姜凌燕,翁麗娜,蔣軼波

(海安市人民醫(yī)院,江蘇 海安 226600)

維持性血液透析(MHD)是慢性腎衰竭患者常用的腎臟替代療法,有助于排出體內(nèi)毒素及代謝物,減輕患者身體癥狀,控制病情惡化,延長患者生存時間,但由于MHD周期較長,對患者生活方式產(chǎn)生諸多不便,且易產(chǎn)生多種并發(fā)癥,致使患者自我效能降低,不利于病情控制,嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。延續(xù)性護理可通過一系列護理活動,使醫(yī)院護理服務(wù)延伸至出院后,對患者病情進行延續(xù)管理,滿足患者護理需求,促進患者康復(fù),降低再住院率[2]。目前,延續(xù)性護理在我國應(yīng)用推廣的時間較短,且多應(yīng)用于腸造口術(shù)后、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病管理中,對MHD患者延續(xù)護理研究相對較少。本研究觀察了延續(xù)性護理對MHD患者的自我管理能力和生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《腎內(nèi)科學(xué)》[3]中慢性腎衰竭的診斷標準,且經(jīng)實驗室檢查確診;②因慢性腎衰竭行規(guī)律MHD治療≥6個月, 每周透析3次,病情處于相對穩(wěn)定期;③年齡28～75歲;④透析治療時間6個月～7年;⑤患者均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及其他重要臟器功能障礙者;②合并嚴重營養(yǎng)不良、嚴重心律失常、嚴重水腫等嚴重并發(fā)癥者;③存在肢體殘疾,不能自理、自理能力差者,或病前不能獨立生活者;④合并惡性腫瘤、嚴重感染、慢性炎癥性疾病、活動性出血及出血傾向者;⑤近期有輸血史及外科手術(shù)史者;⑥妊娠及哺乳期婦女;⑦急診血液透析者;⑧有精神疾病、意識障礙、認知障礙、言語理解功能障礙者;⑨護理依從性差者。

1.3一般資料 選擇2020年2月—2022年1月在海安市人民醫(yī)院治療的120例MHD患者,按隨機平行法將患者分為2組:觀察組60例,男33例,女27例;年齡28～73(48.7±2.8)歲;透析時間(3.52±1.06)年(6個月～6年);原發(fā)病:慢性腎小球腎炎23例,糖尿病性腎炎17例,高血壓性腎炎15例,其他5例。對照組60例,男35例,女25例;年齡29～75(49.3±2.1)歲;病程(3.61±1.72)年(8個月～7年);原發(fā)病:慢性腎小球腎炎28例,糖尿病性腎炎15例,高血壓性腎炎13例,其他4例。2組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(HKL2023056)。

1.4干預(yù)方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)護理指導(dǎo),包括透析通路監(jiān)測和維護;評估患者病情和生命體征,若發(fā)生異常及時對癥處理;遵醫(yī)囑用藥,合理膳食,健康鍛煉指導(dǎo);發(fā)放宣教手冊,并進行一次口頭教育指導(dǎo)。

