李珺

【摘要】? 目的? ? 對(duì)比宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）患者行宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）與冷刀錐切術(shù)（CKC）治療的臨床效果。方法? ? 選取2020年1—10月期間江西省婦幼保健院收治的CIN患者88例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為甲組（n=44）、乙組（n=44），分別采用LEEP、CKC治療。術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較2組患者手術(shù)指標(biāo)、近期臨床治愈率、遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 甲組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、住院時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間均小于乙組（P<0.05）。甲組、乙組近期臨床治愈率分別為95.45%，97.73%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。甲組、乙組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)發(fā)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。甲組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%，較乙組的15.92%顯著降低（P<0.05）。結(jié)論? ? LEEP、CKC治療CIN均能夠獲得高治愈率、低復(fù)發(fā)率，近期及遠(yuǎn)期治療效果俱佳；但LEEP更具有微創(chuàng)、安全優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間短，而且能夠縮短住院時(shí)間及術(shù)后愈合時(shí)間、減少術(shù)中出血量及并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】? 宮頸上皮內(nèi)瘤變； 宮頸環(huán)形電切術(shù)； 冷刀錐切術(shù)； 臨床效果

中圖分類號(hào)：R713.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）19-0055-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.018

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）為宮頸癌前病變，包含子宮頸上皮非典型增生至原位癌等一系列病變過(guò)程，其與子宮頸浸潤(rùn)癌關(guān)系密切，能夠反映子宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程。學(xué)界依據(jù)細(xì)胞改變情況、異形細(xì)胞范圍將CIN分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，其中CINⅠ級(jí)指輕度不典型增生，不典型細(xì)胞累及范圍較小，局限于上皮下1/3范圍；CINⅡ級(jí)指中度不典型增生，不典型細(xì)胞累及范圍擴(kuò)大至上皮下1/3至2/3范圍，尚存在細(xì)胞極性；CINⅢ級(jí)指重度不典型增生及原位癌，該階段病變細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)展至整個(gè)上皮全層，并伴隨核分裂增多，細(xì)胞極性消失。CIN有惡化發(fā)展、癌變風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)行手術(shù)治療[1]。宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）、冷刀錐切術(shù)（CKC）是治療CIN的兩種常用手術(shù)方式，關(guān)于兩種手術(shù)的討論較多，但各研究者的觀點(diǎn)各不相同，存在較多爭(zhēng)議，對(duì)于哪種手術(shù)更具有應(yīng)用價(jià)值尚無(wú)定論[2]。本研究以88例CIN患者為例，展開隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比分析兩種手術(shù)的臨床效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年1—10月期間江西省婦幼保健院收治的CIN患者88例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為甲組（n=44）、乙組（n=44）。甲組年齡23～57歲，平均年齡（37.85±4.23）歲；Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)17例；產(chǎn)次0～4次，平均（1.25±0.31）次；孕次0～5次，平均（1.89±0.33）次。乙組年齡21～58歲，平均年齡（38.02±4.19）歲；Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)18例；產(chǎn)次0～5次，平均（1.27±0.29）次；孕次0～5次，平均（1.91±0.35）次。2組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），可比。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦產(chǎn)科疾病》中CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)；（2）行擇期手術(shù)治療；（3）接受隨訪；（4）對(duì)本次研究知情同意，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心、肝、腎功能障礙；（2）有凝血功能障礙，或其他手術(shù)禁忌；（3）伴惡性腫瘤。

1.2? ? 方法? ? 甲組予以LEEP治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，不麻醉，取膀胱截石位，放置陰道窺器，充分暴露宮頸，消毒，局部應(yīng)用盧戈液以精確判斷病變范圍。將著色區(qū)域向外擴(kuò)展0.5 cm，行LEEP電切處理，使用儀器為貝林LEEP刀（徐州地九電子科技有限公司），電切深度延伸0.5～1.0 cm，手術(shù)切除后立即將切除組織送交病理檢查。

