許猛猛,李 騰,梁定杰,張家寧,何 濤,錢衛(wèi)慶,孫 欣

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

張-侯氏骨折是由脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折組成,是河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院張英澤院士及侯志勇教授經(jīng)過大量的骨折流行病學(xué)調(diào)查歸納的一類骨折類型[1]。張英澤院士分析該類骨折多是由于患者在運(yùn)動(dòng)過程中,足踝部固定,下肢因慣性繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)且向外側(cè)旋轉(zhuǎn),造成脛骨下1/3內(nèi)下至外上螺旋骨折[2]。后踝的骨折主要是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)過程中,下脛腓韌帶牽拉造成撕脫性骨折,或因脛骨向前的力與距骨發(fā)生剪切造成骨折[3]。目前臨床上針對張-侯氏骨折中脛骨下1/3螺旋骨折多采用髓內(nèi)釘或鋼板螺釘內(nèi)固定治療,后踝獨(dú)立的骨折可采用鋼板螺釘內(nèi)固定或空心釘治療。近年來,國內(nèi)外有關(guān)張-侯氏骨折的報(bào)道較少,且目前對該類骨折的臨床治療方法并無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。因此,本研究探討了B超引導(dǎo)下的中醫(yī)手法整復(fù)聯(lián)合脛骨髓內(nèi)釘治療張-侯氏骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折;新鮮骨折;臨床資料完整;單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有下肢深靜脈血栓者;病理骨折者;受傷前存在下肢功能障礙者;開放骨折者;陳舊骨折(受傷時(shí)間≥14 d)者。

1.2一般資料 選擇2019年6月—2022年2月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院接受手術(shù)治療的張-侯氏骨折患者25例。其中接受中醫(yī)手法整復(fù)聯(lián)合脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)治療者11例,在B超引導(dǎo)下治療的5例患者為髓內(nèi)釘A組,男3例,女2例,年齡42～66(49.6±10.8)歲,受傷時(shí)間(3.4±1.1)d;另外6例為髓內(nèi)釘B組,男4例,女2例;年齡45～61(50.7±5.6)歲,受傷時(shí)間(3.3±1.5)d。接受傳統(tǒng)鋼螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的14例為鋼板組,男9例,女5例,年齡32～63(51.2±8.0)歲,受傷時(shí)間(3.7±1.9)d。3組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究已通過南京市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(KY2021059)。

1.3治療方法 3組患者術(shù)前均完善脛腓骨+踝關(guān)節(jié)X射線正側(cè)位及CT三維重建檢查,明確骨折分型,并完善心電圖、凝血五項(xiàng)等常規(guī)檢查。

1.3.1髓內(nèi)釘A組 B超探查患肢脛骨,標(biāo)記骨折斷端。麻醉成功后,取仰臥位,大腿近端上氣囊止血帶,消毒鋪巾。助手對患側(cè)下肢持續(xù)牽引,在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下,利用拔伸、折頂、旋轉(zhuǎn)、提按、端擠等中醫(yī)整復(fù)手法,對骨折斷端進(jìn)行整復(fù)。復(fù)位理想后,透視確認(rèn)后踝骨折無移位,經(jīng)皮近脛骨遠(yuǎn)端骨折線打入3枚克氏針交叉固定后踝骨折塊,防止移位。腘窩處墊無菌枕使膝關(guān)節(jié)屈曲30°,髕骨上極做縱行正中切口,長約3 cm,銳性分離進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi),插入保護(hù)套筒,沿套筒鉆入克氏針,正側(cè)位透視確定進(jìn)針點(diǎn),正位時(shí)在脛骨髁間嵴外側(cè)嵴的內(nèi)側(cè),側(cè)位時(shí)緊鄰關(guān)節(jié)面前方,擴(kuò)孔,拔出克氏針,置入導(dǎo)針,導(dǎo)針在骨折近端停止。在B超實(shí)時(shí)成像下,結(jié)合中醫(yī)手法,遵循“以遠(yuǎn)對近”原則,調(diào)整骨折遠(yuǎn)端位置,使骨折遠(yuǎn)、近端無成角、側(cè)方移位,導(dǎo)針逐漸通過骨折斷端,接近脛骨遠(yuǎn)端骺線。擴(kuò)髓,置入合適的粗細(xì)、長度合適的帶鎖髓內(nèi)釘,必要時(shí)置入阻擋釘。B超探查確認(rèn)后踝骨折無明顯移位,踝關(guān)節(jié)前方做一1 cm小切口,經(jīng)克氏針打入空心螺釘固定。逐層縫合傷口,無菌敷料包扎。

