司寶琳

（寧津縣人民醫(yī)院，山東 德州 253400）

縣級公立醫(yī)院承擔著向民眾提供優(yōu)質醫(yī)療服務的重要職責，公益性特征明顯。近些年來，我國持續(xù)推進醫(yī)療改革工作，全面推行多元復合式醫(yī)保支付方式，徹底取消藥品耗材加成，縣級公立醫(yī)院的收入來源明顯減少。同時，民營醫(yī)院的數(shù)量逐漸增多，縣級公立醫(yī)院面臨的競爭形勢日趨嚴峻。在這種形勢下，縣級公立醫(yī)院要持續(xù)提升成本管理水平，深入分析當前成本管理中的突出問題，采取一系列針對性的優(yōu)化措施，切實改善成本管理效果。

一、縣級公立醫(yī)院加強成本管理的動因

（一）收入來源顯著減少

為減輕社會群眾的看病壓力，國家深入改革醫(yī)療服務價格體系，全面取消藥品和醫(yī)用耗材加成，導致縣級公立醫(yī)院的經營壓力明顯增加[1]。過去藥品加成部分在縣級公立醫(yī)院的收入體系中占據(jù)較大的比例，取消藥品加成減少了醫(yī)院的收入來源。對此，縣級公立醫(yī)院要進一步加大成本管理力度，保證醫(yī)院的正常經營與發(fā)展。

（二）競爭壓力持續(xù)增大

（三）醫(yī)保改革逐漸深化

為促進醫(yī)療服務行業(yè)的規(guī)范發(fā)展，國家深入推進醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付模式。在這種情況下，縣級公立醫(yī)院要精細計算各個病種的直接成本以及分攤的全部間接成本，以便有效應用復合醫(yī)保支付方式。同時，國家對醫(yī)保費用的保險結算額度進行總額控制，導致本屬于縣級醫(yī)院的醫(yī)保資金并不能全部給付，加之大多數(shù)縣級財政困難，對醫(yī)保資金投入很少甚至沒有投入，因此對縣級醫(yī)院醫(yī)療成本控制提出了更高的要求，縣級公立醫(yī)院更要以醫(yī)保改革為契機，優(yōu)化成本管理體系。

二、縣級公立醫(yī)院成本管理中存在的問題

（一）成本管理環(huán)境亟須優(yōu)化

成本管理是一項涉及較多部門與環(huán)節(jié)的綜合性工作，受醫(yī)院內部環(huán)境因素的直接影響。第一，職工成本管理意識薄弱。醫(yī)院的很多職工認為成本管理僅是財務科的事情，其他科室只需按月如實提供準確數(shù)據(jù)即可，不需要主動參與成本管理過程，缺乏較強的成本管理意識[3]。第二，財務人員專業(yè)素質不過關。財務人員在成本管理中發(fā)揮重要的作用，醫(yī)院只有構建高水平的財務隊伍，才能夠高效分析成本數(shù)據(jù)，統(tǒng)籌調配各類資源，最大化提升醫(yī)院利益。目前，部分縣級公立醫(yī)院的財務人員缺乏較高的專業(yè)素質，財務科缺乏優(yōu)勝劣汰的淘汰競爭機制，不能夠主動學習成本管理方面的理論和方法，難以保證成本管理效果。第三，信息化建設不夠完善。為順利推進成本管理工作，需互聯(lián)互通各醫(yī)療平臺，有效共享數(shù)據(jù)信息。筆者所在的醫(yī)院雖然在10年之前就建設了以HIS系統(tǒng)為主的多個信息系統(tǒng)，但系統(tǒng)之間無法有效傳遞與共享數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)錄入、傳遞等過程中容易出現(xiàn)錯誤，對成本管理造成不利影響。

