程少先　譚詩(shī)云　周紅

【摘要】? 目的? ? 分析乳腺浸潤(rùn)性小葉癌（ILC）的臨床病理學(xué)診斷價(jià)值。方法? ? 回顧性分析2019年1—12月京山市人民醫(yī)院接診的80例ILC患者病理資料，總結(jié)其臨床病理特征、組織學(xué)分型、分子分型。結(jié)果? ? 80例ILC患者中40～59歲患者發(fā)病率最高，達(dá)到67.50%；原發(fā)腫瘤雙側(cè)均可發(fā)生；較之絕經(jīng)者，未絕經(jīng)者ILC發(fā)病率更高，為58.75%；多數(shù)患者在查體時(shí)均能觸及腫物，且腫物大小以2～5 cm最為多見(jiàn)；約占85.00%的患者無(wú)脈管浸潤(rùn)；腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)多為0～3個(gè)；TNM分期以Ⅱ期居多（60.00%）；多數(shù)患者進(jìn)行化療及內(nèi)分泌治療，少數(shù)患者進(jìn)行放療。80例ILC患者中經(jīng)典型45例（56.25%），非經(jīng)典型35例（43.75%），其中實(shí)性型8例（10.00%）、小管狀1例（1.25%）、多形性20例（25.00%）、腺泡狀1例（1.25%）、混合型5例（6.25%）。80例ILC患者分子分型分布情況為：三陰型10例（12.50%）、HER-2過(guò)表達(dá)型6例（7.50%）、luminalB型22例（27.50%）、luminalA型42例（52.50%），luminalA型ILC患者占比超過(guò)50%。結(jié)論? ? ILC可發(fā)生于兩側(cè)乳腺，且好發(fā)于絕經(jīng)前，多數(shù)患者查體時(shí)可觸及腫塊，臨床病理特征獨(dú)特。

【關(guān)鍵詞】? 乳腺浸潤(rùn)性小葉癌； 臨床病理學(xué)； 組織學(xué)分型； 分子分型； 診斷價(jià)值

中圖分類號(hào)：R737.9? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）19-0082-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.027

乳腺癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，與遺傳、絕經(jīng)延遲、月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)后體重超標(biāo)、生育晚等因素有關(guān)[1]，初始癥狀是乳房存在腫塊，隨著病情進(jìn)展，也可伴有乳頭排液、乳房皮膚凹陷等，嚴(yán)重影響女性健康。乳腺浸潤(rùn)性小葉癌（ILC）是浸潤(rùn)性乳腺癌的常見(jiàn)類型，發(fā)生率僅低于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）[2]。Stewart、Foote首次于1946年提出經(jīng)典的ILC[3]，認(rèn)為其病理特征與IDC有所區(qū)別，如表現(xiàn)為形態(tài)一致、腫瘤細(xì)胞較小、細(xì)胞侵犯間質(zhì)為線樣結(jié)構(gòu)，按照此標(biāo)準(zhǔn)，病例較少。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外對(duì)IDC均有廣泛、深入的研究，但是缺乏對(duì)ILC的相關(guān)研究，且有關(guān)ILC的大樣本研究更少?，F(xiàn)有臨床資料指出，ILC存在一般乳腺癌的特征[4]，也有其獨(dú)特的臨床病理表現(xiàn)。本文以80例ILC患者為例，對(duì)臨床病理學(xué)的診斷價(jià)值展開(kāi)分析，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2019年1—12月京山市人民醫(yī)院接診的80例ILC患者病理資料，包括絕經(jīng)狀態(tài)、腋淋巴結(jié)狀態(tài)、治療方式、年齡、腫瘤大小等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行改良根治術(shù)、根治術(shù)治療；（2）已育、已婚女性患者；（3）術(shù)前未行放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病理資料缺失者；（2）腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）曾行新輔助化療者；（4）有惡性腫瘤病史者。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 蘇木素-伊紅（HE）染色? ? 對(duì)組織進(jìn)行常規(guī)脫水、浸蠟、切片等處理，經(jīng)HE染色后脫水，且用二甲苯浸泡，再采用中性樹(shù)膠封片。

