施晶晶

馬寧常常接到熟人的咨詢(xún)：我有個(gè)朋友可能抑郁了，到你們醫(yī)院看哪個(gè)專(zhuān)家好？

她的回復(fù)常常是：看誰(shuí)都行，它像感冒、高血壓一樣，是很常見(jiàn)的疾病了，精神科醫(yī)生都能看。

“這個(gè)群體其實(shí)不少，（平均每）100個(gè)人里面就有6～7人患有抑郁癥，3～4人終身患病?！瘪R寧告訴南風(fēng)窗。

北京大學(xué)第六醫(yī)院是國(guó)內(nèi)頂級(jí)的三甲精神專(zhuān)科醫(yī)院，馬寧是該院公共衛(wèi)生事業(yè)部主任，在精神疾病診療領(lǐng)域有20多年的工作經(jīng)驗(yàn)，她也是《抑郁癥基層診療指南（2021）》的執(zhí)筆作者之一。

像馬寧這樣的精神科醫(yī)生，職責(zé)就是識(shí)別、診斷、治療精神疾病患者，也包括抑郁癥病患。

盡管越來(lái)越多人能以平常心看待抑郁癥，但馬寧認(rèn)為，公眾的認(rèn)識(shí)仍然不夠，“現(xiàn)在嚷嚷得很厲害，但很多人還是會(huì)覺(jué)得抑郁癥跟我一點(diǎn)關(guān)系都沒(méi)有”。

李凌江是中南湘雅二醫(yī)院精神病學(xué)科一級(jí)主任醫(yī)師，也是《抑郁癥基層診療指南（2021）》的審校專(zhuān)家之一。他也注意到，很多人在理解抑郁癥上會(huì)“犯糊涂”。

他指出，抑郁先是一種情緒，每個(gè)人都會(huì)有，但從抑郁情緒到抑郁癥狀，再到“病理性”的抑郁癥，中間有一段不小的距離，最終有賴(lài)于專(zhuān)業(yè)醫(yī)療診斷。但現(xiàn)實(shí)中，很多人并不清楚三者的界限和關(guān)系。

王強(qiáng)是四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師、臨床一級(jí)專(zhuān)家，華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心副主任。他想厘清“精神疾病”和“心理疾病”之間的曖昧關(guān)系：“心理疾病，它就是精神疾病?！?/p>

王強(qiáng)認(rèn)為，大家傳統(tǒng)上之所以稱(chēng)呼心理疾病，一邊是病恥感作祟，另一邊是“沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這種情緒、是腦功能的體現(xiàn)，誤以為它是心臟的作用，所以叫心理疾病，這就是歷史的一個(gè)誤會(huì)”。然而，研究抑郁癥等精神疾病，離不開(kāi)腦科學(xué)。

事實(shí)上，抑郁癥遠(yuǎn)比我們想象的更復(fù)雜，我們遠(yuǎn)沒(méi)有自己想象的那樣了解它。

那么，在越來(lái)越需要學(xué)習(xí)怎么看病的今天，我們?cè)趺床拍苤溃约菏遣皇堑昧艘钟舭Y？

自評(píng)量表多大用，結(jié)果怎么不一樣

很多時(shí)候，潛在的抑郁癥患者最初是通過(guò)自評(píng)量表來(lái)評(píng)估自己的狀態(tài)的。

坐診時(shí)，馬寧就遇到過(guò)這樣的就診者，說(shuō)自己在網(wǎng)上做了自我評(píng)估，現(xiàn)在是重度抑郁加中度焦慮，向她做類(lèi)似反饋的人還不少。

互聯(lián)網(wǎng)上有大量和抑郁相關(guān)的自評(píng)量表，這些量表通常設(shè)置10～20個(gè)問(wèn)題，詢(xún)問(wèn)填表人相應(yīng)的身心感受及其程度、頻率，再以分?jǐn)?shù)測(cè)算，給出抑郁程度的評(píng)估結(jié)果。

有時(shí)，人們會(huì)因?yàn)檫^(guò)于緊張和謹(jǐn)慎而填寫(xiě)多份不同的自評(píng)量表，卻發(fā)現(xiàn)得出了不同的抑郁狀態(tài)評(píng)估，甚至差異不小，由此引發(fā)困惑和混亂。