（二）成本預算缺乏剛性約束

近些年來，縣級公立醫(yī)院為提升資金利用效率，積極構建預算管理制度，但在實際運行過程中，難以發(fā)揮預算的剛性約束功能。第一，預算編制不合理。目前狀況是，各科室不了解預算編制的原則和流程，在編制預算的過程中大多數(shù)是依據(jù)上年實際發(fā)生額，而不是依據(jù)實際情況編制預算，導致預算執(zhí)行偏差較大。第二，預算執(zhí)行深度不足。一方面，部分縣級公立醫(yī)院的預算執(zhí)行監(jiān)督機制不夠完善，預算執(zhí)行審批的形式化問題明顯，沒有從成本效益角度深入分析各項支出的必要性。另一方面，部分縣級公立醫(yī)院沒有定期對預算的執(zhí)行完成情況進行定期考核，容易出現(xiàn)預算失控問題。第三，預算調整流程不規(guī)范。很多縣級公立醫(yī)院缺乏完善的預算調整流程和制度，沒有明確預算調整的標準，容易出現(xiàn)隨意調整問題，嚴重損害預算的權威性[4]。

（三）成本核算精細化不足

成本核算是成本管理的重要內容，目前，一些公立醫(yī)院采用粗放式的成本核算模式，無法保證成本核算數(shù)據(jù)的準確性與可靠性，對成本管理效果造成嚴重影響。

第一，成本歸集管理粗糙。筆者所在醫(yī)院具有較多的成本核算對象，對于較大的臨床科室有水表和電表，而對暖氣和管理費用的計費方式只能通過分攤的方式，且計費方式比較單一，一般是按科室醫(yī)療收入占總醫(yī)療收入的百分比進行分攤，成本歸集難度較大精度較低。現(xiàn)階段，部分人員沒有嚴格執(zhí)行成本歸集制度，往往在不同成本項目中歸集同一成本費用，或對金額不清的成本費用進行歸集，導致成本核算結果難以符合實際情況。

第二，成本核算不全面。為保證核算結果的科學性與真實性，縣級公立醫(yī)院要按照全成本核算管理的要求，把在醫(yī)療和管理活動中耗費的全部支出作為醫(yī)院的全部成本進行核算包括固定成本和變動成本。但部分縣級醫(yī)院僅僅將科室人員經費、藥品和衛(wèi)生材料費等作為臨床服務類科室成本，醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療技術部門的資源消耗遭到忽視，無法對醫(yī)院資源使用真實情況進行全面反映。

（四）成本管理配套制度不夠完善

縣級公立醫(yī)院成本管理效果受藥品采購、庫存管理、衛(wèi)生材料進出庫管理等活動的影響較大，目前，部分縣級公立醫(yī)院缺乏完善的管理制度，無法有效管控藥品采購與庫存、衛(wèi)生材料進出庫等活動，導致成本管理效果得不到保證。在藥品采購方面，采購管理人員沒有積極拓展采購渠道，對某一廠家過于依賴，導致藥品成本居高不下。在衛(wèi)生材料進出庫管理方面，庫房人員在交接環(huán)節(jié)將衛(wèi)生材料的數(shù)量作為關注重點，沒有認真審核材料質量、日期與價格等內容，可能出現(xiàn)材料過期、遺失等問題，對醫(yī)療活動的正常開展造成不利影響。

三、縣級公立醫(yī)院成本管理的優(yōu)化對策

（一）改善成本管理環(huán)境

針對當前成本管理環(huán)境存在的問題，縣級公立醫(yī)院要從人員意識、能力素質、信息化建設等多個方面著手，進一步改善成本管理環(huán)境。

從表3還能看出，使用Z200與丁基黃藥的組合捕收劑時，粗精礦中銅的回收率明顯提高，當其質量比為31時回收率可達62.78%，此時銅品位略低，可通過調整其它條件予以提高。

第一，營造全員參與的良好氛圍。成本管理工作的開展情況，直接影響到醫(yī)院的經濟效益。因此，醫(yī)院管理層要充分認識到成本管理的重要性，深入學習相關政策文件，結合自身實際情況，構建相應的制度體系。同時，要利用內部宣傳欄、官方網站等載體宣傳成本管理方面的政策制度，引導各科室明確自身的成本管理責任，積極參與成本管理，深入執(zhí)行成本管理制度。

