張耀文 曾詩(shī)娛

蘇州工業(yè)園區(qū)仁愛(ài)學(xué)校 江蘇蘇州 215300

0 引言

腦性癱瘓（Cerebral Palsy，CP）兒童是圍產(chǎn)期和出生后1 個(gè)月內(nèi)由于缺氧、外傷、早產(chǎn)、病理性黃疸等造成的中樞神經(jīng)損傷的腦組織病變，患兒在運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力、視聽(tīng)覺(jué)以及學(xué)習(xí)等方面出現(xiàn)不同程度的功能障礙，其中運(yùn)動(dòng)功能方面的障礙是腦性癱瘓兒童較為顯著的特點(diǎn)[1]。由于運(yùn)動(dòng)功能障礙使患兒在社會(huì)活動(dòng)和心理情感等方面受到了制約，改善腦癱兒童運(yùn)動(dòng)能力往往需要采取很多的干預(yù)和治療措施[2]。作業(yè)治療作為一種常規(guī)的康復(fù)治療方法，通過(guò)有目的地選擇作業(yè)活動(dòng)，能有效從患兒身體與精神上改善兒童的活動(dòng)功能，幫助患兒掌握一些適合自己身體狀態(tài)的方法和習(xí)慣，從而解決生活中的困難[3]。

現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，移動(dòng)互聯(lián)設(shè)備性能與功能不斷地迭代更新，iPad進(jìn)入越來(lái)越多的家庭和學(xué)校中。已有iPad 游戲?qū)€(gè)別類型腦癱兒童上肢功能改善研究[4]，對(duì)于共濟(jì)失調(diào)兒童，利用iPad 通過(guò)單點(diǎn)觸控、多點(diǎn)觸控的練習(xí)提高他們的整體上肢功能，但涉及iPad 游戲?qū)δX癱兒童手眼協(xié)調(diào)能力的研究較少。手眼協(xié)調(diào)是兒童視覺(jué)指導(dǎo)下有意識(shí)和情感運(yùn)動(dòng)的行為[5]，腦癱兒童大腦受損不能高效自主地整合精確動(dòng)作，需要進(jìn)行針對(duì)性的練習(xí)才能達(dá)到手眼協(xié)調(diào)。腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)中涉及小肌肉和小肌肉群的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，不僅需要在感知覺(jué)、注意力等方面共同參與，還需要手眼協(xié)調(diào)能力[6]。基于此，本研究旨在研究傳統(tǒng)作業(yè)治療結(jié)合iPad 游戲?qū)δX癱兒童手眼協(xié)調(diào)能力的干預(yù)作用，為提高腦癱兒童手眼協(xié)調(diào)能力的研究和實(shí)踐提供借鑒。研究假設(shè)：

1）作業(yè)治療結(jié)合iPad 游戲?qū)δX癱兒童進(jìn)行干預(yù)治療后，F(xiàn)MFM 中手眼協(xié)調(diào)能力分?jǐn)?shù)高于干預(yù)前水平；

2）在作業(yè)治療結(jié)合iPad 游戲?qū)δX癱兒童手眼協(xié)調(diào)能力干預(yù)期內(nèi)，腦癱兒童目標(biāo)運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)頻次呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

1 研究方法

1.1 被試

本研究以五名腦癱兒童為研究對(duì)象，被試均來(lái)自蘇州工業(yè)園區(qū)仁愛(ài)學(xué)校。被試選取條件：

1）被試醫(yī)院診斷為腦癱；

2）具有一定的理解能力；

3）具有不同類型的腦癱康復(fù)類型。

被試基本信息如表1 所示。

表1 被試基本信息

1.2 研究工具

1.2.1 精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試表

干預(yù)前后采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量表（Fine Motor Function Measure Scale，F(xiàn)MFM）對(duì)五名被試進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，該量表分為五個(gè)分區(qū)，其中視覺(jué)追蹤區(qū)分為5 項(xiàng)、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力區(qū)分為9 項(xiàng)、抓握能力區(qū)分為10 項(xiàng)、操作能力分為13項(xiàng)、手眼協(xié)調(diào)分為18 項(xiàng)，每項(xiàng)采用0 ～3 分四級(jí)評(píng)分法[7]。各區(qū)得分（%）為區(qū)內(nèi)所有項(xiàng)得分之和（分）除以所在區(qū)的最高得分，F(xiàn)MFM 總分（%）為各區(qū)得分除以5。本次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)為了方便理解，同時(shí)展示了區(qū)內(nèi)所有項(xiàng)得分之和（分）、各區(qū)得分（%）、總分（%）。該量表可用于判斷腦癱兒童在手功能方面存在的功能障礙，其中手眼協(xié)調(diào)分區(qū)（24個(gè)項(xiàng)目）可以精確判斷不同類型腦癱兒童手眼協(xié)調(diào)能力的差別，為制定后期康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。被試者在評(píng)估過(guò)程中處于環(huán)境安靜、獨(dú)立、采光良好的個(gè)訓(xùn)室，時(shí)間約為20 分鐘。

