門”，以上均說明玄府為氣機運化，氣、血、津液升降出入之通路；玄府通暢，則機體氣、血、津液可正常生成、輸布至全身各個組織器官，代謝產(chǎn)物也可正常排出；而若玄府閉塞，早在《素問玄機原病式·六氣為病》[13]中就指出：“玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也”，即玄府閉塞則機體氣機運化不暢，氣、血、津液升降出入受阻，百病由生?，F(xiàn)代醫(yī)家[15-16]多認為，玄府是廣泛存在于機體各個組織器官臟腑之中最微小的單位，具有結構和功能的完整性，是機體氣機運化，氣、血、津液升降出入，神機轉運的通路，具有著重要的生理功能。羅再瓊等[17]指出，玄府理論的發(fā)展，填補了中醫(yī)微觀結構認知的短板，完善了中醫(yī)藏象系統(tǒng)的結構層次。

3 玄府與青光眼視神經(jīng)損害的病機關系

3.1 目與玄府

目中之玄府，是為目中最小的結構單位，具有流通氣、血、津液，神機轉運的功能。若玄府開闔正常，則五臟六腑之精、氣、血、津液循經(jīng)于目發(fā)揮正常的濡養(yǎng)作用，目視物功能正常，如《審視瑤函》[8]云：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明，如屋之有天窗也，皆從肝膽發(fā)源，內有脈道、孔竅，上通于目，而為光明，如地中泉脈流通，一有瘀塞，則水不通矣”；若玄府開闔失常，則目失五臟六腑之精、氣、血、津液的濡養(yǎng)，從而失去視物功能，如《素問玄機原病式》[13]曰：“故知熱郁于目，無所見也。故目微昏者，至近則轉難辨物，由目之玄府閉小也，隔縑視物之象也，或視如蠅翼者，玄府有所閉合者也”。在《醫(yī)學綱目》[18]中描述：“目盲，耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運用者，皆由其玄府閉塞，而神機出入升降之道路不通利”，故認為目失視物功能的病機為“目之玄府郁閉”。

3.2 青光眼與玄府

青光眼患者，無論是為開角型還是閉角型，均與眼壓密切相關，而房水的生成、流出在其中起著重要作用，房水的流出，主要通過小梁網(wǎng)、Schlemm管、上鞏膜靜脈以及少部分通過葡萄膜表面隱窩[1]。房水流出受阻，則導致患者眼壓升高，發(fā)為青光眼。房水流出之通道，在中醫(yī)學中，可屬于玄府范疇；而房水在中醫(yī)眼科學中屬于神水，起滋養(yǎng)眼內功效，故神水的流通，依賴目中玄府的通暢、目中真氣的推動[5]。玄府郁閉，房水流出受阻，致使五臟六腑之精、氣、血、津液不能上承濡養(yǎng)于目而發(fā)為青光眼?！锻馀_秘要》[7]言：“如瞳子翳綠色者，名為綠翳青盲”“此疾之源，皆從內肝管缺，眼孔不通所致也”。故患者病因病機是為在風、火、痰、瘀等多種因素影響下，致使機體陰陽失調、氣血失和、經(jīng)脈不利，循經(jīng)上擾目絡，目中微小單位玄府閉塞，氣、血、津液阻滯，神水瘀滯，從而發(fā)為五風內障，久而五臟六腑之精、氣、血、津液不能榮于目，目中神光不得發(fā)越，失去視物功能則發(fā)為青盲；青盲為五風內障眼中并發(fā)癥，即青光眼視神經(jīng)損害[19]。

