高尿酸血癥患者基于辨體施護聯(lián)合保護動機理論健康管理的效果觀察

陳赟，李國敏，2，楊珺雯，鐘印芹，葉美霞，灑文娟，祁艷煥，2，王雨琪

（1.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田），廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學第六臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518000；3.長春中醫(yī)藥大學護理學院，吉林 長春 130117）

我國高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）的總體患病率為17.7%[1]。高尿酸血癥不僅是痛風性關節(jié)炎的致病基礎，還與其他慢性病和代謝性疾病有關[2-3]。有研究[4]發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)體質(zhì)的人對某些特定疾病有易感性且呈現(xiàn)特殊傾向性。辨體施護[5]是以患病個體的體質(zhì)特點和發(fā)病傾向為基礎，為防止疾病的發(fā)生、進展，采取個性化全方位的體質(zhì)調(diào)護指導的施護方法。美國學者Rogers 提出的保護動機理論強調(diào)認知調(diào)節(jié)過程[6]，該理論深入剖析了個人行為轉變的內(nèi)在機制和過程，已在國內(nèi)成功應用于慢性疾病健康教育領域，為健康行為的解釋、預測和干預做出了貢獻，特別是在高血壓、糖尿病等方面[7]。本研究開展高尿酸血癥人群的健康教育，圍繞高尿酸血癥人群的生活飲食習慣和自護行為采取護理措施，將中醫(yī)體質(zhì)學說與保護動機理論有機結合，開展個性化、專業(yè)化的針對性健康教育，臨床運用效果良好，具體報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2020 年5 月—2022 年6 月于我院內(nèi)分泌科住院治療的高尿酸血癥患者為研究對象。納入標準：（1）滿足高尿酸血癥的診斷標準；（2）發(fā)病年齡>18 周歲；（3）未接受過系統(tǒng)的高尿酸血癥相關知識健康教育；（4）自愿參加本研究；（5）意識清楚，能有效溝通。排除標準：（1）血尿酸水平升高由血液系統(tǒng)腫瘤、慢性腎功能不全、中毒、先天性代謝異常、藥物等原因引發(fā)的患者，伴發(fā)心、腦、肝、腎等重要器質(zhì)性病變者及調(diào)查時處于痛風急性發(fā)作期的患者；（2）有精神病史、嚴重認知功能障礙者；（3）有高尿酸血癥、尿酸性腎??；（4）正使用降尿酸藥物的患者；（5）隨訪中斷。脫落標準：（1）中途退出者； （2）觀察期出現(xiàn)新發(fā)急性疾病或發(fā)生重大意外，不能繼續(xù)觀察者。通過課題組前期預試驗的結果，代入樣本量估算公式[8]中，最后得出n1=32，按照同種方法，以v2=120 查表得ψ=2.55，最后得出n2=33。n1與n2接近，所以取33，考慮脫失率,并按20%計算，每組增加7 例，即每組40 例，3 組共120例。將滿足納入標準的患者按隨機數(shù)字表法劃分為辨體施護組、保護動機組和聯(lián)合組，辨體施護組男24例，女16 例；年齡（49.60±11.02）歲；病程0（0，1.30）年；既往史有痛風性關節(jié)炎15 例；痰濕質(zhì)13 例，濕熱質(zhì)8 例，氣虛質(zhì)7 例，陽虛質(zhì)4 例，平和質(zhì)2 例，血瘀質(zhì)3 例，陰虛質(zhì)1 例，氣郁質(zhì)1 例，特稟質(zhì)1 例。保護動機組男25 例，女15 例；年齡（53.80±16.42）歲；病程0（0，1.00）年；既往史有痛風性關節(jié)炎16例；痰濕質(zhì)12 例，濕熱質(zhì)9 例，氣虛質(zhì)5 例，陽虛質(zhì)5 例，平和質(zhì)3 例，血瘀質(zhì)3 例，陰虛質(zhì)2 例，氣郁質(zhì)1 例。聯(lián)合組男22 例，女18 例；年齡（53.30±13.00）歲；病程0（0，2.00）年；既往史有痛風性關節(jié)炎13 例；痰濕質(zhì)10 例，濕熱質(zhì)8 例，氣虛質(zhì)8 例，陽虛質(zhì)6 例，平和質(zhì)4 例，血瘀質(zhì)2 例，陰虛質(zhì)1 例，氣郁質(zhì)1 例。3 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 以下3 組干預措施均在常規(guī)治療和護理的基礎上進行實施。干預時間均為6 個月，干預6個月末叮囑患者進行門診復查。