“這是可能的?！蓖鯊?qiáng)告訴南風(fēng)窗，抑郁癥是非常復(fù)雜的疾病，包含的癥狀也很多，不同量表往往有著不同的評(píng)估目標(biāo)，側(cè)重點(diǎn)也有評(píng)估抑郁癥狀、快感缺失、軀體癥狀、認(rèn)知功能、群體等等的不同，由此導(dǎo)致不同的評(píng)估結(jié)果。“一些量表之間的相關(guān)性比較強(qiáng)，有的相關(guān)性就比較弱，必須要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)明和運(yùn)用。”

事實(shí)上，即便在醫(yī)院門(mén)診，填表人的狀態(tài)、對(duì)量表的理解也影響著量表評(píng)估結(jié)果。

“實(shí)際工作當(dāng)中，有一些病人評(píng)完之后，說(shuō)他沒(méi)有理解問(wèn)題，對(duì)指導(dǎo)語(yǔ)的理解也有偏差。其實(shí)量表大部分是評(píng)估現(xiàn)狀，可有的病人會(huì)特別牢記自己癥狀最重的那段時(shí)間，而不是接受測(cè)評(píng)的當(dāng)下?！瘪R寧說(shuō)。

當(dāng)人處于疲勞狀態(tài)，或就診途中發(fā)生了不愉快，又或他們對(duì)量表的信任度、測(cè)查動(dòng)機(jī)不同，都會(huì)影響量表評(píng)估的結(jié)果。

此外，當(dāng)人處于疲勞狀態(tài)，或就診途中發(fā)生了不愉快，又或他們對(duì)量表的信任度、測(cè)查動(dòng)機(jī)不同，都會(huì)影響量表評(píng)估的結(jié)果。

那么量表究竟有多大作用，我們能否信任它？

“理論上，學(xué)科內(nèi)認(rèn)可度比較高、編制規(guī)范的量表，只要正確理解、也真實(shí)作答，它不會(huì)出現(xiàn)‘這個(gè)說(shuō)你抑郁，那個(gè)說(shuō)你沒(méi)抑郁那么大的差異?！瘪R寧說(shuō)。

《抑郁癥基層診療指南（2021）》提到的抑郁癥自評(píng)量表有兩個(gè)，一個(gè)是患者健康問(wèn)卷抑郁自評(píng)量表，簡(jiǎn)稱(chēng)PHQ-9，另一個(gè)是Zung式抑郁自評(píng)量表，簡(jiǎn)稱(chēng)SDS。

PHQ-9詢(xún)問(wèn)過(guò)去兩周內(nèi)，填寫(xiě)人在多高頻率上有量表列出的9個(gè)感受，比如：做事時(shí)提不起勁，覺(jué)得自己很失敗等；SDS則是從正反兩面提出了20個(gè)問(wèn)題，詢(xún)問(wèn)在過(guò)去的1周里，填寫(xiě)人的相應(yīng)狀態(tài)：是否情緒沮喪、難以入睡、易怒、疲乏……

但馬寧也提醒，所有量表都不是完美的，它無(wú)法涵蓋所有的抑郁癥狀，更何況人的心理本就復(fù)雜多樣。馬寧也會(huì)告訴就診者：量表是臨床診斷的一個(gè)輔助，它雖然提示咱們現(xiàn)在有抑郁癥狀，但不見(jiàn)得一定是抑郁癥。

王強(qiáng)告訴南風(fēng)窗，自評(píng)量表最大的作用，一個(gè)是做初篩，尤其在做學(xué)生集體心理健康篩查時(shí)，可以節(jié)省很多時(shí)間；另一個(gè)是大致劃分抑郁的嚴(yán)重程度。

“量表絕對(duì)不是診斷，也不能代替診斷，同樣是抑郁癥狀，它可以見(jiàn)于很多種疾病，不是只見(jiàn)于抑郁癥?！瘪R寧反復(fù)強(qiáng)調(diào)，“就像鼻塞不見(jiàn)得就一定是鼻炎，它們都不是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系。”

“每個(gè)人都有自己的主觀體驗(yàn)，至于它是不是病理性的，用量表是沒(méi)有辦法判斷的。精神健康的人，抑郁癥狀也可以很重；抑郁癥的病人，有時(shí)抑郁程度也可以很輕。”李凌江也強(qiáng)調(diào)，“量表判斷的是抑郁的程度，不是抑郁的性質(zhì)?！?/p>