1.2.2 頻次記錄法

在實(shí)驗(yàn)研究中，運(yùn)用觀察法記錄腦癱兒童單位時(shí)間（分）內(nèi)目標(biāo)動(dòng)作出現(xiàn)的頻次，以檢驗(yàn)?zāi)X癱患兒的上肢運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。五名被試目標(biāo)動(dòng)作如表2 所示，評(píng)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)分別為基線期結(jié)束時(shí)、干預(yù)期結(jié)束時(shí)、維持期結(jié)束時(shí)。

表2 被試右側(cè)上肢的目標(biāo)動(dòng)作的對(duì)應(yīng)行為活動(dòng)

1.3 研究過(guò)程

針對(duì)作業(yè)治療，結(jié)合iPad 游戲?qū)δX癱兒童手眼協(xié)調(diào)能力干預(yù)效果進(jìn)行研究。五名不同類型腦癱兒童共同接受12 次干預(yù)，一周3 次，分為基線期（第1 ～3 次）、干預(yù)期（第4 ～12 次），共計(jì)一個(gè)月；干預(yù)期后進(jìn)入維持期，被試所在班級(jí)教師對(duì)被試者進(jìn)行維持干預(yù)一個(gè)月。

1）作業(yè)治療選擇傳統(tǒng)的移動(dòng)小木樁、雙手交換方木、搭積木、分揀珠子/拉拉鏈等，每次30分鐘。

2）iPad 游戲介入在基線期每次互動(dòng)時(shí)間20分鐘，在干預(yù)期每次干預(yù)訓(xùn)練時(shí)間為30 分鐘。

iPad 游戲選擇《Cat Pet》《恐龍拼圖》《忍者跳躍》《Sorter：為孩子和幼兒快樂(lè)教育游戲》《切水果達(dá)人》《手速大師》《氣球爆破》。每次選擇不同的iPad 游戲，盡量引導(dǎo)被試者積極主動(dòng)參與活動(dòng)。干預(yù)期活動(dòng)流程如表3 所示。

表3 干預(yù)期活動(dòng)流程

本研究通過(guò)觀察腦癱兒童在作業(yè)治療結(jié)合iPad 游戲介入前后的FMFM 得分和目標(biāo)動(dòng)作出現(xiàn)頻次衡量干預(yù)效果。為確保評(píng)分的準(zhǔn)確性，每次評(píng)測(cè)均進(jìn)行視頻錄像，活動(dòng)結(jié)束后由干預(yù)教師和評(píng)測(cè)教師共同分析，予以評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。因本次單臂試驗(yàn)研究對(duì)象少于8 例，研究指標(biāo)（目標(biāo)動(dòng)作出現(xiàn)頻次、右側(cè)上肢FMFM 各區(qū)得分和總分）呈現(xiàn)非正態(tài)分布趨勢(shì)，故采用M（P25，P75）進(jìn)行表示，以Wilcoxon 檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 干預(yù)前后被測(cè)者右側(cè)上肢目標(biāo)動(dòng)作與FMFM 得分的情況

在基線期結(jié)束時(shí)、干預(yù)期結(jié)束時(shí)、維持期結(jié)束時(shí)，五例被測(cè)者單位時(shí)間內(nèi)（1 min）右側(cè)上肢目標(biāo)動(dòng)作出現(xiàn)頻次（次/min）與右側(cè)上肢FMFM 區(qū)內(nèi)所有項(xiàng)得分之和（分）具體情況如表4 所示。

表4 干預(yù)前后被測(cè)者右側(cè)上肢目標(biāo)動(dòng)作與FMFM 得分的情況

2.2 干預(yù)前后被測(cè)者右側(cè)上肢目標(biāo)動(dòng)作與FMFM 得分的組內(nèi)比較

在干預(yù)期結(jié)束時(shí)、維持期結(jié)束時(shí)，五例被測(cè)者單位時(shí)間內(nèi)（1 min）右側(cè)上肢目標(biāo)動(dòng)作出現(xiàn)頻次（次/min）較基線期結(jié)束時(shí)均明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在干預(yù)期結(jié)束時(shí)、維持期結(jié)束時(shí)，五例被測(cè)者右側(cè)上肢FMFM 的操作能力區(qū)得分（%）、手眼協(xié)調(diào)區(qū)得分（%）、總分（%）較基線期結(jié)束時(shí)均明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表5 所示。