1.2.1 辨體施護組 （1）體質(zhì)辨識：入院后由醫(yī)生判定患者體質(zhì)類型，以中醫(yī)體質(zhì)理論為基礎，參照王琦編制的《中醫(yī)體質(zhì)量表》[9]判定患者體質(zhì)類型，以九種體質(zhì)類型[4]做體質(zhì)分辨。對于存在2 種及以上偏頗體質(zhì)傾向的患者，以轉化分值較高的類型作為判定；對于偏頗體質(zhì)得分相同者，根據(jù)四診資料綜合判斷主要體質(zhì)類別。（2）健康教育：由經(jīng)過課題組統(tǒng)一培訓考核通過的臨床執(zhí)業(yè)5 年以上的內(nèi)分泌科中醫(yī)專科護士進行健康教育，詳見表1，住院期間每日查房時進行，每次20 min；出院后，電話隨訪每2 周1 次，獲悉患者身體恢復情況，并答疑解惑和健康指導。

體質(zhì)類型痰濕質(zhì)運動護理選取較長時間有氧運動，如慢跑、太極拳、八段錦。情志護理以“喜勝憂”為原則進行疏導，保持心理平衡。每日在19：00-23：00 聽角調(diào)音樂，《胡笳十八拍》、《莊周夢蝶》、《藍色多瑙河》。陰虛質(zhì)起居護理環(huán)境氣溫適宜，濕度適中，衣被輕薄，忌過多熱量蓄積，遠離山林、溪流等濕冷、潮濕之地。宜充足睡眠，以藏養(yǎng)陰氣。戒煙限酒，避免燥熱內(nèi)生，加重體質(zhì)偏頗。陽虛質(zhì)選取柔和功法，太極拳、五禽戲，忌汗出過多，注意補充水分。春季宜增加戶外運動，秋冬季可選擇上午運動。宜住坐北朝南的房子，多曬太陽，配合溫水足浴等。忌室外露宿。血瘀質(zhì)環(huán)境宜溫暖舒適，忌寒冷刺激、熬夜等。特稟質(zhì)飲食護理飲食清淡，進食味淡性平、健脾利濕之物，如玉米飲，冬瓜老鴨湯、山藥茯苓粥等，忌食生冷、肥甘厚膩。進食甘涼滋潤之物，如百合粥、銀耳枸杞湯、冰糖花膠湯，忌食性溫燥烈之物，如羊肉、狗肉等補益之物。進食甘溫益氣之物，如食蔥、姜、狗肉、海參、茴香、杏子、櫻桃、栗子，忌食瓜果、海鮮、菌類、芹菜、綠茶等寒涼之品。進食活血化瘀、行氣散結之物，如山楂、金桔、油菜、洋蔥、蘿卜，少食肥膩之品。進食清淡適宜，葷素搭配，忌食生冷、辛辣、肥甘油膩，忌魚、蝦、蟹、蛋、奶類等致敏物。春秋季宜加強室外活動，舒展肢體，宜動不宜靜，忌久坐、久臥。宜有氧運動，如慢跑、游泳、健美操等。宜保持居所整潔，勤換被褥，起居有常，積極參加鍛煉。多靜少動，善于調(diào)節(jié)情志，釋放不良情緒，以舒緩情志。每日在15:00-19:00 聽商調(diào)音樂 （《陽春白雪》、《將軍令》、《黃河》），或在7：00-11：00 聽羽調(diào)音樂（《梅花三弄》、《江河水》、《秋風詞》）。平和喜怒，去悲憂，防驚恐。多聽舒緩音樂調(diào)節(jié)情緒。每日21：00-23：00 聽徴調(diào)音樂 （《紫竹調(diào)》、《洞庭秋思》、《喜洋洋》）或在19：00-23：00 聽角調(diào)音樂（《江南好》、《姑蘇行》、《鷓鴣飛》）。避免情緒緊張，理性克制情感沖動。每日在19：00-23：00 聽角調(diào)音樂（《姑蘇行》、《鷓鴣飛》）；徵調(diào)式樂曲（《步步高》、《山居吟》）。重視舒緩情緒，促使心態(tài)平和，經(jīng)脈暢通，氣血調(diào)暢。每日15：00-19：00 聽商調(diào)音樂 （《瀟湘水云》、《陽春白雪》）。