真正值得信賴(lài)的，還是專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的診斷。

醫(yī)生，我抑郁癥了嗎？

臨床上，判斷眼前的就診者是不是得了抑郁癥，需滿(mǎn)足4個(gè)維度的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依照的是國(guó)際疾病與分類(lèi)第10版（ICD-10）。

第一個(gè)維度是癥狀?！兑钟舭Y基層診療指南（2021）》表明：抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括3條核心癥狀和7條其他癥狀。核心癥狀涵蓋：1.心境低落，2.興趣和愉快感喪失，3.疲勞感、活力減退或喪失。其他癥狀包括：1.集中注意和注意力降低，2.自我評(píng)價(jià)和自信降低，3.自罪觀念和無(wú)價(jià)值感，4.認(rèn)為前途暗淡悲觀，5.自傷或自殺的觀念或行為，6.睡眠障礙，7.食欲下降。當(dāng)同時(shí)存在至少2條核心癥狀和2條其他癥狀時(shí)，才符合抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

在此基礎(chǔ)上，“這種狀態(tài)要連續(xù)兩周以上，幾乎每天都有這么多問(wèn)題，它損害了患者的社會(huì)功能，比如不能工作、不能學(xué)習(xí)、不能跟人交往、甚至生活都不能打理了，這個(gè)時(shí)候才可能是病理性的抑郁”，李凌江解釋。

但病理性的抑郁也同時(shí)指向多種不同類(lèi)型的疾病，醫(yī)生還需要排除其他可能的疾病類(lèi)型。“病理性的抑郁作為一個(gè)癥狀，可見(jiàn)于軀體疾病，中風(fēng)、得了艾滋病或腫瘤之后，也可能出現(xiàn)病理性的抑郁?！崩盍杞f(shuō)，甲狀腺功能、血糖異常也可能出現(xiàn)抑郁癥狀。

即便排除了軀體疾病，也要排除是不是其他精神疾病，如更嚴(yán)重的精神分裂癥、雙相情感障礙等，因?yàn)椴煌?lèi)型的疾病對(duì)應(yīng)著不同的治療方法。

在精神科門(mén)診，馬寧見(jiàn)過(guò)太多背負(fù)著病恥感的就診者。他們往往認(rèn)為得了抑郁癥，是意志力不堅(jiān)強(qiáng)、性格軟弱的表現(xiàn)。

由此，李凌江才強(qiáng)調(diào)，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為“心情不好就是抑郁癥”，二者之間隔著4道門(mén)檻—構(gòu)成抑郁癥的4個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)清晰明了，看起來(lái)似乎不難，但臨床實(shí)踐應(yīng)用上，因?yàn)椴∪饲闆r復(fù)雜多樣，精神科醫(yī)生往往需要更細(xì)致地區(qū)分正常心理反應(yīng)和疾病的界線，也只有專(zhuān)業(yè)醫(yī)生才能夠準(zhǔn)確判斷。

“抑郁癥包括很多癥狀，至少是 2+2的組合，大家可能最后都被診斷為抑郁癥了，但你會(huì)發(fā)現(xiàn)彼此的癥狀有很多區(qū)別，幾百種組合都是有可能的?！瘪R寧說(shuō)。

癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)里提到睡眠障礙、食欲下降，實(shí)際上，有些抑郁癥病人不失眠，反而嗜睡；大部分抑郁癥病人會(huì)食欲下降，進(jìn)而體重減輕，但也有病人過(guò)度進(jìn)食，體重反而增加；也有病人坐立不安顯得激越而不是行動(dòng)遲緩。

不僅如此，診斷很大程度上依賴(lài)于就診者或家屬的描述。遇上年齡小的孩子，他們不見(jiàn)得能像大人那樣準(zhǔn)確表達(dá)自己，有的總是會(huì)說(shuō)肚子疼，有的是突然有一天孩子說(shuō)不上學(xué)了；加上很多精神疾病是間歇發(fā)作，不總是長(zhǎng)期持續(xù)存在。馬寧告訴南風(fēng)窗，這也是為什么醫(yī)生往往還需要詢(xún)問(wèn)家屬，采集過(guò)往病史，“有些也不是說(shuō)一下子就可以明確診斷的”。