1.2.2? ? 免疫組化染色? ? 按照EnVision免疫組化試劑盒及相關(guān)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 分析80例ILC患者臨床病理特征、組織學(xué)分型、分子分型[5]。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 臨床病理特征? ? 80例ILC患者臨床病理特征為，（1）發(fā)病年齡：30～39者11例（13.75%）、40～49者35例（43.75%）、50～59者19例（23.75%）、60～69者13例（16.25%）、70～79者2例（2.50%）。（2）原發(fā)腫瘤位置：右側(cè)41例（51.25%）、左側(cè)38例（47.50%）、雙側(cè)1例（1.25%）。（3）月經(jīng)狀況：絕經(jīng)33例（41.25%）、未絕經(jīng)47例（58.75%）。（4）查體：未觸及腫物9例（11.25%）、觸及腫物71例（88.75%）。（5）腫物大?。呵秩肫つw（T4）3例（3.75%）、>5 cm（T3）11例（13.75%）、2～5 cm（T2）39例（48.75%）、<2 cm（T1）27例（33.75%）。（6）脈管浸潤(rùn)：是12例（15.00%）、否68例（85.00%）。（7）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)：≥10個(gè)（N3）13例（16.25%）、4～9個(gè)（N2）13例（16.25%）、1～3個(gè)（N1）25例（31.25%）、0個(gè)（N0）29例（36.25%）。（8）TNM分期：Ⅲ～Ⅳ期24例（30.00%）、Ⅱ期48例（60.00%）、Ⅰ期8例（10.00%）。（9）化療：是64例（80.00%）、否16例（20.00%）。（10）內(nèi)分泌治療：是66例（82.50%）、否14例（17.50%）。（11）放療：是24例（30.00%）、否56例（70.00%）。

2.2? ? 組織學(xué)分型? ? 80例ILC患者以經(jīng)典型（其特征包括：細(xì)胞缺乏黏附性，圓形，小而一致，呈單行線狀生長(zhǎng)且為靶環(huán)樣排列等）居多，共45例；非經(jīng)典型（如實(shí)性型表現(xiàn)為形態(tài)多樣，分布松散等；小管狀表現(xiàn)為小管狀結(jié)構(gòu)；多形性表現(xiàn)為明顯異型及核多形性；腺泡狀表現(xiàn)為巢狀、腺泡狀聚集等）僅35例，且以多形性居多，共20例，見(jiàn)表1。

2.3? ? 分子分型? ? 80例ILC患者在分子分型方面，以luminalA型居多，共42例，其次是luminalB型，而三陰型、HER-2過(guò)表達(dá)型較少，見(jiàn)表2。

3? ? 討論

3.1? ? 關(guān)于乳腺癌? ? 乳腺癌是常見(jiàn)腫瘤，目前尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制，但是可能與下述危險(xiǎn)因素有關(guān)。（1）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：肥胖是絕經(jīng)后乳腺癌的重要危險(xiǎn)因素?？赡苁且?yàn)榉逝智闆r下，機(jī)體白色脂肪細(xì)胞容易增生、肥大，從而引起胰島素抵抗、游離脂肪酸升高、血糖提升等，加之肥胖者脂肪組織容易出現(xiàn)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥細(xì)胞因子，而上述因子會(huì)加速血管生成、癌癥生長(zhǎng)，且會(huì)削弱免疫反應(yīng)。（2）月經(jīng)規(guī)律：乳腺組織周期性激素刺激對(duì)乳腺癌發(fā)生至關(guān)重要，主要是月經(jīng)周期時(shí)雌孕激素波動(dòng)對(duì)于基質(zhì)免疫細(xì)胞功能、乳腺上皮細(xì)胞有一定影響，這些因素可能會(huì)提升乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)。（3）流產(chǎn)：孕期黃體酮、雌激素增加會(huì)加速乳腺生長(zhǎng)，若是因流產(chǎn)而終止妊娠，則孕酮與雌激素會(huì)驟降，容易影響乳腺細(xì)胞生長(zhǎng)，使得腺泡萎縮，此時(shí)未完全分化乳腺上皮細(xì)胞更易遭受致癌物質(zhì)刺激，從而提升癌變風(fēng)險(xiǎn)。（4）其他：如活產(chǎn)次數(shù)、乳腺良性疾病、月經(jīng)初潮年齡等。