1.4.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用延續(xù)性護理干預(yù),具體操作如下:①建立延續(xù)性服務(wù)管理小組。由血液透析科主治醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士組成延續(xù)干預(yù)小組,由主治醫(yī)師和護士長對患者進行系統(tǒng)評估,并制定個性化護理干預(yù)計劃,評價護理效果,進行質(zhì)量改進;由責(zé)任護士進行具體延續(xù)性護理服務(wù)操作。所有成員進行延續(xù)護理管理培訓(xùn),使各組員了解延續(xù)護理理論及內(nèi)涵。②延續(xù)性隨訪形式管理。出院前指導(dǎo)患者堅持記錄透析日記,包括患者飲食、血壓、通路維護及異常情況;建立微信群,指導(dǎo)患者及家屬有問題可及時在微信群中提問,責(zé)任護士需及時答復(fù),并不定期向群內(nèi)發(fā)送相關(guān)健康知識圖文或視頻;每周對患者進行電話隨訪1次,詢問透析日記記錄情況,了解患者病情及身體狀態(tài),并根據(jù)實際情況針對性的進行指導(dǎo),確保治療的安全性;每4周1次上門隨訪,了解患者自我管理情況,對患者存在的問題進行干預(yù)指導(dǎo),及時發(fā)現(xiàn)潛在相關(guān)問題,規(guī)避并發(fā)癥危險因素,并指導(dǎo)家屬督促患者提高遵醫(yī)自我管理行為。③延續(xù)性護理方案制定。a. 健康知識指導(dǎo):發(fā)放健康手冊,根據(jù)宣教手冊,用通俗易懂的語言對患者進行系統(tǒng)的健康指導(dǎo),使患者認識到MHD治療的必要性。并制定每周教育內(nèi)容,分別講解治療期間配合要點、動靜脈瘺日常護理、注意事項等教育內(nèi)容。同時強調(diào)治療后做好營養(yǎng)支持的必要性,并根據(jù)實際情況合理安排康復(fù)訓(xùn)練,使患者認識到建立良好的生活習(xí)慣、愉悅的心理狀態(tài)、遵醫(yī)囑治療對病情控制的價值。最后,以提問的方式評估患者掌握情況,并對存在的疑問及時進行解答。b. 心理疏導(dǎo):定期評估患者心理狀態(tài),分析引起患者負性心理應(yīng)激源,并根據(jù)具體情況,進行針對性疏導(dǎo),糾正患者錯誤認知,指導(dǎo)患者合理宣泄內(nèi)心壓力,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,保持樂觀心態(tài),并引導(dǎo)家屬多給予情感支持,使患者感受到家人的支持。c. 并發(fā)癥監(jiān)測:指導(dǎo)患者自行識別常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn),告知患者并發(fā)癥發(fā)生原因,指導(dǎo)患者主動規(guī)避風(fēng)險因素;重視動靜脈瘺的保護,避免外力壓迫及感染,叮囑患者切勿擅自拔管;定時檢查靜脈搏動情況,評估血壓、脈搏變化,如有異常及時就診。

1.5觀察指標

1.5.1自我管理能力 2組分別于干預(yù)前、干預(yù)6個月后采用《自我護理能力測定量表(ESCA)》[4]和《血液透析患者自我管理行為問卷》[5]評定自我護理管理能力。ESCA量表有5個維度43個條目,分別為自我護理技能、自我責(zé)任感、健康知識水平、自我概念,每個條目計分0～4分,總分0～172分,得分越高提示自我管理能力越強。后一量表有4個維度25個條目,分別為液體和離子的限制行為、飲食量的管理行為、軀體和社會心理活動、一般狀態(tài)管理和社會心理行為,每個條目按“從不這樣”到“總是這樣”,分別計分1～4分,總分1～100分,得分越高,提示患者自我管理能力越好。

1.5.2生活質(zhì)量 2組分別于干預(yù)前、干預(yù)6個月后采用《生活質(zhì)量綜合評定量表(GQOL-74)》[6]評定生活質(zhì)量,該量表包含4個維度74個條目,分別為軀體健康、心理健康、社會功能、物質(zhì)生活,每個維度滿分100分,得分越高,提示生活質(zhì)量越好。

1.5.3腎功能指標 2組干預(yù)前及干預(yù)6個月后分別抽取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血4 mL,常規(guī)離心后取上清液,應(yīng)用羅氏Modular P800全自動生化分析儀測定血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平。

1.5.4并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄干預(yù)6個月內(nèi)2組感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學(xué)分析。其中計數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組自我管理能力比較 干預(yù)6個月后2組ESCA評分、血液透析患者自我管理行為評分均較干預(yù)前明顯提高(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組增高更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組維持性血液透析患者干預(yù)前后ESCA評分、血液透析患者自我管理行為評分比較分)

2.22組生活質(zhì)量比較 干預(yù)6個月后2組GQOL-74量表各項目評分均較干預(yù)前明顯增高(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組增高更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組維持性血液透析患者干預(yù)前后GQOL-74量表各項目評分比較分)

2.32組腎功能指標比較 干預(yù)6個月后2組血清SCr、BUN水平均較干預(yù)前明顯降低(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見表3。

表3 2組維持性血液透析患者干預(yù)前后血清SCr、BUN水平比較

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 護理6個月期間,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.7%)明顯低于對照組(21.7%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組維持性血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