1.2.2 保護動機組 由Rogers[10]在健康信念理論的基礎上形成的保護動機理論從動機因素角度預測個體的行為改變過程，保護動機理論包含3 部分內(nèi)容：信息源、認知中介和應對模式。信息源（即個人因素和環(huán)境因素）影響個體的認知過程，個體根據(jù)認知中介（即威脅評估和應對評估）產(chǎn)生不同的應對模式，即行為。威脅評估包含4 個因素即嚴重性、易感性、內(nèi)部獎勵和外部獎勵； 應對評估包含3 個因素即反應效能、自我效能和反應代價[11-12]。課題組成員在學習相關知識后制定護理計劃，患者納入研究后由專科護士評估患者對高尿酸相關知識認知程度并建立個體化健康檔案，發(fā)放高尿酸知識宣傳手冊。詳見表2。

1.2.3 聯(lián)合組 在常規(guī)護理的基礎上，采用辨體施護法和保護動機法的聯(lián)合護理干預措施。

1.2.3.1 成立干預小組 包括1 名護理管理人員，負責質(zhì)量把控和協(xié)調(diào)；1 名醫(yī)生和1 名營養(yǎng)師，負責疾病治療及專業(yè)知識解答；6 名內(nèi)分泌科中醫(yī)?？谱o士，研究者本人，接受保護動機理論知識及干預方案內(nèi)容的系統(tǒng)培訓，保證干預措施的同質(zhì)化，負責干預方案的具體實施、效果評價及數(shù)據(jù)錄入。

1.2.3.2 健康教育方案制定和實施 研究小組結合9 種體質(zhì)類型特點，基于中醫(yī)基礎理論共同制定個性化的健康教育內(nèi)容，詳見表1，著手于保護動機理論，在與保護動機組項目不變的情況下，加入中醫(yī)元素，辨證施護；采取干預見表2。

項目嚴重性與易感性目的認識高尿酸血癥，提高對高尿酸血癥嚴重性及易感性的認知階段入院第1天形式集體教育講座次數(shù)1 次/d時間45 min內(nèi)部獎勵與外部獎勵提高患者對健康行為的認知，增強患者自我管理行為入院第2-第4 天內(nèi)容（1）《高尿酸血癥并發(fā)癥相關知識》、《高尿酸血癥并發(fā)癥的預防及管理》，增強患者對自身傷害性的認識和判斷，提升疾病感知嚴重性。（2）《認識高尿酸血癥》、《高尿酸血癥患者如何快樂過節(jié)日》，講解高尿酸血癥的流行病學知識、病因病機、高危因素、高危人群和不良結局以加強患者對高尿酸血癥易感性的認識，了解如何避免高尿酸血癥的發(fā)生。介紹中醫(yī)九種體質(zhì)類型及各體質(zhì)狀態(tài)與疾病的關系。保護動機組：高尿酸血癥常規(guī)護理。聯(lián)合組：以中醫(yī)體質(zhì)辨識為基礎制定中醫(yī)護理計劃（詳見表1）。2 次/d 1 次/d 15 min 20 min入院第5天視頻教育個體化指導、發(fā)放不同體質(zhì)的健康手冊健康教育講座1 次/d 60 min反應效能和自我效能強化患者采取健康行為的信心入院第6天個體化指導1 次/d 30 min第5-第7天病友會（1）向患者分析不健康行為影響疾病的機理，引導患者反思日常不健康行為習慣，協(xié)助患者制定改變不健康行為的目標；（2）提問互動，解答患者及家屬疑惑。（1）詢問患者疾病管理中遇到的困難和阻礙，根據(jù)患者身體、心理狀況和辨體施護原則進行個體化指導；（2）告知患者康復是一個長期堅持的過程，對其已取得的成效予以肯定，引導患者進行自我鼓勵。邀請恢復良好的患者向大家分享體會和經(jīng)驗，鼓勵病友互相分享如何改變有害行為，分享結束后由?？谱o士點評，并給予正確指導和宣教。隔日1 次60 min

1.2.3.3 干預時間 在院期間持續(xù)干預，盡量避開患者吃飯及日常治療時間。出院后，2 周1 次電話隨訪，并進行口頭宣教。

1.3 觀察指標

1.3.1 高尿酸血癥管理相關知識掌握情況 研究者在患者接受健康教育前(入院時)、干預6 個月末門診復查時讓患者通過掃碼形式，通過線上問卷進行患者自評。問卷為課題組前期研究自行編制的高尿酸血癥管理認知及行為評價的問卷[13]，共7 個維度，34 個條目，Cronbach α 系數(shù)為0.833，包括：高尿酸血癥的概念、基本知識、并發(fā)癥，飲食與運動療法，血尿酸監(jiān)測，生活中的自我管理及行為改變策略。所有條目均為正向計分，總分為0～170 分。

