楊月樓,楊美云,侯紅梅,黎敏華

(廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院(清遠市人民醫(yī)院),廣東 清遠 511500)

脊髓損傷是一種高致殘率疾病,可導致運動、感覺及括約肌功能障礙[1]。報道顯示,美國每年脊髓損傷發(fā)病率為54/100萬人,每年新發(fā)17 000余例[2];全球脊髓損傷發(fā)病率約為10.4～83/100萬[3],我國脊髓損傷發(fā)病率為13～60/100萬[4],給社會與家庭帶來了巨大的終身醫(yī)療負擔。脊髓損傷后,由于上運動神經(jīng)元、下運動神經(jīng)元不同程度的損傷,將引起儲尿和或排尿功能障礙,即神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder,NB)[5],報道顯示脊髓損傷伴NB比例高達60.0%～80.0%[6]。NB 可表現(xiàn)為無反射膀胱、逼尿肌過度反射及逼尿肌-括約肌協(xié)同失調,若管理不善,可導致泌尿系統(tǒng)感染、尿路結石、膀胱攣縮、輸尿管反流、腎積水等并發(fā)癥,對患者的功能康復、社交回歸等造成不利影響,嚴重者可引起腎衰竭而導致死亡[6]。清潔間歇導尿(clean intermittent catheterization,CIC)是NB膀胱訓練的一種重要方式,是協(xié)助膀胱排空的“金標準”,優(yōu)質的CIC可實現(xiàn)接近生理性的膀胱間歇性充盈與排空過程,達到低壓排空膀胱目的,避免持續(xù)留置尿管引發(fā)的感染,并逆轉部分較早期的膀胱輸尿管反流,聯(lián)合液體攝入控制、膀胱刺激訓練及藥物治療,可有效降低尿路感染與尿失禁發(fā)生率,并促進膀胱功能恢復。常規(guī)的CIC通常由護士根據(jù)殘余尿量,每天進行4～6次導尿,由于沒有很好的方法判定膀胱內尿量多少,將引起非必要導尿次數(shù)增加,或導尿不及時導致膀胱膨脹過度。非必要的CIC將增加尿路感染發(fā)生率,長時間的膀胱過度膨脹可導致膀胱壁受壓、血流減少、免疫功能下降,亦將增加尿路感染發(fā)生率,甚至逼尿肌肌源性損害[7-8]。理想的CIC應以容量為基礎,即在患者的安全容量范圍內,盡可能達到最大膀胱容量后開展導尿,同時實現(xiàn)鍛煉膀胱收縮與舒張功能的目的。膀胱安全容量是指維持儲尿功能的同時,不引起膀胱輸尿管反流的安全膀胱儲尿量。正常成人膀胱安全容量約為500 mL,脊髓損傷伴NB患者由于膀胱內外括約肌功能下降、膀胱功能損傷,膀胱安全容量呈明顯下降。本研究探討了基于膀胱安全容量的CIC與常規(guī)CIC用于脊髓損傷伴NB患者的效果,旨在為該類患者CIC提供指導,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的脊髓損傷相關診斷標準[9];②符合NB的診斷標準[10];③患者生命體征平穩(wěn),可開展CIC;④年齡>18周歲;⑤均為繼發(fā)性脊髓損傷;⑥具備良好的認知、理解與語言功能,可配合完成干預內容。

1.2排除標準 ①伴嚴重心、肝、腎、腦等其他重要臟器嚴重病變者;②伴膀胱梗阻、尿道狹窄、尿道畸形、尿道炎、尿道膿腫、腎積水、嚴重大小便失禁者;③近半年有膀胱造瘺術、尿道前括約肌切開術者;④伴惡性腫瘤、惡性血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者;⑤拒絕參與研究者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)清遠市人民醫(yī)院倫理委員會批準(IRB-2021-059),患者知情知悉并同意參與研究。將清遠市人民醫(yī)院2021年8月—2022年5月收治的脊髓損傷合并NB患者86例作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組,每組43例,2組患者的性別、年齡、受教育程度等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組脊髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱患者基線資料比較