王強(qiáng)也遇到一類(lèi)就診者，他們表面上看起來(lái)很陽(yáng)光，但其實(shí)有嚴(yán)重的抑郁癥狀，有時(shí)是問(wèn)不出來(lái)的。對(duì)一些關(guān)鍵問(wèn)題，他們會(huì)否認(rèn)，不愿意承認(rèn)內(nèi)心的痛苦或自卑?！八麄兏嗍浅鲇趯?duì)抑郁癥的恥感，這類(lèi)患者容易被漏掉，也容易出現(xiàn)比較嚴(yán)重的后果。這一方面需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，也要讓患者知道，抑郁癥是可以治療的，沒(méi)必要掩飾，家屬也要認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)?！蓖鯊?qiáng)說(shuō)。

我們不必過(guò)于悲觀，大眾對(duì)抑郁癥正逐步脫敏。馬寧注意到，抑郁癥患者還是自己來(lái)就診的多，多少都有心理準(zhǔn)備，也會(huì)配合醫(yī)生真實(shí)地描述自己，接納度也比較好。但不同地區(qū)也存在接納程度上的差異。

之所以說(shuō)我們需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的診斷，還有一個(gè)重要的原因。抑郁癥患者，有時(shí)不僅僅只有抑郁癥，也有合并其他精神科疾病的癥狀，比如焦慮障礙。醫(yī)生還要避免只關(guān)注抑郁癥狀，而忽略了患者可能是精神分裂癥或雙向情感障礙等其他精神科疾病。

“它們是完全不同的病，治療方案和抑郁癥也有很大不同。這些情況，沒(méi)有相當(dāng)豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生是很難做出正確診斷的?！蓖鯊?qiáng)說(shuō)。

每個(gè)人生來(lái)就是病人

馬寧曾接診過(guò)一個(gè)小伙子，他20歲出頭，是個(gè)大學(xué)生。來(lái)找馬寧就診時(shí)，他已經(jīng)病了好多年，學(xué)業(yè)大受影響。

當(dāng)時(shí)，馬寧給他的診斷是：抑郁癥，病情有點(diǎn)重了，得治療。小伙子一下就哭了。馬寧安慰他：是病的好處就是，咱能治—這也是她常說(shuō)的一句話(huà)。

在精神科門(mén)診，馬寧見(jiàn)過(guò)太多背負(fù)著病恥感的就診者。他們往往認(rèn)為得了抑郁癥，是意志力不堅(jiān)強(qiáng)、性格軟弱的表現(xiàn)，極少像看待高血壓之類(lèi)的生理疾病那樣、正確地看待抑郁癥。

“抑郁癥的治療率和就診率比精神分裂癥低太多了，精神分裂癥大家還知道這得找專(zhuān)業(yè)大夫治，但抑郁癥不是，會(huì)有很多偏見(jiàn)覺(jué)得你軟弱、矯情，想著誰(shuí)還沒(méi)遇到點(diǎn)難事，克服過(guò)去病就好了?！?/p>

但轉(zhuǎn)變觀念往往是治療的第一步。

王強(qiáng)也有同感。他常說(shuō)的一句話(huà)是：其實(shí)每個(gè)人生下來(lái)都是病人。

“我們都帶有一些不好的、突變的基因，有的一生都不會(huì)表達(dá)出來(lái)，有的是在某個(gè)年齡段表現(xiàn)出來(lái)，有的是在不良環(huán)境作用下才表現(xiàn)出來(lái)。（即便在生理上也）沒(méi)有一個(gè)人是完美的，你不是得這種病就是得那種病，得抑郁癥跟得其他病，本質(zhì)上沒(méi)有區(qū)別。”王強(qiáng)說(shuō)。

好消息是，抑郁癥可以治療，也可以治愈。

盡管抑郁癥易復(fù)發(fā)，但李凌江認(rèn)為患者不必?fù)?dān)憂(yōu)：“容易復(fù)發(fā)并不可怕，經(jīng)過(guò)治療它可以穩(wěn)定，如果你癥狀一控制就馬上停藥，它復(fù)發(fā)率確實(shí)比較高?！边@也是為什么病人不宜提前自行停藥。

從對(duì)癥到對(duì)因，待解的腦科學(xué)

當(dāng)前，精神科最主要還是靠癥狀進(jìn)行診療，盡管抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上有效，但癥狀和疾病并非一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，這注定了它的局限性：它很大程度上依賴(lài)于醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)，是簡(jiǎn)單化的操作方式，也是沒(méi)有更好辦法之前的不得已而為之。