1.3.2 痛風性關節(jié)炎發(fā)生情況 在患者入院時和干預6 個月末門診復查時檢測。以中國醫(yī)師協(xié)會《痛風診療規(guī)范》[14]作為診斷依據(jù)。

1.3.3 實驗室指標 在入院時和干預6 個月末檢測當日晨空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、血尿酸 （urid acid，UA）、低密度脂蛋白 （low density lipoprotein，LDL-C） 及高密度脂蛋白 （high density lipoprotein，HDL-C）。

1.4 資料收集及質(zhì)量控制 研究者詢問研究對象的病史并填寫問卷和量表，有理解障礙的地方給予詳細的解釋?，F(xiàn)場收回資料，逐條檢查、核對，確保資料的準確性；若有漏項，及時補填，確保資料的完整性。調(diào)查員對研究對象的分組不知情。受試者在入組后第1 天作一般資料評價，正式實驗開始前先進行預實驗，評價方案的可行性、可操作性和成效。數(shù)據(jù)錄入前對每份問卷和調(diào)查表進行審核，對關鍵選項缺失的問卷予以剔除。雙人錄入，并進行核對。

1.5 倫理問題 告知參與者本研究的目的和意義，其有權在研究過程中的任何時候退出，并且退出不會影響到后續(xù)的正常治療。參與者所有的信息被保密，編號以隱匿患者姓名，同意參加本研究的對象簽署同意書。已獲醫(yī)學倫理委員會批準 [批件號：GZYLL（KY）-2022-002]。

1.6 統(tǒng)計學方法 雙人對收集的資料進行檢查與核對，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件，對計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；組內(nèi)干預前后兩兩比較采用獨立樣本t 檢驗； 符合正態(tài)分布，方差齊時，采取配對t 檢驗，方差不齊時，選擇校正t 檢驗；若不滿足正態(tài)性，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組高尿酸血癥患者疾病管理相關知識評分、血尿酸（UA）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）及空腹血糖（FPG）指標比較 經(jīng)方差分析可知，干預前3 組間疾病管理相關知識評分、UA、LDL-C、HDL-C 及FPG 指標差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。干預6 個月末3 組患者疾病管理相關知識評分、UA、LDL-C、HDL-C 及FPG 指標較干預前有改善，聯(lián)合組差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且干預6 個月末，聯(lián)合與辨體施護組、保護動機組疾病管理相關知識評分、UA、LDL-C、HDL-C 及FPG 指標兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（除FPG 項聯(lián)合組與保護動機組比較P=0.176 外，均P＜0.05）。見表3。

組別疾病管理相關知識評分（分）辨體施護組保護動機組聯(lián)合組n 干預前干預6 個月末t P 40 40 40 4.829 2.053 5.557＜0.001 0.043＜0.001 FP 113.13±14.06 116.15±19.70 113.13±23.83 0.317 0.729 128.50±13.96 124.75±21.38 140.90±19.18*#7.611 0.001

2.2 3 組高尿酸血癥患者痛風性關節(jié)炎發(fā)生情況比較 經(jīng)卡方檢驗可知干預6 個月末聯(lián)合組痛風性關節(jié)炎發(fā)生率與辨體施護組及保護動機組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且聯(lián)合組高尿酸血癥患者痛風性關節(jié)炎發(fā)生率低于其余2 組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

組別辨體施護組保護動機組聯(lián)合組χ2 P n 首發(fā)（例）40 40 40 740復發(fā)（例）9 12 4 14.076 0.007未發(fā)（例）24 24 36

3 討論

3.1 辨體施護聯(lián)合保護動機理論的健康教育能夠幫助患者提高高尿酸血癥疾病管理相關知識 本研究結果顯示，干預6 個月末3 組患者疾病管理相關知識較干預前均有提高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），并且聯(lián)合組效果優(yōu)于辨體施護組及保護動機組（P＜0.05）。目前我國高尿酸血癥患者健康相關行為管理水平不高，患者在獲得疾病相關知識技能后由于缺乏維持健康行為的動機，仍保持著不健康的行為，對暫時獲取的健康知識沒有深刻的理解，較易忘記，健康教育成效不佳。保護動機幫助患者在認知評估基礎上建立健康行為支持體系和轉變健康行為的動機，可以實現(xiàn)從認知到習慣的質(zhì)的飛躍。保護動機幫助患者在認知評估基礎上產(chǎn)生維持健康行為的意向，通過轉變健康行為的動機，建立完善的支持體系，實現(xiàn)從獲得認知到養(yǎng)成健康行為習慣的連續(xù)性的轉變，實現(xiàn)質(zhì)變。將中醫(yī)特色的辨體施護融入系統(tǒng)化護理中，將護理程序與辨體施護相聯(lián)合，同時將其延伸至健康教育領域，不僅彰顯了對高尿酸血癥患者的人文關懷和以人為本的理念，還有利于實現(xiàn)精細化、個體化的健康教育。該整合方案為每個患者量身定制了個體化的護理計劃，體現(xiàn)了規(guī)范、連續(xù)和動態(tài)護理特點，有助于提高患者的自我管理和自護能力，改善健康結局。