1.3.2髓內(nèi)釘B組 麻醉成功后,取仰臥位,上氣囊止血帶,消毒鋪巾。結(jié)合患者術(shù)前影像,對患肢進(jìn)行中醫(yī)手法復(fù)位,多次透視確認(rèn)復(fù)位效果理想。透視確認(rèn)后踝骨折無移位,經(jīng)皮打入克氏針固定后踝。在C臂機(jī)輔助下置入粗細(xì)、長度合適的帶鎖髓內(nèi)釘。后踝骨塊采用空心釘固定。逐層縫合傷口,無菌敷料包扎。

1.3.3鋼板組 麻醉滿意后,患者取仰臥位,氣囊止血帶置于大腿上1/3處,消毒鋪巾。透視見后踝無明顯移位,經(jīng)皮打入克氏針固定后踝骨折塊,踝關(guān)節(jié)前方做一長約1 cm小切口,后經(jīng)克氏針打入空心螺釘固定。沿小腿脛前外側(cè)以脛骨骨折斷端為中心,做長約15 cm縱向切口,鈍性分離顯露骨折斷端,見脛骨下1/3處螺旋骨折,清除斷端間淤血塊,直視下牽引復(fù)位,選擇合適解剖鎖定加壓鋼板,持骨鉗或克氏針輔助固定,分別鉆孔,測深,擰入數(shù)枚鎖定螺釘及皮質(zhì)骨螺釘,透視見脛骨骨折復(fù)位滿意,鋼板螺釘長短合適后,逐層縫合傷口,無菌輔料包扎。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間),骨折愈合定義參照臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn);②術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月功能康復(fù)優(yōu)良率,根據(jù)脛骨骨療效Johner-Wruhs量表[4]評定;③術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月疼痛VAS評分;④術(shù)后并發(fā)癥,包括靜脈血栓、內(nèi)固定物失效、切口感染、骨不連等。

2 結(jié) 果

2.13組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 髓內(nèi)釘A組和髓內(nèi)釘B組術(shù)中出血量少于鋼板組,手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于鋼板組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。髓內(nèi)釘A組手術(shù)時(shí)間短于髓內(nèi)釘B組,術(shù)中透視次數(shù)少于髓內(nèi)釘B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。鋼板組透視次數(shù)少于髓內(nèi)釘B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組張-侯氏骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.23組患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月功能優(yōu)良率比較 髓內(nèi)釘A組和髓內(nèi)釘B組共11例患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月功能優(yōu)良率均為100%。鋼板組患者術(shù)后6個(gè)月優(yōu)6例,良3例,差5例,優(yōu)良率為64.29%,與髓內(nèi)釘A組和髓內(nèi)釘B組同時(shí)期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后12個(gè)月優(yōu)11例,良2例,差1例,優(yōu)良率為92.86%,與髓內(nèi)釘A組和B髓內(nèi)釘B組同時(shí)期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.33組患者疼痛VAS評分比較 髓內(nèi)釘A組和髓內(nèi)釘B組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月疼痛VAS評分均低于同期鋼板組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。髓內(nèi)釘A組和髓內(nèi)釘B組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 3組張-侯氏骨折患者術(shù)后疼痛VAS評分比較分)

2.43組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 髓內(nèi)釘A組和髓內(nèi)釘B組患者術(shù)后均無肢體短縮、內(nèi)固定物松動(dòng)、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生;鋼板組患者中,2例患者出現(xiàn)傷口乙級愈合,1例患者出現(xiàn)骨不連。