1.4干預方法 2組患者均開展以下常規(guī)護理:①飲水計劃。設定每日飲水量為1 500～1 800 mL,其中早、中、晚攝入液體量各300～450 mL,指導患者將每日3個時間段的飲水量均勻分配至每個小時,并在午睡與夜間睡眠前飲水100～200 mL,避免睡眠中因口渴而導致早醒,通過分次、少量的飲水模式,避免膀胱過度充盈,并減輕口渴感。②膀胱功能訓練。指導患者每日導尿前行膀胱功能訓練,如牽拉陰毛、按摩大腿內側肌肉、叩擊恥骨上區(qū)、聽水流聲等刺激尿意,增強自主排尿功能;指導患者每日行會陰肌肉協(xié)同訓練:放松體位下,協(xié)同收縮腹肌、盆底肌、會陰肌,維持5 s,放松10 s為1組訓練,每次20～30組訓練,每日3～5次。③CIC。首次自主導尿前,向患者詳細說明清潔導尿的目的,解答患者相關疑問,消除患者的顧慮,首次導尿需在護理人員全程指導下完成,患者取仰臥位或側臥位,充分暴露陰部,采用75%酒精消毒濕巾擦拭會陰部常規(guī)消毒,選擇10～14號親水性無菌導尿管進行CIC,手持導尿管塑料套管,導尿管對準尿道口,輕柔插入,當導尿管前端抵達尿道括約肌時稍微停頓,根據(jù)尿道括約肌部位的阻力狀況,用應力輕柔插入,直至有少量尿液流出,繼續(xù)稍送入少許,手固定導尿管,直至尿液完全流出。導尿完畢后,拔管需慢,待拔出導尿管至膀胱頸部時稍停頓,并囑咐患者屏氣增加腹壓力,手稍用力壓迫膀胱區(qū)域,實現(xiàn)膀胱排空,每次導尿時均記錄導尿操作時間、導尿量。④其他。每周CIC期間檢查尿常規(guī),每月進行尿培養(yǎng),若出現(xiàn)尿路感染征象,則及時應用抗生素,并視患者具體情況決定是否進行膀胱沖洗,并遵醫(yī)囑給予M受體阻斷劑、α受體抑制劑促進排尿。

1.4.1對照組 CIC頻率參考《臨床護理技術操作規(guī)范》[11]實施。若患者膀胱逼尿肌無力、無尿意,或患者尿意輕微,自主小便后,殘余尿量>300 mL,則維持每日4～6次的導尿頻率,白天間隔時間3～5 h,夜間間隔時間為7～8 h,且通過飲水計劃調整,盡可能在每日的固定時間進行CIC。若患者自主小便后,殘余尿量200～300 mL,則適當延長導尿時間,CIC頻率降至每日2～4次,白天間隔時間為5～7 h,夜間間隔時間為7～8 h。若患者自主小便后,殘余尿量為100～200 mL,則將CIC頻率降至每日1～3次,間隔時間為8～12 h。若患者達到自主排尿間隔時間>2 h/次,或排尿后殘余尿量<100 mL,則終止CIC。