我們至今沒(méi)有找到引發(fā)抑郁癥的具體病因，也沒(méi)有研究出像“量血壓發(fā)現(xiàn)高血壓患者”“查血糖發(fā)現(xiàn)糖尿病患者”一樣，專(zhuān)門(mén)針對(duì)抑郁癥的診斷方法。換句話(huà)說(shuō)，只要不找到病因，不找到針對(duì)性的診斷方法，就會(huì)存在篩查的疏漏，也對(duì)精神科醫(yī)生提出了更高的要求。

尋找抑郁癥的“潛在生物學(xué)標(biāo)記”。通俗理解，就是找到檢測(cè)抑郁癥的類(lèi)似“血壓計(jì)”或“CT”的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)辦法，但它究竟是否存在、在哪里，詳情還不得而知。

這份要求可以用培養(yǎng)一名精神科醫(yī)生的時(shí)間來(lái)衡量，王強(qiáng)說(shuō)那意味著：“你首先要學(xué)個(gè)5-10年臨床醫(yī)學(xué)，接著要做3年住院醫(yī)，然后再做2年專(zhuān)培，才可以做出基本的辨別診斷?！?/p>

從對(duì)癥到對(duì)因，是精神病學(xué)科前進(jìn)的方向。

王強(qiáng)所在的華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心就致力于尋找抑郁癥的“潛在生物學(xué)標(biāo)記”。通俗理解，就是找到檢測(cè)抑郁癥的類(lèi)似“血壓計(jì)”或“CT”的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)辦法，但它究竟是否存在、在哪里，詳情還不得而知，所以稱(chēng)之為“潛在的”。

人體是如此奇妙和神秘，遺傳基因的某個(gè)突變會(huì)不會(huì)導(dǎo)致患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加？大腦同樣是一個(gè)復(fù)雜精妙的系統(tǒng)，如果某個(gè)環(huán)路異常，會(huì)不會(huì)誘發(fā)抑郁癥發(fā)作？在王強(qiáng)看來(lái)，這些直接反映病因、病理機(jī)制的變化都是生物學(xué)標(biāo)記，如果我們有了相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段，它肯定比醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)更客觀、更穩(wěn)定。

沿著遺傳學(xué)、神經(jīng)影像、腸道微生物、神經(jīng)免疫的路徑，研究者做了探索，也發(fā)現(xiàn)了苗頭，但是重復(fù)起來(lái)很困難。“有的人發(fā)現(xiàn)了，有的人又沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，那5個(gè)人里有3個(gè)人發(fā)現(xiàn)了算不算呢？我們需要科學(xué)反復(fù)驗(yàn)證，不能說(shuō)你發(fā)現(xiàn)了，它就是真理?！蓖鯊?qiáng)說(shuō)。

盡管目前的研究成果距離臨床應(yīng)用還有很遠(yuǎn)的距離，但從科學(xué)層面尋找這些標(biāo)記、完善診斷標(biāo)準(zhǔn)和手段，是一眾科研工作者奮斗的目標(biāo)。

抑郁癥為什么會(huì)發(fā)生？系統(tǒng)生物學(xué)的認(rèn)知里，它源于“環(huán)境和遺傳的交互”，也可以簡(jiǎn)單理解為內(nèi)因和外因相互作用，這也是一個(gè)相對(duì)的共識(shí)。

有時(shí)人們傾向于向外歸因，但對(duì)于雙胞胎的精神疾病研究，提供了最直接的遺傳學(xué)證據(jù)。王強(qiáng)告訴南風(fēng)窗，已有研究表明，當(dāng)雙胞胎之一患有精神疾病，另一人患精神疾病的概率遠(yuǎn)高于普通人，家族集聚充分說(shuō)明遺傳的作用。

精神疾病也有生理表現(xiàn)，神經(jīng)遞質(zhì)水平會(huì)隨疾病發(fā)作和穩(wěn)定而變化，與抑郁癥關(guān)聯(lián)最緊密的神經(jīng)遞質(zhì)就有多巴胺、血清素，但我們的認(rèn)識(shí)還非常有限。

抑郁癥不是現(xiàn)代病，它始終存在于人類(lèi)的歷史。王強(qiáng)認(rèn)為，巫術(shù)和迷信就是我們認(rèn)識(shí)精神疾病的歷史，現(xiàn)代科學(xué)和醫(yī)學(xué)對(duì)它的認(rèn)知，至今也就短短百年，海量信息隱身于未知之中。