3.2? ? 關(guān)于ILC? ? 近年來(lái)，隨著人們工作壓力增大、生活方式改變、環(huán)境污染等，乳腺癌發(fā)病率不斷攀升。且相關(guān)報(bào)道指出[6]，在乳腺癌組織學(xué)分型中，IDC發(fā)病率最高，而ILC僅次于IDC，且有不斷攀升趨勢(shì)。ILC的臨床癥狀基本類似于IDC，主要表現(xiàn)為無(wú)痛性、進(jìn)行性增大的腫塊，部分患者因乳頭溢液就診，不過(guò)無(wú)典型體征，即觸診無(wú)特異性，較大腫瘤表現(xiàn)為乳腺組織硬化、增厚。由于ILC生長(zhǎng)時(shí)不易破壞正常組織解剖結(jié)構(gòu)，所以多不會(huì)造成繼發(fā)的纖維化改變，使得早期影像學(xué)診斷難度較大。而在發(fā)病率、組織學(xué)來(lái)源方面，ILC通常發(fā)生在異型小葉基礎(chǔ)上，可從小葉不典型增生原位癌逐漸發(fā)展至浸潤(rùn)性癌[7]。當(dāng)前，臨床普遍認(rèn)為ILC源自終末導(dǎo)管小葉單位，所以會(huì)累及導(dǎo)管、小葉外，不過(guò)也有學(xué)者認(rèn)為ILC源自上皮基底部多潛能細(xì)胞。Stewart、Foote首次于1946年提出經(jīng)典的ILC，認(rèn)為其病理特征為形態(tài)一致、腫瘤細(xì)胞較小、細(xì)胞侵犯間質(zhì)為線樣結(jié)構(gòu)，但是按照此標(biāo)準(zhǔn)病例較少，僅占乳腺癌的3%～5%。而近年來(lái)的研究指出[8]，ILC已占乳腺癌的5%～10%。另外，在WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類（2003）中指出，除卻經(jīng)典型，變異型還包括腺泡型、小管型、實(shí)質(zhì)型等?，F(xiàn)階段，臨床認(rèn)為ILC生物學(xué)行為獨(dú)特，不過(guò)關(guān)于ILC的大型研究較少，且其臨床病理學(xué)特征仍有爭(zhēng)議。因此，本文旨在分析ILC的臨床病理學(xué)診斷價(jià)值。

3.3? ? 關(guān)于本次研究結(jié)果? ? 本次研究表明，ILC有獨(dú)特的臨床病理特征，具體為：（1）80例ILC患者中，經(jīng)典型45例（56.25%），非經(jīng)典型35例（43.75%），而非經(jīng)典型包括實(shí)性型8例（10.00%）、小管狀1例（1.25%）、多形性20例（25.00%）、腺泡狀1例（1.25%）、混合型5例（6.25%）。①經(jīng)典型：表現(xiàn)為細(xì)胞缺乏黏附性，圓形，小而一致，呈單行線狀生長(zhǎng)且為靶環(huán)樣排列，細(xì)胞質(zhì)少，或是細(xì)胞質(zhì)有嗜酸性，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有粉紅色空腔，核分裂象少。②實(shí)性型：細(xì)胞均勻一致，形態(tài)多樣，呈彌散片狀排列，分布松散，多見(jiàn)核分裂象。③小管狀：?jiǎn)螌由掀け憩F(xiàn)為小管狀結(jié)構(gòu)，而小細(xì)胞表現(xiàn)為單行線狀排列。④多形性：胞漿嗜酸性，有明顯異型及核多形性，呈細(xì)顆粒狀。⑤腺泡狀：聚集為巢狀、腺泡狀，薄層纖維間質(zhì)將每個(gè)小巢分開(kāi)。⑥混合型：即經(jīng)典型混合1個(gè)或多個(gè)變異型。（2）病理特征：相關(guān)報(bào)道指出[9]，ILC患者腫瘤較大，發(fā)病年齡較大。本次研究結(jié)果顯示，40～59歲患者發(fā)病率最高，達(dá)到67.50%；原發(fā)腫瘤雙側(cè)均可發(fā)生；較之絕經(jīng)者，未絕經(jīng)者ILC發(fā)病率更高，為58.75%；多數(shù)患者在查體時(shí)均能觸及腫物，且腫物大小以2～5 cm最為多見(jiàn)；約占85.00%的患者無(wú)脈管浸潤(rùn)；腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)主要為0～3個(gè)；TNM分期以Ⅱ期居多（60.00%）；多數(shù)患者進(jìn)行化療及內(nèi)分泌治療，少數(shù)患者進(jìn)行放療。（3）分子分型：近年來(lái)，微陣列基因表達(dá)研究指出[10]，乳腺癌屬于異質(zhì)性疾病，具備獨(dú)特分子特征，且分層聚類研究明確了luminalB型、基底樣型、luminalA型、正常乳腺型、HER-2過(guò)表達(dá)型5種固有分型，其對(duì)了解患者預(yù)后有重要意義。不過(guò)這些研究更多地著眼于非特殊型浸潤(rùn)性癌，即便包括ILC，也罕有ILC分子分型分類的相關(guān)研究。Guedj等對(duì)537例原發(fā)性乳腺腫瘤的基因表達(dá)展開(kāi)分析，且基于3大基因簇的表達(dá)組合，以及采用半監(jiān)督聚類法，確定管腔C型、luminalB型、luminalA型、基底樣型、正常乳腺型、分子大汗腺型6類分子分型。而近期研究指出[11]，較之相匹配的原發(fā)腫瘤，若是ILC有顯著突變，則其主要會(huì)影響局部復(fù)發(fā)，并非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。上述報(bào)道說(shuō)明，對(duì)ILC患者，尤其是內(nèi)分泌治療耐藥患者，實(shí)施新靶向療法具有潛在益處。本次研究按照免疫表型分析標(biāo)本分子分型，研究結(jié)果顯示，80例ILC患者中三陰型10例（12.50%）、HER-2過(guò)表達(dá)型6例（7.50%）、luminalB型22例（27.50%）、luminalA型42例（52.50%），luminalA型ILC患者占比超過(guò)50%。