1.4.2研究組 在常規(guī)護理基礎上,根據(jù)膀胱安全容量確定CIC頻率。①膀胱安全容量檢測。檢測前先對患者進行導尿,排空尿液,排空糞便,備皮,置直腸測壓管,協(xié)助患者取半臥截石位于專用尿動力床,墊一次性鋪單于臀下,充分暴露外陰,碘伏常規(guī)消毒會陰,打開一次性尿動力檢測包,戴手套消毒外陰、尿道口及肛門,戴無菌手套,檢查尿道是否通暢,潤滑膀胱測壓管前段,再次消毒尿道口,插入尿道內(成人女性4～6 cm、男性20～22 cm),見尿液流出后再插入1～2 cm,膠布固定膀胱測壓管,連接94-R01-BT尿動力分析儀(萊博瑞醫(yī)療技術公司生產(chǎn),國食藥監(jiān)械2007第2211882號),于患者恥骨聯(lián)合上緣水平體外調零,檢測導線連接感應器正常后開始檢測,灌注泵連接加熱至37 ℃的500 mL生理鹽水或呋喃西林溶液(0.02%∶500 mL),設置尿動力分析儀壓力值報警值為40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),灌注檢查中,密切監(jiān)視膀胱壓力容量評定系統(tǒng)的壓力變化,當達到40 cmH2O停止輸注生理鹽水。若出現(xiàn)以下情況則退出測試:漏尿;膀胱壓力達到40 cmH2O;膀胱壓力<40 cmH2O時,500 mL生理鹽水滴注完畢;強烈的尿意無法耐受。膀胱安全容量計算方式:膀胱內壓達到40 cmH2O或漏尿或急迫尿意時,滴注的生理鹽水量(500 mL-剩余的生理鹽水量)為膀胱安全容量;無漏尿、急迫尿意、膀胱內壓<40 cmH2O時,且500 mL生理鹽水滴注完畢,則膀胱安全容量為500 mL。測試完畢后拔除測壓管,擦拭會陰,協(xié)助患者離床。②膀胱容量掃描。采用超聲膀胱容積測量儀(成都麥迪特科技有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品注冊編號:川械注準20202060207)檢測,探頭涂抹適量耦合液,并置于恥骨聯(lián)合上,待膀胱圖像穩(wěn)定后,掃描儀將自動識別膀胱邊界,并計算膀胱實際容量。③CIC頻率。CIC頻率由膀胱安全容量作為參考指標,配合膀胱掃描儀監(jiān)測到的實際膀胱尿量決定。每次CIC前均采用膀胱掃描儀測量膀胱內尿量,并與膀胱安全容量比較,若膀胱實際容量與膀胱安全容量差值在50 mL內,則立即開始CIC,若膀胱實際容量超出膀胱安全容量 50 mL,則間隔10～20 min開始CIC。

1.5觀察指標

1.5.1膀胱功能 記錄比較2組入組時及干預2個月的膀胱安全容量、殘余尿量、自主排尿次數(shù)、自主排尿量、CIC次數(shù)。膀胱安全容量采用94-R01-BT尿動力分析儀測定。殘余尿量:選取2次導尿后測量殘余尿量,取平均值。自行排尿次數(shù):患者報告自主排尿次數(shù),自主排尿量經(jīng)集尿袋收集的尿液量量取。

1.5.2功能狀況 采用功能獨立測量(FIM)量表[12]評價。FIM量表包含生活自理(6個條目)、括約肌控制(2個條目)、移動能力(2個條目)、運動能力(3個條目)、交流(2個條目)、社交(3個條目)6個維度,共18個條目,每個條目均采用Likert 7級評分法評價(1～7分),1分表示完全依賴,7分表示完全獨立,總分范圍18～126分,得分越高代表功能獨立性越好。該量表經(jīng)Gerrard等檢測,Cronbach’α系數(shù)為0.862～0.941,內部一致性系數(shù)>0.95[13]。入組時及干預2個月后由1名神經(jīng)內科醫(yī)師根據(jù)FIM每個條目內容,結合患者完成情況獨立評價。

1.5.3生活質量 入組時及干預2個月后采用脊髓損傷生活質量指數(shù)(SCI -QLI)[14]評價,SCI -QLI包含健康和功能(12個條目)、社會經(jīng)濟地位(12個條目)、心理和精神健康(7個條目)、家庭關系(6個條目)4個維度,每個條目均采用Likert 6級評分法(1～6分),1分表示非常不滿意,6分表示非常滿意,總分范圍為37～222分,得分越高代表脊髓損傷患者生活質量越高。該量表經(jīng)Kovacs等[15]對41例脊髓損傷患者評定,量表的Cronbach’α系數(shù)>0.8,各條目相關系數(shù)在0.576～0.853之間。