MHD是治療慢性腎衰竭的有效手段之一,也是一種長期治療手段,但在治療期間存在較多風(fēng)險因素,多數(shù)患者自我護理管理能力較差,易發(fā)生多種并發(fā)癥,影響殘余腎功能,降低生活質(zhì)量[7];同時,MHD患者受軀體癥狀、對治療認知不足、透析相關(guān)并發(fā)癥等因素影響,常產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒,不良情緒也會影響患者自我管理能力,繼而對MHD治療效果和生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[8-9]。在以往護理中,多在入院期間進行一次性口頭健康指導(dǎo),健康教育深度有限,缺少患者動態(tài)反饋信息,忽視患者居家期間的各項護理需求,致使患者自我管理能力和生活質(zhì)量降低[10]。

延續(xù)護理是患者在出院后持續(xù)對患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的護理模式,強調(diào)不因地點轉(zhuǎn)移而中斷護理服務(wù),注重對患者生理和心理進行系統(tǒng)干預(yù),重視患者主動參與性,使患者更為有效的提高自我管理能力,從而保證治療效果,減少相關(guān)并發(fā)癥,改善生活質(zhì)量[11-13]。有研究報道,對COPD合并呼吸衰竭患者分組分別實施延續(xù)護理和常規(guī)出院指導(dǎo),觀察組出院后3個月的自我效能、健康知識水平、自我護理技能、日常生活能力及自我管理能力均高于對照組[14]。另有研究報道,對老年血液透析患者分別實施延續(xù)護理和常規(guī)護理,觀察組護理后的軀體活動評分、飲食行為評分、社會心理行為評分、治療行為評分均高于對照組[15]。本研究對MHD患者開展延續(xù)性護理干預(yù),通過建立延續(xù)護理管理小組,使患者在出院后有專職人員進行跟蹤負責(zé),能更為有序地為患者提供持續(xù)護理服務(wù),同時,采用多種形式的延續(xù)護理隨訪形式,微信群管理可方便患者及家屬進行在線學(xué)習(xí),提高患者對疾病相關(guān)知識的掌握程度,充分調(diào)動患者和家屬參與隨訪護理的積極性,從而提高患者自我管理行為;定期隨訪可隨時掌握患者動態(tài)信息,及時發(fā)現(xiàn)可能存在的問題,并予以早期預(yù)防性處理,從而滿足患者居家期間的護理需求,正確引導(dǎo)患者提高自我管理能力;同時在隨訪期間采用分階段式健康教育指導(dǎo),使患者能階段性的掌握相關(guān)健康知識,提高患者自我管理能力,促使患者逐步實現(xiàn)健康目標。本研究結(jié)果顯示,觀察組護理后ESCA評分、血液透析患者自我管理行為評分均高于對照組,也證實延續(xù)性護理可提高MHD患者自我管理能力。

MHD患者因?qū)ψ陨砑膊〖爸委熣J識不足,且需長期治療、社會心理等因素影響,易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒,致使治療依從性較差,降低自我管理能力,影響生活質(zhì)量。本研究隨訪期間更關(guān)注患者心理方面的需求,通過動態(tài)評估患者心理狀態(tài),針對性進行心理疏導(dǎo),減輕患者思想負擔(dān),并引導(dǎo)家屬參與患者心理疏導(dǎo)工作,提高患者治療信心,使患者能夠更好的自我管理。在延續(xù)護理中,可實現(xiàn)對患者動態(tài)護理指導(dǎo)和監(jiān)督,有計劃、有目的地幫助患者規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,掌握動靜脈瘺管理、合理控制飲食、密切監(jiān)測生命體征及病情變化,保障治療安全性,從而有助于減少治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,保障透析治療效果,保護殘存腎功能。據(jù)相關(guān)研究報道,對腫瘤PICC置管出院患者分別實施延續(xù)性護理和常規(guī)護理,觀察組護理后的并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃性拔管率均低于對照組[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組護理后GQOL-74量表各項目評分均高于對照組;血清SCr、BUN水平及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。

綜上所述,在MHD居家期間開展延續(xù)性護理有助于提高患者自我管理能力,有助于減少相關(guān)并發(fā)癥,且可保障透析效果,改善腎功能,并有利于提高患者生活質(zhì)量。然而,由于本研究病例選擇較少,隨訪時間較短,觀察指標不足,在今后的研究中需進一步深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。