任麗娟 李紅英 謝紅英 張楨貞 肖秀珍

[摘要]?目的?探討經(jīng)陰道超聲在中西醫(yī)結(jié)合（針灸配合西藥）治療多囊卵巢綜合征（polycystic?ovarian?syndrome，PCOS）不孕的臨床價(jià)值。方法?選取2022年1–11月在贛州市中醫(yī)院治療的PCOS不孕患者100例，采用隨機(jī)法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組采用單純來曲唑治療，觀察組采用針灸聯(lián)合來曲唑治療。比較兩組患者的排卵率及受孕率等。結(jié)果?觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度、卵巢最大卵泡直徑較對照組均明顯增大，卵巢體積小于對照組，平均卵泡個(gè)數(shù)少于對照組（P<0.05）；觀察組患者卵巢間質(zhì)動(dòng)脈的收縮期峰值流速（peak?systolic?velocity，PSV）低于對照組，搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility?index，PI）、阻力指數(shù)（resistance?index，RI）均高于對照組（P<0.05）；觀察組促卵泡激素（follicle-stimulating?hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成素（luteinizing?hormone，LH）/FSH比值均較對照組明顯增高，LH、睪酮水平均較對照組明顯減低（P<0.05）；觀察組最大卵泡直徑[（13.65±2.35）cm]、排卵率（88%）、受孕率（56%）均明顯高于對照組[分別為（6.24±2.14）cm、70%、36%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?與單純口服來曲唑相比，針灸聯(lián)合來曲唑治療PCOS不孕患者可提高患者的排卵率、受孕率，臨床效果顯著，具有良好的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]?經(jīng)陰道超聲；針灸；中西醫(yī)結(jié)合；多囊卵巢綜合征

[中圖分類號]?R711.75??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.005

Clinical?value?of?integrated?traditional?Chinese?and?western?medicine?in?the?treatment?of?infertility?with?polycystic?ovarian?syndrome?by?transvaginal?ultrasound

REN?Lijuan1，?LI?Hongying2，?XIE?Hongying2，?ZHANG?Zhenzhen1，?XIAO?Xiuzhen1

1.Department?of?Ultrasound，?Ganzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Ganzhou?341000，?Jiangxi，?China;?2.Department?of?Gynecology?and?Obstetrics，?Ganzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Ganzhou?341000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?clinical?value?of?integrated?traditional?Chinese?and?western?medicine?in?the?treatment?of?infertility?with?polycystic?ovarian?syndrome?（PCOS）?by?transvaginal?ultrasound.?Methods?Totally?100?cases?of?infertility?with?PCOS?treated?in?Ganzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?January?to?November?2022?were?randomly?divided?into?control?group?and?observation?group，?with?50?cases?in?each?group.?Compare?the?ovulation?and?conception?rates?of?two?groups?of?patients.?Results?The?thickness?of?endometrium?and?the?diameter?of?the?largest?ovarian?follicle?in?observation?group?were?significantly?higher?than?those?in?control?group.?The?peak?systolic?velocity?（PSV）?of?ovarian?interstitial?artery?in?observation?group?was?lower?than?that?in?control?group，?while?the?pulsatility?index?（PI）?and?resistance?index?（RI）?were?higher?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?The?levels?of?follicle-stimulating?hormone?（FSH），?estradiol?（E2），?luteinizing?hormone?（LH）/FSH?ratio?in?observation?group?were?higher?than?those?in?control?group，?while?the?levels?of?LH?and?testosterone?were?lower?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?maximum?follicle?diameter[?（13.65±2.35）?cm]，?ovulation?rate?（88%）?and?pregnancy?rate?（56%）?in?observation?group?were?higher?than?those?in?control?group[?（6.24±2.14）?cm，?70%，?36%，?respectively]，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion?In?the?treatment?of?infertility?patients?with?PCOS，?compared?with?oral?letrozole?alone，?acupuncture?combined?with?letrozole?in?the?treatment?of?infertility?patients?with?PCOS?can?better?guide?the?timing?of?sexual?intercourse，?improve?the?follicular?maturation?rate，?ovulation?rate，?pregnancy?rate?of?patients.?The?clinical?effect?is?significant，?with?good?application?prospects?and?promotion?value.