3.2 辨體施護聯(lián)合保護動機理論的健康教育能夠幫助患者控制血尿酸、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白 本研究結果顯示，干預6 個月末3 組患者血尿酸、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血糖指標較干預前均得到不同程度的控制，聯(lián)合組差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），并且聯(lián)合組效果優(yōu)于其它2 組（除FPG 項聯(lián)合組與保護動機組比較P=0.176 外，均P<0.05）。對于血糖指標聯(lián)合組相較保護動機組沒有體現(xiàn)絕對優(yōu)勢，考慮為樣本中患者可能存在胰島素抵抗，高尿酸血癥合并T2DM 患者多表現(xiàn)為顯著的肥胖、血脂代謝異常、腎損害[15-16]，即便對患者采取措施，癥狀有所改善，但6 個月內(nèi)較難出現(xiàn)血糖值在統(tǒng)計學意義上的顯著改變。高尿酸血癥起病隱匿，目前尚無系統(tǒng)規(guī)范的健康管理模式。保護動機理論以個體動機因素出發(fā)分析個體行為動機和行為變化的健康教育模式[17]，強調(diào)干預對象保護動機核心變量的特征，通過詳細的干預方案制定來指導患者產(chǎn)生改變不良健康行為等適應性反應。通過患者中醫(yī)體質(zhì)判斷，辨體與辨病相結合，將中醫(yī)的整體觀運用于高尿酸血癥患者的自我健康管理和保健養(yǎng)生中，體現(xiàn)了個性化、針對性的中醫(yī)特色護理。

3.3 辨體施護聯(lián)合保護動機理論的健康教育能夠有效控制高尿酸血癥患者痛風性關節(jié)炎的發(fā)生 本研究結果顯示，干預6 個月末聯(lián)合組高尿酸血癥患者痛風性關節(jié)炎發(fā)生率低于其余2 組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0125）。提示辨體施護聯(lián)合保護動機理論的健康教育更有助于高尿酸血癥患者的疾病管理。常規(guī)護理模式常被動地進行護理，忽視了患者的自主性。保護動機理論是在信息源的作用下形成患者的自我認知，通過評估患者的應對情況，指導患者進行自我管理，改善疾病轉歸。中醫(yī)體質(zhì)學認為，體質(zhì)對疾病的發(fā)生和發(fā)展有影響[18]。體質(zhì)的差異性會導致個體對致病因素的易感性和發(fā)病傾向性存在差異。而保護動機理論指導的健康教育幫助患者高尿酸血癥與患者飲食、運動、作息習慣等因素息息相關。然而大多數(shù)患者出院后仍繼續(xù)保持以往的不良生活方式，因此提高患者的自我管理能力對血尿酸水平的控制及降低痛風發(fā)生率尤為重要。

4 本研究的局限與展望

本研究具有一定的局限性: 因時間和人力資源的限制，未能開展多中心、大樣本的研究，未能比較不同體質(zhì)患者的干預結局。此外，未能在循證上說明高尿酸血癥不同體質(zhì)的易感性。在體質(zhì)學說相關研究中，將選定的體質(zhì)作為風險因素，疾病作為結局，篩選與所選體質(zhì)存在強關聯(lián)的遺傳變異作為工具變量，進行兩樣本孟德爾隨機化研究，評估該體質(zhì)與疾病結局風險的關聯(lián)，這對中醫(yī)“治未病”的開展具有重要意義。在今后的研究中可開展多層次、不同地域的量性及質(zhì)性研究，為深入探索辨體施護聯(lián)合保護動機理論為基礎的健康教育在高尿酸血癥患者乃至代謝病患者中的應用提供理論參考和科學依據(jù)。

[致謝]感謝廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田）病案統(tǒng)計室東方統(tǒng)計師對本文統(tǒng)計的指導和幫助！