表5 干預(yù)前后被測(cè)者右側(cè)上肢目標(biāo)動(dòng)作出現(xiàn)頻次與FMFM 得分的變化

3 討論

本研究采用作業(yè)治療結(jié)合iPad 游戲?qū)ξ迕X癱兒童進(jìn)行上肢精細(xì)功能干預(yù)。結(jié)果顯示，被試者在精細(xì)運(yùn)動(dòng)的FMFM得分中干預(yù)后明顯高于干預(yù)前，被測(cè)者右側(cè)上肢FMFM 的操作能力區(qū)得分、手眼協(xié)調(diào)區(qū)得分明顯高于干預(yù)前，并且從關(guān)于其目標(biāo)動(dòng)作出現(xiàn)的頻次來(lái)看，五名被試目標(biāo)動(dòng)作出現(xiàn)的頻次總體也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，表明作業(yè)治療結(jié)合iPad 游戲能有效改善腦癱兒童手眼協(xié)調(diào)能力和上肢運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。

Daoud MI 等[8]研究腦癱患兒參與交互游戲?qū)崿F(xiàn)功能的可行性研究，結(jié)果表明基于游戲的功能康復(fù)對(duì)腦癱兒童日常生活、學(xué)習(xí)起到重要的積極作用。本研究中五名不同類型的腦癱兒童在作業(yè)治療中結(jié)合iPad游戲關(guān)于不同項(xiàng)目中的效果存在差異，雖然在iPad 游戲中運(yùn)用觸控筆參與協(xié)助，就抓握能力區(qū)間來(lái)看，腦癱兒童的進(jìn)步并不明顯；就操作能力區(qū)、手眼協(xié)調(diào)區(qū)來(lái)看，五名腦癱兒童均有明顯的進(jìn)步。由于五名腦癱兒童的類型和程度不同，研究過(guò)程中關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)也會(huì)有差異，這樣能更有針對(duì)性地幫助被試?？傮w得分可以看出，五名腦癱兒童對(duì)目標(biāo)運(yùn)動(dòng)總體提升，進(jìn)一步證明作業(yè)治療結(jié)合iPad 游戲可以對(duì)腦癱兒童手眼協(xié)調(diào)能力進(jìn)行有效的改善。

在康復(fù)訓(xùn)練中，作業(yè)治療會(huì)選擇目的性強(qiáng)、針對(duì)性明顯的活動(dòng)，長(zhǎng)期反復(fù)練習(xí)手、眼的協(xié)調(diào)一致，幫助大腦建立持續(xù)的反饋機(jī)制。Biddiss E 等[9]研究為腦癱兒童在家庭環(huán)境中參與基于交互式計(jì)算機(jī)游戲的運(yùn)動(dòng)療法提供理論基礎(chǔ)的理解，基于交互式計(jì)算機(jī)游戲的功能干預(yù)需要與患兒康復(fù)目標(biāo)更加切合，告知/建立患兒自我效能感的反饋，并在干預(yù)中加大獎(jiǎng)勵(lì)/表?yè)P(yáng)力度以確?；诮换ナ接?jì)算機(jī)游戲的干預(yù)效果和治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

讓iPad 參與到教學(xué)中，簡(jiǎn)單的觸控體驗(yàn)、豐富的游戲應(yīng)用和便捷的互動(dòng)操作非常適合腦癱兒童使用。同時(shí)，iPad 的觸控功能（如單點(diǎn)觸控、多點(diǎn)觸控）在操作中需要運(yùn)用良好的手眼協(xié)調(diào)能力和專注力，其中有很多游戲APP 目標(biāo)性強(qiáng)且游戲豐富，能長(zhǎng)時(shí)間吸引學(xué)生建立訓(xùn)練與活動(dòng)鏈接[10]。

關(guān)于手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練，國(guó)內(nèi)外的報(bào)道不多?？梢越o被試者提供多樣化的康復(fù)訓(xùn)練方式，針對(duì)被試肢體問(wèn)題運(yùn)用不同的作業(yè)治療方法和iPad 游戲來(lái)提高手眼協(xié)調(diào)能力的康復(fù)效果。

Kanitkar A 等[11]開(kāi)發(fā)了以提高腦性癱瘓（CP）兒童的手部靈活性為目標(biāo)的一個(gè)基于計(jì)算機(jī)游戲的康復(fù)平臺(tái)。該平臺(tái)將精細(xì)操作和總體運(yùn)動(dòng)練習(xí)與適合患有CP 的患兒的游戲活動(dòng)相結(jié)合，提高了患兒的參與度和對(duì)特定任務(wù)鍛煉計(jì)劃的依從性，這些鍛煉計(jì)劃讓上肢運(yùn)動(dòng)障礙兒童受益于特定任務(wù)治療，如約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療。

4 結(jié)論

本研究采用作業(yè)治療結(jié)合iPad 游戲?qū)ξ迕X癱兒童進(jìn)行了為期一個(gè)月的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五名腦癱兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)后的總分結(jié)果明顯高于干預(yù)前，其操作能力和手眼協(xié)調(diào)能力得到明顯的提高。從干預(yù)期目標(biāo)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的頻次可以看出，五名被試者目標(biāo)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)頻次總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，上肢運(yùn)動(dòng)質(zhì)量獲得提升。這些結(jié)果表明：作業(yè)治療結(jié)合iPad游戲?qū)δX癱兒童手眼協(xié)調(diào)能力有良好的改善作用。