3 討 論

張-侯氏骨折在臨床診療中較為少見,其后踝骨折塊常為裂紋骨折或移位不明顯的骨折,這種骨折的脛骨骨折線并不與后踝骨折線連續(xù),后踝骨折是一個(gè)獨(dú)立的骨塊。張英澤院士等根據(jù)后踝骨折的X射線、CT及MRI診斷率將其分為4度[1]。Ⅰ度:MRI檢出后踝損傷,而X射線和CT未能檢出;Ⅱ度:CT和MRI能檢出后踝損傷,而X射線未檢出;Ⅲ度:X射線、CT、MRI均檢出后踝損傷,且X射線片上表現(xiàn)為無移位或移位≤2 mm;Ⅳ度:X射線、CT、MRI均檢出后踝損傷,骨折塊明顯移位或分離>2 mm。因后踝骨折較為隱匿,在臨床上常導(dǎo)致漏診[5]。筆者分析漏診原因主要有兩點(diǎn):①年輕醫(yī)生在接診患者時(shí),因經(jīng)驗(yàn)的缺乏,只關(guān)注下肢的疼痛而忽略踝關(guān)節(jié)檢查,導(dǎo)致對后踝骨折的漏診;②在對患者術(shù)前檢查中,部分醫(yī)生只對患肢行X射線檢查,忽略了踝關(guān)節(jié)的CT、MRI檢查,這也會(huì)在一定程度上造成對Ⅰ度及Ⅱ度張-侯氏骨折的漏診。但臨床上Ⅰ度張-侯氏骨折中的后踝骨折,一般不需要手術(shù)特殊處理[1]。因此,在術(shù)前檢查中,對張-侯氏骨折的MRI檢查顯得并不那么重要。

目前臨床上對張-侯氏骨折的脛骨部位固定方式主要是髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)及鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。張-侯氏骨折由于脛骨骨折線較長,傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)術(shù)野暴露范圍較大,且需要對骨膜進(jìn)行剝離,對軟組織及血運(yùn)破壞較大[6-8],使得骨折愈合時(shí)間延長,增加了術(shù)后傷口感染及骨折不愈合等風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)比較,髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對軟組織破壞低一些[9],固定更加牢靠,骨折不容易移位,可避免因鋼板固定不牢而重復(fù)操作造成的二次損傷[10-11]。同時(shí),髓內(nèi)釘有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢[12-14],患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)及肢體功能恢復(fù)更快、更好,可縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間,并且憑借自體植骨效應(yīng),可提高骨折愈合率,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

髓內(nèi)釘手術(shù)相比較于鋼板內(nèi)固定術(shù)雖具有許多優(yōu)勢,但其屬于閉合復(fù)位,手術(shù)過程近乎是“暗箱操作”,對醫(yī)師水平要求較高,需要一定的學(xué)習(xí)曲線[15],且手術(shù)過程較為依賴C臂機(jī)[16]。但C臂機(jī)存在明顯的不足之處:首先,C臂機(jī)價(jià)格較為昂貴,且對手術(shù)室要求較高,一些基層或偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院因費(fèi)用或手術(shù)室設(shè)備達(dá)不到防輻射標(biāo)準(zhǔn)等原因而無法使用C臂機(jī);其次,C臂機(jī)的電離輻射可引起人體組織和器官功能不同程度障礙[17-18],對小孩及老年人來說,多次透視對身體有一定的損害;再者,C臂機(jī)體積重量較大,無法遠(yuǎn)距離移動(dòng),這也就使得C臂機(jī)的使用不具備便捷性。B超憑借非侵入式、無電離輻射和實(shí)時(shí)成像特性[19],在骨折的診療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。B超機(jī)價(jià)格相對較低,機(jī)器輕便,較為便捷,且對人體不造成傷害,可一定程度上彌補(bǔ)C臂機(jī)的不足。其次,B超檢查在骨折復(fù)位時(shí)能夠清楚顯示骨折周圍神經(jīng)、血管走行,可有效減少術(shù)中骨折復(fù)位時(shí)對神經(jīng)血管造成的損傷[20]。更重要的是,B超的實(shí)時(shí)成像特性不僅可以使得骨折斷端的復(fù)位變得更加精準(zhǔn)快捷,還可幫助髓內(nèi)釘導(dǎo)針更加準(zhǔn)確快速地通過骨折斷端,極大地縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。借助B超的實(shí)時(shí)引導(dǎo),使得脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)變得相對“可視化”,縮短了臨床醫(yī)師對髓內(nèi)釘手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。雖然目前在脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)中,B超還無法完全取代C臂機(jī)的作用,但隨著B超的不斷更新?lián)Q代,B超引導(dǎo)下的脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)將應(yīng)用于更多的患者。