乙組予以CKC治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，放置陰道窺器，充分暴露宮頸，宮頸注射腎上腺素生理鹽水，涂抹盧戈液，將著色區(qū)域向外擴(kuò)展0.5 cm，行CKC治療。主要手術(shù)儀器為小圓解剖手術(shù)刀（上海苑勝儀器設(shè)備有限公司），以宮頸鉗牽拉并固定宮頸，于宮頸注射垂體后葉素稀釋液（6 U垂體后葉素+30 mL的0.9%濃度生理鹽水），以解剖刀在著色邊緣外5 mm處行環(huán)形錐切，錐底寬3 cm、高2.5 cm。手術(shù)切除后止血（可吸收線縫扎）并重建宮頸外口，與此同時(shí)將切除組織立即送檢。宮頸管內(nèi)留置橡膠導(dǎo)管，于陰道中填塞碘伏紗布?jí)浩戎寡?，常?guī)留置導(dǎo)尿管。術(shù)后24 h內(nèi)拔除宮頸導(dǎo)管、導(dǎo)尿管，取出陰道碘伏紗布。2組患者均予以抗生素治療1 d，預(yù)防感染，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止同房、禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察2組患者手術(shù)指標(biāo)及臨床治愈率、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、住院時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間。臨床治愈率：術(shù)后病理切緣為陰性，視為無(wú)病灶殘留，臨床治愈；若切緣為陽(yáng)性，視為病灶殘留。復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪12個(gè)月，復(fù)查陰道超聲、人乳頭瘤病毒（HPV），若發(fā)現(xiàn)新CIN病灶，視為復(fù)發(fā)，分別統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥：宮頸粘連、不規(guī)則出血、創(chuàng)面感染、月經(jīng)紊亂等。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 手術(shù)指標(biāo)? ? 甲組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、住院時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間均小于乙組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 手術(shù)近期效果? ? 2組手術(shù)治愈率相近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。

2.3? ? 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率? ? 2組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表3。

2.4? ? 并發(fā)癥發(fā)生率? ? 甲組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%，較乙組的15.92%顯著降低（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

CIN作為宮頸癌前病變，嚴(yán)重威脅女性身心健康及生命安全。LEEP、CKC均是治療CIN的常用術(shù)式，在臨床中有較多應(yīng)用[3]。然而，很多臨床醫(yī)生對(duì)于兩種手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值在認(rèn)識(shí)上存在差異[4]。臨床中主要根據(jù)患者的病情狀況、自身臨床經(jīng)驗(yàn)制定手術(shù)治療方案。對(duì)兩種術(shù)式展開隨機(jī)對(duì)照研究更有助于明確其應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)而指導(dǎo)臨床合理制定手術(shù)方案。

LEEP于1981年由法國(guó)醫(yī)師Cartier首次報(bào)道，該術(shù)式較為簡(jiǎn)單，近年來(lái)在CIN治療中應(yīng)用較多[5]。該術(shù)式以30～40W高頻電波刀切除發(fā)生CIN的組織，以達(dá)到治療目的[6]，細(xì)胞蒸發(fā)形成切口，以電灼止血，對(duì)于術(shù)區(qū)組織的損傷程度較輕，出血量少，不會(huì)干擾病理檢查，也有助于識(shí)別早期癌變組織[7]。而且，此種手術(shù)創(chuàng)面小、操作迅速、微創(chuàng)，能夠有效減輕患者的痛苦，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低[8]。CKC為一種古老術(shù)式，于1851年由Lisfrance應(yīng)用于宮頸感染、早期宮頸癌治療當(dāng)中[9]，至今已有170余年的歷史。該術(shù)式強(qiáng)調(diào)足夠?qū)?、足夠深的切除范圍，切除范圍須覆蓋移行帶周圍3～5 mm，錐切深度在20～30 mm之間，具有良好的根治效果；而且CKC可以獲取充足病灶活體組織，手術(shù)切緣清晰，更有助于精確分析病理情況。但是CKC也具有明顯不足，其手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)術(shù)區(qū)組織的損傷嚴(yán)重，因此，術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究結(jié)果顯示，行LEEP治療患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面面積、住院時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間均小于行CKC治療的患者（P<0.05），與以往研究相符[10]，充分證實(shí)LEEP較CKC具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。LEEP以環(huán)形電切技術(shù)實(shí)施治療，并采用電灼止血，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)局部組織造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后可在短時(shí)間恢復(fù)，許多患者不需要住院。相比之下，CKC作為一種傳統(tǒng)手術(shù)方式，雖然能夠切除病灶，但是手術(shù)過(guò)程繁瑣，足夠范圍及深度的組織切除會(huì)對(duì)局部較大范圍組織造成損傷和破壞，致使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者手術(shù)創(chuàng)傷較嚴(yán)重，術(shù)后需要更長(zhǎng)的恢復(fù)期，而在此過(guò)程中存在一系列風(fēng)險(xiǎn)事件，如并發(fā)癥、延遲愈合等，從而影響整體手術(shù)質(zhì)量。因此，從手術(shù)指標(biāo)方面來(lái)看，LEEP治療CIN比CKC具有優(yōu)勢(shì)。