第二，提升財務人員能力素質?，F(xiàn)階段，部分縣級公立醫(yī)院沒有積極培養(yǎng)財務人員的能力素質，導致成本管理水平得不到持續(xù)提升。針對這種情況，醫(yī)院要積極培訓財務人員，夯實成本管理的人才基礎。在具體實踐中，醫(yī)院要定期開展業(yè)務考核工作，客觀評估各個財務人員的工作數(shù)量與質量，深入了解財務人員的能力水平，制定科學的培訓計劃。醫(yī)院結合自身實際情況，可邀請成本管理領域的專家組織專題培訓學習活動，向財務人員傳授先進的理論與方法，也可開展外出學習活動，讓表現(xiàn)優(yōu)秀的財務人員外出學習成本管理經驗，不斷提升財務隊伍的綜合能力。同時，引進競爭上崗的機制，定期對財務人員進行考核，實行能者上，庸者下的競聘考核機制；醫(yī)院要構建與執(zhí)行崗位輪換制，引導財務人員定期輪換崗位，深入了解財務崗位之間、財務業(yè)務之間的關聯(lián)，及時優(yōu)化財務業(yè)務流程，完善成本管理機制。

第三，加強信息化建設。為提升成本核算與成本管理效率，醫(yī)院要持續(xù)推進信息化建設，共享各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息。目前，縣級公立醫(yī)院信息系統(tǒng)之間呈現(xiàn)出割裂狀態(tài)，難以高效傳遞與共享信息，影響到成本管理工作的實施。針對這種情況，醫(yī)院要積極推進信息系統(tǒng)一體化建設，統(tǒng)一各系統(tǒng)的接口，有效銜接財務系統(tǒng)與業(yè)務系統(tǒng)，及時高效準確地獲取成本管理數(shù)據(jù)。

（二）加強成本預算管理

預算管理會對成本管理效果產生較大影響，關系到醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的深入落實。因此，縣級公立醫(yī)院要積極完善預算管理機制，切實發(fā)揮預算管理的功能作用。

第一，優(yōu)化預算編制。為提升預算編制質量，縣級公立醫(yī)院要組建預算管理委員會，配備高水平、專業(yè)化的預算管理人員。委員會綜合考慮醫(yī)院財務狀況、戰(zhàn)略規(guī)劃以及外部環(huán)境等影響因素，對年度戰(zhàn)略總目標進行科學設定，引導各科室依據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃對業(yè)務計劃進行制定。在開展預算編制工作前，委員會、財務部要密切聯(lián)系各科室與職能部門，詳細講解預算管理政策、預算編制原則，引導各科室遵循實事求是的原則科學編制成本預算。財務部認真審核各科室提交的成本預算，如果在審核過程中發(fā)現(xiàn)問題，需督促責任科室及時糾正和完善，切實保證成本預算的科學性。

第二，加強預算執(zhí)行監(jiān)督。為保證預算執(zhí)行效果，縣級公立醫(yī)院要嚴格監(jiān)督預算執(zhí)行過程，構建完善的審批流程制度，促使預算執(zhí)行的約束力得到強化。一方面，預算委員會要充分明確自身承擔的審批職責，從醫(yī)院發(fā)展大局層面嚴格審核各科室提交的預算申請，既要審核科室花銷是否超出預算計劃范圍，又要對購買物資的醫(yī)療價值、必要性與合理性進行判斷，避免出現(xiàn)資金資源浪費等問題。另一方面，預算管理委員會要考核各科室的預算計劃執(zhí)行情況，組織專業(yè)人員分析討論考核結果，向全院公布考核結果與指導意見，全面監(jiān)督預算執(zhí)行全過程，對部分科室的高花銷進行控制，促使醫(yī)院預算執(zhí)行效果得到改善。

第三，規(guī)范預算調整。如果出現(xiàn)必須調整預算的事項，如政策變化、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等，縣級公立醫(yī)院要適當調整預算，充分體現(xiàn)預算的靈活性。但為避免損害到預算執(zhí)行的剛性，醫(yī)院要以制度形式明確預算調整的條件與流程，嚴格執(zhí)行審批程序，避免隨意、盲目地調整預算。例如，當產生預算調整事項后，相關科室要利用申請報告的形式對調整原因、調整方案等進行詳細說明，由財務部、預算管理委員會等進行嚴格審批，經審批通過后才能夠執(zhí)行調整方案。