[Key?words]?Transvaginal?ultrasound;?Acupuncture?and?moxibustion;?Combination?of?traditional?Chinese?and?western?medicine;?Polycystic?ovary?syndrome

多囊卵巢綜合征（polycystic?ovarian?syndrome，PCOS）是一種多見于育齡女性的內(nèi)分泌紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、無排卵、卵巢多囊性變化、多毛等。PCOS目前雖無確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但超聲在PCOS中的診斷價(jià)值已得到臨床認(rèn)可，經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲比較，具有干擾小、更清晰等優(yōu)點(diǎn)。PCOS易引起無（或稀發(fā)）排卵性不孕，占不孕患者的80%～90%。因此，對于PCOS不孕的患者需要積極治療。現(xiàn)臨床上常用西藥（如來曲唑、枸櫞酸氯米芬）促排卵治療本病，但單純使用西藥治療有一定的局限性。中西醫(yī)結(jié)合（針灸配合西藥）在幫助卵泡發(fā)育、促進(jìn)內(nèi)膜增長及提高受孕率等方面具有較好的優(yōu)勢，可彌補(bǔ)西藥的不足。為進(jìn)一步研究經(jīng)陰道超聲在中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS不孕中的臨床價(jià)值，將單純口服來曲唑和中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS不孕兩種方式共同納入研究，報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

共納入2022年1–11月在贛州市中醫(yī)院治療的100例PCOS不孕患者，采用隨機(jī)法分為兩組，每組50例。對照組采用單純來曲唑治療；觀察組采用針灸聯(lián)合來曲唑治療。對照組患者年齡22～38歲，平均（27.1±2.8）歲；不孕年限2～12年，平均（5.3±0.6）年。觀察組患者年齡22～37歲，平均（28.3±4.3）歲；不孕年限2～13年，平均（5.6±0.7）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)贛州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號：20220036），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2??診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合PCOS不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血；②具有高雄激素血癥或高雄激素的臨床表現(xiàn)；③超聲提示卵巢多囊樣表現(xiàn)；④有正常性生活且未避孕未懷孕1年以上者（①、④項(xiàng)為診斷必需條件；②、③項(xiàng)符合其中一項(xiàng)即可）。

1.3??納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1??納入標(biāo)準(zhǔn)??①年齡22～38歲；②PCOS不孕；③有正常性生活；④患者及家屬知情且同意參與本研究。

1.3.2??排除標(biāo)準(zhǔn)??①合并有其他高雄激素病因者；②嚴(yán)重心理疾病者；③急性生殖泌尿系統(tǒng)傳染病者；④輸卵管因素或男性不育；⑤惡性腫瘤或有其他全身性疾病者；⑥行經(jīng)時(shí)間超過8d者。

1.3.3??剔除標(biāo)準(zhǔn)??①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；②研究過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾??；③患者依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療；④患者自行退出研究；⑤患者隨訪期間因各種原因失訪。符合上述5條中的任意一條者，將從研究中剔除。

1.4??治療方法

兩組患者均自月經(jīng)第5天開始口服來曲唑（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133109，生產(chǎn)單位：浙江海正藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2.5mg/片，批號：22111232）2.5mg/次，1次/d，共5d。若患者卵泡直徑≥17mm，則當(dāng)日15：00～17：00肌內(nèi)注射6000IU的人絨毛膜促性腺激素（human?chorionic?gonadotrophin，HCG）（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33021020，生產(chǎn)單位：馬鞍山豐原制藥有限公司，規(guī)格：1000IU/支，批號：170614-1），從而誘導(dǎo)卵泡成熟及促進(jìn)排卵。并指導(dǎo)患者24h內(nèi)同房，3d后行陰道超聲觀察是否排卵。若患者出現(xiàn)未破卵泡黃素化綜合征、卵巢過度刺激綜合征等，則立即停藥。

觀察組在此基礎(chǔ)上，當(dāng)患者卵泡直徑>11mm時(shí)，給予針灸治療[統(tǒng)一選用1寸（1寸≈3.33cm）無菌針進(jìn)行針刺，贛州市中醫(yī)院自制艾條進(jìn)行艾灸，所有患者的針灸均由同一位醫(yī)生完成]，每日1次，針刺穴位根據(jù)患者情況選3～6個(gè)，常取三陰交、關(guān)元、氣海、中極、歸來、子宮穴。

1.5??觀察指標(biāo)