在術(shù)后治愈情況方面，2組治愈率均在90%以上，可見兩種術(shù)式在CIN治愈方面效果相近（P>0.05），均能夠達(dá)到良好近期治療效果。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，CKC對(duì)于CIN的治愈率已經(jīng)得到較多認(rèn)可，能夠保證臨床根治效果。有研究指出，LEEP能夠在減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)保證根治效果；但也有研究認(rèn)為L(zhǎng)EEP有較高病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究顯示，LEEP近期治愈率與CKC相近，并不會(huì)增加病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)。部分研究中LEEP術(shù)后殘留主要與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、對(duì)手術(shù)操作的熟練程度等有關(guān)。

本研究中，2組患者均予以12個(gè)月隨訪，觀察遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。甲組患者經(jīng)LEEP治療后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為4.55%，6.82%，乙組患者經(jīng)CKC治療后分別為2.27%，2.27%，甲組略高于乙組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，無(wú)論是CKC還是LEEP，對(duì)于CIN均具有良好遠(yuǎn)期治療效果。這與兩種術(shù)式規(guī)范操作均能夠保證病灶切除效果、病灶殘余率低有關(guān)。需要注意的是，任何術(shù)式均具有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可能與患者基因、生活環(huán)境、生活方式等有關(guān)。因此，CIN患者經(jīng)手術(shù)治療后需定期復(fù)查、積極預(yù)防復(fù)發(fā)，以鞏固手術(shù)治療效果。

本研究中，甲組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于乙組（P<0.05），表明LEEP治療CIN更有助于減少并發(fā)癥發(fā)生率，在安全性方面優(yōu)于CKC，與賈玉娥[12]研究結(jié)論一致。其主要與兩種術(shù)式的操作方式有關(guān)，LEEP應(yīng)用電切技術(shù)、電灼止血，創(chuàng)傷輕、出血少，對(duì)局部組織的損害程度輕，術(shù)后創(chuàng)面能夠在短時(shí)間恢復(fù)，而且手術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響小，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，手術(shù)安全性很高；CKC良好的手術(shù)效果是以足夠范圍及深度的組織切除為基礎(chǔ)，手術(shù)范圍大，局部組織受損嚴(yán)重，出血量多，雖然保證了手術(shù)切除效果，但也增加了病原菌入侵、組織功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，容易引發(fā)宮頸粘連、創(chuàng)面感染、月經(jīng)紊亂、不規(guī)則出血等并發(fā)癥。

綜上所述，LEEP和CKC均能夠保證CIN近期治愈率和遠(yuǎn)期治療效果，但LEEP更有助于縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間、降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血量、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，優(yōu)于CKC。因此，本研究認(rèn)為臨床中應(yīng)將LEEP作為CIN首選治療術(shù)式。

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（收稿日期：2023-04-09）