對于脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)來說,術(shù)中的復(fù)位是極其重要的,髓內(nèi)釘手術(shù)無法像傳統(tǒng)的切開復(fù)位手術(shù)一樣,在完全可視化的情形下實(shí)現(xiàn)對骨折斷端的復(fù)位,因此需要借助中醫(yī)手法整復(fù)對骨折進(jìn)行復(fù)位。目前在臨床上,中醫(yī)手法整復(fù)與現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)相結(jié)合,優(yōu)勢互補(bǔ),使明顯移位的骨折得到良好的閉合復(fù)位和有效固定[21]?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》將整復(fù)手法歸納為“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法,經(jīng)過一代代中醫(yī)人的歸納總結(jié),將其演變?yōu)椤鞍紊?、旋轉(zhuǎn)、屈伸、提按、端擠、搖擺、觸碰、分骨、折頂、回旋、蹬頂、杠桿”等操作要領(lǐng)[22]。通過中醫(yī)手法復(fù)位,可糾正患肢骨折的分離、旋轉(zhuǎn)、成角、側(cè)方移位等,達(dá)到較好的復(fù)位效果。但其復(fù)位過程仍需要“手摸心會(huì)”,屬于“暗箱操作”,甚至需要在C臂機(jī)的輔助下多次復(fù)位糾正,不僅加大了骨折周圍神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn),還使得術(shù)中透視次數(shù)增多。而在B超的實(shí)時(shí)成像下,不僅可以使骨折的復(fù)位更加精準(zhǔn)便捷,還可避免對周圍神經(jīng)血管的損傷以及多次透視造成的輻射傷害,有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

在本研究中,相比較于鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)患者,接受髓內(nèi)釘手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短,術(shù)中出血量少,術(shù)后疼痛較輕,說明髓內(nèi)釘手術(shù)在張-侯氏骨折的治療上具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢;而借助B超實(shí)時(shí)引導(dǎo),大大縮短了手術(shù)時(shí)間及減少了術(shù)中透視次數(shù)。鋼板內(nèi)固定手術(shù)的患者術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率與髓內(nèi)釘手術(shù)的患者無明顯差異,說明術(shù)后12個(gè)月患肢功能均可獲得較好的恢復(fù);但術(shù)后6個(gè)月,鋼板內(nèi)固定手術(shù)的患者患肢功能較髓內(nèi)釘手術(shù)的患者差,考慮原因是鋼板手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長,短期內(nèi)無法下地行走及鍛煉,會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮并發(fā)癥,從而影響患肢的功能恢復(fù)。髓內(nèi)釘A組、髓內(nèi)釘B組患者術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生,而鋼板患者術(shù)后出現(xiàn)2例傷口乙級愈合,主要是因?yàn)殇摪迨中g(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中暴露時(shí)間長,增加了術(shù)后感染的概率;其次,1例患者出現(xiàn)骨不連,考慮原因是患者在骨折愈合前過早下地負(fù)重行走,且術(shù)中骨膜剝離破壞了周圍血運(yùn),造成患者術(shù)后骨不連。

在脛骨骨折伴后踝骨折常規(guī)手術(shù)中,經(jīng)常先固定后踝骨折,防止術(shù)中移位,使復(fù)雜問題簡單化。而在髓內(nèi)釘手術(shù)中,先固定后踝骨折會(huì)影響髓內(nèi)釘?shù)闹萌?而若是不固定則有可能導(dǎo)致后踝骨折的移位。因此,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為在脛骨骨折伴后踝骨折的髓內(nèi)釘手術(shù)中,可先用3枚克氏針交叉固定后踝骨折,若克氏針影響髓內(nèi)釘?shù)闹萌?可選擇性拔除克氏針,既可防止術(shù)中后踝骨折移位,又不影響髓內(nèi)釘?shù)闹萌搿?/p>

總之,在張-侯氏骨折的臨床治療中,B超引導(dǎo)下的中醫(yī)手法整復(fù)聯(lián)合脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢;且相較于傳統(tǒng)髓內(nèi)釘手術(shù),可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間,大大減少術(shù)中透視次數(shù),使髓內(nèi)釘手術(shù)及中醫(yī)手法整復(fù)變得可視化,且可縮短臨床醫(yī)師對髓內(nèi)釘手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。