1.5.4尿路感染 參考《醫(yī)學感染學》[16]中關于尿路感染的診斷標準:①出現(xiàn)尿路感染相關癥狀,如尿頻、尿急、尿路刺激癥狀或下腹觸痛、腎區(qū)叩痛,可伴發(fā)熱、尿液惡臭、血尿等;②清潔中段尿或CIC導尿液培養(yǎng)革蘭陽性菌數(shù)≥10 cfu/mL;③清潔中段尿或CIC導尿經(jīng)高倍顯微鏡(×200)隨機選取30個視野觀察,一半及以上視野觀察到細菌。符合上述①+②或③診斷為尿路感染。記錄患者干預2個月內的尿路感染發(fā)生率。

2 結 果

2.1膀胱功能比較 干預2個月后,研究組的膀胱安全容量、自主排尿次數(shù)、自主排尿量均高于入組時及同期對照組,殘余尿量低于入組時及同期對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組脊髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能比較

2.2功能狀況比較 干預2個月后,研究組FIM量表的生活自理維度、括約肌控制維度、交流維度及社交維度得分均高于入組時及同期對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組脊髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱患者干預前后FIM評分比較分)

2.3生活質量比較 干預2個月后,研究組SCI-QLI量表的健康和功能、心理和精神健康及家庭關系維度得分均高于入組時及同期對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組脊髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱患者干預前后SCI -QLI評分比較分)

2.4尿路感染發(fā)生率比較 干預2個月內,對照組尿路感染發(fā)生率為23.26%(10/43),研究組發(fā)生率為6.98%(3/43),研究組發(fā)生率顯著低于對照組(2=4.440,P=0.035)。

3 討 論

正常的排尿需大腦、脊髓、膀胱與尿道之間的神經(jīng)元回路協(xié)調完成,大腦直接控制骶骨排尿中心,骶骨排尿中心控制排尿;脊髓的副交感神經(jīng)通過骨盆神經(jīng)控制膀胱的興奮性,維持正常的膀胱內壓,并反射排尿信號;脊柱雙側的交感神經(jīng)鏈可控制外括約肌功能,外括約肌收縮時可關閉尿道,舒張時將開放尿道。脊髓損傷伴NB患者中樞低級排尿反射受損,導致控制膀胱的副交感神經(jīng)與控制括約肌的軀體神經(jīng)失去支配,大腦無法感知膀胱的充盈狀態(tài),且排尿反射消失,導致逼尿肌亢進或無力、逼尿肌與括約肌收縮不同步,引起無收縮性、低順應性的膀胱[17-19]。CIC 是脊髓損傷伴NB安全、有效和方便的膀胱管理方式,可有效降低膀胱內壓,實現(xiàn)儲尿、排尿過程,讓膀胱實現(xiàn)接近生理性的充盈與排空的良性循環(huán)狀態(tài),促進殘余尿量的排除及膀胱功能的恢復。張大偉等[20]研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)導尿比較,根據(jù)膀胱容量開展間歇性導尿可顯著增加脊髓損傷伴NB患者的最大逼尿肌厚度,降低殘余尿量。本研究顯示,干預2個月研究組患者的膀胱安全容量、自主排尿次數(shù)、自主排尿量顯著高于同期對照組,殘余尿量顯著低于同期對照組,提示基于膀胱安全容量的CIC改善脊髓損傷伴NB患者的膀胱功能效果優(yōu)于CIC。這是因為基于膀胱安全容量導尿法,通過超聲膀胱容積測量儀監(jiān)測患者的膀胱實際容量,當實際容量和膀胱安全容量接近時,開啟導尿,將患者的膀胱容量控制在安全容量范圍內,恢復了生理性的充盈與排空過程,減少了充盈尿液狀態(tài)下機械牽拉膀胱壁、膀胱三角區(qū)、內外括約肌,減輕了膀胱相關肌群的壓力,避免了膀胱高壓帶來的繼發(fā)性損傷,促進了膀胱的自主排尿功能與控尿功能的恢復。