（三）加強成本核算管理

為提升成本管理水平，縣級公立醫(yī)院要夯實成本核算等基礎工作，保證核算數(shù)據(jù)的準確性與可靠性。

第一，優(yōu)化成本歸集管理。只有合理規(guī)范的歸集成本費用，才能夠獲取精確的成本核算結果，為后續(xù)成本分析與成本管理工作提供支持。因此，縣級公立醫(yī)院要對成本項目的歸集內容進行統(tǒng)一，避免在多個成本項目中歸集同一成本費用，否則會計科目金額的準確性將得不到保證。

第二，實行成本三級分攤。現(xiàn)階段，部分縣級公立醫(yī)院在成本核算過程中，沒有向臨床服務科室分攤醫(yī)療技術科室、醫(yī)療輔助科室等相關科室的費用，導致核算結果難以對臨床醫(yī)療成本進行真實反映，無法指導成本管理工作的開展。因此，縣級公立醫(yī)院要向臨床服務類科室成本中分項分步地分攤所有成本，采用三級分攤法制定分攤方案。

在確定分攤標準時，要綜合考慮科室人員比例、收入比重、工作量比例等因素，首先向臨床服務科室、技術類科室與輔助類科室分攤后勤類科室成本，其次向臨床服務科室、技術類科室分攤輔助類科室成本與行政后勤成本以及分攤計入的成本，最后向臨床服務科室分攤所有一級分攤與二級分攤計入的成本。

（四）完善成本管理配套制度

針對現(xiàn)階段藥品采購、衛(wèi)生材料出入庫管理中存在的問題，縣級公立醫(yī)院要進一步完善管理流程與制度體系，有效管控各項成本。

第一，完善藥品采購與庫存管理制度。繼續(xù)開展藥品耗材集中帶量采購工作，并擴大采購范圍，進一步擠壓藥品帶金銷售的空間；對于不能集采的藥品，要積極推行藥品招標制度，利用市場競爭降低藥品采購成本。同時，醫(yī)院可與藥品供應商協(xié)商轉移庫存藥品物權，由供應商享有藥房內的藥品物權，雙方定期開展盤點工作，對藥品消耗數(shù)量、總價等進行計算，構建事后結賬模式，促使醫(yī)院的資金占用量、管理成本得到有效減少。

第二，完善衛(wèi)生材料進出庫管理制度。在材料入庫管理方面，需結合采購單、發(fā)票等單據(jù)對衛(wèi)生材料的數(shù)量、價格進行認真核對，嚴格驗收材料質量。依據(jù)材料的有效期、使用頻率等合理擺放衛(wèi)生材料，且將入庫衛(wèi)生材料的名稱、規(guī)格、型號等信息準確錄入到系統(tǒng)中，避免系統(tǒng)數(shù)據(jù)與實際數(shù)據(jù)之間產生偏差。

在材料領用管理方面，各科室每月要定時提交領用計劃，依據(jù)計劃內容對衛(wèi)生材料進行領用。材料管理人員要認真分析領用數(shù)據(jù)與消耗情況，對各科室的各次領用衛(wèi)生材料的上下限進行制定，避免出現(xiàn)盲目領用等問題。此外，為了減少庫存耗材對醫(yī)院流動資金的占用，醫(yī)院要積極推行SPD零庫存管理模式，以科室實際領用計費的數(shù)量為結算依據(jù)，從而杜絕出現(xiàn)浪費的現(xiàn)象。

四、結束語

綜上所述，縣級公立醫(yī)院面臨的行業(yè)競爭形勢日趨嚴峻，收入來源顯著減少，對成本管理提出了更高的要求。對此，縣級公立醫(yī)院要充分重視成本管理工作，認真分析、總結當前成本管理問題與影響因素，從成本管理環(huán)境、成本預算管理、成本核算管理以及配套制度管理等多個方面著手，不斷優(yōu)化成本管理體系，持續(xù)提升成本管理水平。