4 開通玄府以保護青光眼視神經(jīng)損害

4.1 開通玄府保護青光眼視神經(jīng)損害的機制

目中玄府郁閉，氣、血、津液阻滯，神水瘀滯，不通則痛，致使患者出現(xiàn)眼球脹痛，甚至一側頭部脹痛；玄府郁閉，五臟六腑之精、氣、血、津液不能上榮，神光不得發(fā)越而致視功能受損；故認為玄府郁閉是為青光眼發(fā)病之病機，使用手術或藥物治療后，將患者眼壓降至靶眼壓內，是為減少神水生成或增加神水流出道路，使得部分神水得以流通；但在風、火、痰、瘀等因素的影響下，仍存在著陰陽失調、氣血失和、經(jīng)脈不利致使玄府郁閉的病因，故即使使用藥物或手術將眼壓降至靶眼壓內，是為標治本存，患者的視神經(jīng)損害仍持續(xù)進展，視功能持續(xù)下降；如《黃帝內經(jīng)》[12]載：“間者并行，甚者獨行”。目前青光眼視神經(jīng)損害的病理基礎為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞即神經(jīng)纖維存在持續(xù)性凋亡，患者在青光眼急性發(fā)作或眼壓高時，當積極進行降眼壓治療；眼壓控制在靶眼壓內后，當去除病因，標本同治[19]。目前對于青光眼的治療觀念[19-21]，已逐漸轉變?yōu)橐暽窠?jīng)保護，并且認為中醫(yī)藥療法在降低眼壓的同時能夠進行視神經(jīng)保護，是目前青光眼治療的研究熱點和突破點。

4.2 開通玄府的藥物選擇

玄府郁閉，治療時當以開通玄府，恢復開闔轉樞之功能，使得五臟六腑之精、氣、血、津液升降出入、神機轉運、氣機運化功能恢復正常。目中玄府通暢，則五臟六腑之精、氣、血、津液可上榮于目，目中代謝之濁氣可降，神機轉運之下，目可視物；神水流通，營衛(wèi)氣血轉運暢達，視神經(jīng)得以保護[19]。開通玄府之方法，劉完素[22]認為辛味藥可“開發(fā)郁結，宣通氣液”；《本草備要·藥性總義》[23]將辛味藥的功效總結為“辛者能散能潤能行”；既可散除氣血痰瘀郁等病理產(chǎn)物，也可助氣血運行，進而滋潤玄府。風味藥因其有著升浮發(fā)散、宣通郁滯之功效[24]，且“巔頂之上，唯風藥可達”“味薄風藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”；故國醫(yī)大師廖品正[19]在治療青光眼視神經(jīng)損害時，常選用風藥以開通玄府，常用藥物有麻黃、麝香、羌活、防風、川芎、燈盞細辛等；龐贊襄等[25-26]對于風藥治療眼科疾病，也具有著豐富的經(jīng)驗，將常用的風藥分為3類使用：一為辛溫祛風藥，如荊芥、防風、羌活、細辛等；二為辛涼祛風藥，如柴胡、桑葉、菊花、蟬蛻、蔓荊子等；三為通絡祛風藥，如全蝎、鉤藤、僵蠶、伸筋草等；此類祛風藥物有著開竅明目、祛風通絡之功效，并且可使用蟲類藥物，如蜈蚣、穿山甲、地龍、水蛭、全蝎等，該類藥物善于走竄開通玄府，使得玄府通利而視物功能正常。玄府為流通氣、血、津液，轉運神機之樞紐，玄府郁閉則營衛(wèi)氣血轉運失常，故在治療時，也當加以行氣活血之藥物，以達到開通玄府、發(fā)越神光之功效，如柴胡、赤芍、川芎、丹參、青皮、黃芪等；且現(xiàn)代研究[27-30]發(fā)現(xiàn)，該類行氣活血藥物，對于開通玄府、保護視神經(jīng)有著重要作用。故患者玄府開通后，后續(xù)再進行辨證治療，對于青光眼視神經(jīng)損害的保護，有著較好的作用。

5 小結

青光眼患者的發(fā)病病機是為風、火、痰、瘀等導致陰陽失調、氣血失和、經(jīng)脈不利，循經(jīng)上擾目絡，致使目中玄府閉塞，氣、血、津液阻滯，神水瘀滯，五臟六腑之精、氣、血、津液不能榮于目，目中神光不得發(fā)越，從而失去視物功能?！坝兄T外，必行于諸內”，對青光眼患者降眼壓的同時，以開通玄府為治則，開通氣血運行之脈絡、神水循環(huán)之通道，去除病因，達到保護視神經(jīng)的作用。本文以玄府理論探究青光眼視神經(jīng)損害保護的可行性，為青光眼視神經(jīng)損害的保護提供了新的參考思路及理論指導，為后期研究奠定理論基礎。