3.4? ? 關(guān)于ILC的鑒別診斷? ? 臨床診斷ILC時(shí)需要注意與下列疾病相區(qū)分：（1）腺病。①微腺型腺?。号R床中有時(shí)會(huì)將小管型ILC診斷為微腺型腺病。二者鑒別要點(diǎn)為：一是微腺型腺病的小管表現(xiàn)為開(kāi)放性，而小管型ILC的小管往往是發(fā)育不佳的腺管，且其腺腔通常為閉塞狀；二是微腺型腺病的小管內(nèi)多存在膠樣分泌物，而小管型ILC的小管內(nèi)往往無(wú)分泌物。②硬化性腺病：該病往往存在線狀、索條狀假浸潤(rùn)圖像，或是呈洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)排列，有時(shí)會(huì)累及血管壁及周圍神經(jīng)，當(dāng)采用低倍鏡時(shí)，極易與ILC混淆，并且若是硬化性腺病合并小葉原位癌，則其形態(tài)基本類似于腺泡型ILC，鑒別時(shí)可以觀察腺泡樣結(jié)構(gòu)特征。（2）IDC：通常情況下典型病例容易鑒別，不過(guò)由于二者在浸潤(rùn)方式、細(xì)胞形態(tài)上均有高度相似性，所以須結(jié)合其他情況綜合區(qū)分。（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：增生的竇組織細(xì)胞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性ILC也容易混淆，尤其是難以與嗜黏液性組織細(xì)胞、印戒樣竇組織細(xì)胞增生癥（RDD）相區(qū)分。當(dāng)鑒別印戒樣組織細(xì)胞與ILC時(shí)，一是印戒樣組織細(xì)胞不含黏液，而ILC黏液陽(yáng)性；二是印戒樣組織細(xì)胞標(biāo)志物陽(yáng)性，而ILC上皮性標(biāo)志物陽(yáng)性。另外，當(dāng)鑒別嗜黏液性組織細(xì)胞與ILC時(shí)，需要依賴免疫組化。（4）淋巴造血組織腫瘤：若是實(shí)性彌散性ILC，其細(xì)胞缺乏黏附性，但是細(xì)胞一致，通常存在小的核裂，不過(guò)也可無(wú)典型ILC的浸潤(rùn)形式，極易與粒細(xì)胞肉瘤、漿細(xì)胞瘤以及乳腺淋巴瘤等混淆。另外，白血病細(xì)胞呈現(xiàn)腺泡上皮內(nèi)浸潤(rùn)，有時(shí)也與ILC極為相似，而乳腺淋巴造血腫瘤十分少見(jiàn)，所以診斷時(shí)容易混淆。（5）乳腺轉(zhuǎn)移性腫瘤：多數(shù)惡性腫瘤在轉(zhuǎn)移至乳腺后，容易有類似ILC的組織學(xué)形態(tài)，加之ILC一般為多灶性，因此，在未明確原發(fā)灶前，難以鑒別乳腺轉(zhuǎn)移性腫瘤與ILC，需要檢驗(yàn)人員提高警惕。

3.5? ? 本研究的不足之處? ? 本次研究亦有一些不足之處，例如：采用回顧性分析方法，可能存在選擇偏倚狀況；按照免疫組化結(jié)果確定分子分型，較之基因芯片法，需要更多確定分型的依據(jù)；樣本量較小，亦會(huì)影響結(jié)果。

綜上所述，病理學(xué)診斷對(duì)于ILC有重要意義，仍需深化此方面的研究，以便進(jìn)一步明確ILC的臨床病理特點(diǎn)。

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（收稿日期：2023-04-14）