盡管過去幾十年泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥導致病死率下降,但尿路感染、膀胱或腎結石仍舊是脊髓損傷伴NB患者常見的泌尿道問題[21-22]。Afsar等[23]報道顯示,164例脊髓損傷伴NB患者的尿路感染發(fā)生率為38.8%。尿路感染發(fā)生率與導尿管材質(親水性導尿管尿路感染率低于非親水性導尿管)、導尿方式(間歇性導尿尿路感染率低于持續(xù)導尿)、膀胱功能恢復狀況等因素有關。蔣曉敏等[24]研究發(fā)現(xiàn),膀胱安全容量<300 mL是脊髓損傷伴NB患者出現(xiàn)輸尿管反流的危險性因素之一,輸尿管反流將增加輸尿管壁,易引起尿路感染。膀胱在排空過程中,膀胱內細菌將隨同尿液一同排除,并經(jīng)自身免疫系統(tǒng)消滅殘留的少量細菌,但對于脊髓損傷伴NB患者而言,膀胱排空能力下降,膀胱過度充盈膨脹將引起黏膜充血、水腫,膀胱壁血流減少,膀胱的抗感染能力下降[25];此外,大量的尿液充盈在膀胱內,易引起尿路反流,導致尿路感染。膀胱管理是降低脊髓損傷伴NB患者尿路感染的關鍵因素,脊髓損傷患者膀胱管理的主要目標是實現(xiàn)充分的膀胱引流、低壓儲尿和低壓排尿,減少尿路感染。有報道顯示骶上脊髓損傷患者根據(jù)膀胱安全容量行間歇性導尿,在8周的觀察周期內尿路感染發(fā)生率為10.17%,而常規(guī)間歇導尿尿路感染發(fā)生率為28.33%[26]。本研究結果顯示,研究組患者的尿路感染發(fā)生率顯著低于對照組,說明基于膀胱安全容量的CIC可降低脊髓損傷伴NB患者的尿路感染發(fā)生率。原因主要與基于膀胱安全容量的CIC將脊髓損傷伴NB患者的膀胱容量控制在安全范圍內,與經(jīng)驗性CIC比較科學性更好,實現(xiàn)了接近生理性的充盈與排空狀態(tài),繼而減少尿路反流引起的尿路感染;此外殘余尿增多是脊髓損傷伴NB患者常見表現(xiàn),殘余尿為膀胱內細菌提供了繁殖環(huán)境,易引起尿路感染,研究組更低的殘余尿量有助于降低尿路感染發(fā)生率。

脊髓損傷伴NB患者的功能狀況與生活質量遠低于健康成人,多項研究支持膀胱功能障礙(排便、排尿)、胃腸道功能障礙、疼痛、殘疾、生活自理能力下降、生理癥狀關聯(lián)的心理不適等是引起脊髓損傷患者功能狀況、生活質量低下的主要原因[27-28]。Gong等[29]對111例脊髓損傷伴NB患者的線性回歸分析顯示,排尿障礙是患者生活質量低下的影響因素。Szymanski等[30]研究發(fā)現(xiàn),尿失禁對生活質量,尤其是社會功能維度及情緒維度產(chǎn)生了嚴重影響。本研究結果發(fā)現(xiàn),干預2個月研究組FIM量表的生活自理維度、括約肌控制維度、交流維度、社交維度得分及SCI -QLI量表的健康和功能、心理和精神健康、家庭關系維度得分顯著高于同期對照組。說明基于膀胱安全容量的CIC提升脊髓損傷伴NB患者功能狀況、生活質量的效果優(yōu)于常規(guī)CIC,可能與脊髓損傷伴NB患者經(jīng)基于膀胱安全容量的CIC后膀胱功能改善明顯,患者經(jīng)歷的排尿障礙對身體、社交、回歸社會自信心影響性更低有關。

綜上,基于膀胱安全容量的CIC與常規(guī)CIC在脊髓損傷伴NB患者導尿管理比較,可有效提升膀胱安全容量、自主排尿次數(shù)及自主排尿量,降低殘余尿量及尿路感染發(fā)生率,改善功能狀況及生活質量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。