記錄整個(gè)月經(jīng)周期中患者子宮內(nèi)膜厚度、卵巢優(yōu)勢卵泡數(shù)、平均卵泡個(gè)數(shù)、卵巢體積及頻譜測得的卵巢間質(zhì)動(dòng)脈的收縮期峰值流速（peak?systolic?velocity，PSV）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility?index，PI）、阻力指數(shù)（resistance?index，RI）。觀察兩組患者的血清促卵泡激素（follicle-stimulating?hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing?hormone，LH）、LH/FSH比值、雌二醇（estradiol，E2）及睪酮水平。統(tǒng)計(jì)患者的卵泡成熟率、排卵率、受孕率。

1.5.1??經(jīng)陰道超聲??所有患者經(jīng)陰道超聲檢查均由同一位醫(yī)生完成。從月經(jīng)周期來潮后第11天采用PHILIPS?Q7C及Aloka?a-7陰道超聲探頭行經(jīng)陰道超聲檢查，隔日一次，監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、卵泡發(fā)育情況、卵巢體積及卵巢動(dòng)脈血流相關(guān)參數(shù)。共觀察6個(gè)月經(jīng)周期。

1.5.2??性激素水平測定??100例患者均在治療前于自然月經(jīng)周期的第3～5天、停藥后第1次月經(jīng)第3～5天，或閉經(jīng)患者在超聲檢查未見優(yōu)勢卵泡及子宮內(nèi)膜厚度≤4mm時(shí)空腹經(jīng)臂前靜脈抽血，測定性激素6項(xiàng)：FSH、LH、E2、睪酮、孕酮與催乳素，并計(jì)算LH/FSH值。

1.6??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??子宮內(nèi)膜厚度及卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑較對照組均明顯增高，卵巢體積小于對照組，平均卵泡個(gè)數(shù)少于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??卵巢間質(zhì)動(dòng)脈頻譜參數(shù)比較

觀察組患者卵巢間質(zhì)動(dòng)脈的PSV明顯低于對照組，RI、PI均明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??性激素水平與治療后排卵及受孕情況比較

觀察組患者FSH、E2較對照組均增高，LH、睪酮水平較對照組均降低（P<0.05），見表3。觀察組患者排卵率、受孕率均高于對照組（P<0.05），見表4。

3??討論

PCOS是婦科常見的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，常累及多個(gè)臟腑。對女性的青春期、育齡期、更年期等不同時(shí)期均有影響。PCOS易引起無（或稀發(fā)）排卵性不孕。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)病與腎、肝、脾相關(guān)，出現(xiàn)腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能紊亂而致病。目前臨床上根據(jù)2003年的鹿特丹共識，認(rèn)為超聲檢查卵巢多囊樣改變是PCOS的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。目前，治療PCOS常用藥物誘導(dǎo)排卵，在此過程中監(jiān)測卵泡發(fā)育情況[3]。有研究認(rèn)為，陰道超聲檢查更方便、更直觀，可直接觀察卵泡的生長、成熟及排卵，是一種重要的監(jiān)測手段[4]。有研究利用經(jīng)陰道超聲評價(jià)PCOS的中西醫(yī)治療的臨床效果，指出經(jīng)陰道超聲可全方位了解子宮、卵巢及動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)等情況，對于患者的治療有輔助作用[5]。經(jīng)陰道超聲檢查可清晰觀察卵巢結(jié)構(gòu)、卵巢與子宮間的關(guān)系，且分辨率更高，可清晰顯示多囊卵巢聲像圖，提高對PCOS診斷的準(zhǔn)確度及敏感度[6-9]。有研究顯示，PCOS不但有卵巢形態(tài)的變化，也有性激素變化，引起超聲顯示血流征象改變，通過超聲檢查可發(fā)現(xiàn)卵巢結(jié)構(gòu)變化及血流變化特征[10-13]。而PCOS是一種復(fù)雜的內(nèi)分泌紊亂、代謝異常等引起的疾病，在育齡期女性中的發(fā)病率可達(dá)5%～10%[14-15]。近年來，芳香化酶抑制劑（來曲唑）逐步運(yùn)用到不孕患者促排卵。它不僅可促進(jìn)卵泡生長發(fā)育，還可保障排卵的順利，并與精子結(jié)合，幫助精子的穿透和受精卵的著床，可以更好地提高排卵率、妊娠率和活產(chǎn)率。針刺結(jié)合中西藥治療PCOS不孕比單純使用西藥或中藥更有優(yōu)勢，可更好地改善性激素水平和子宮內(nèi)膜厚度，為卵泡的發(fā)育，達(dá)到優(yōu)勢卵泡，受精和著床提供更好的條件，從而提高受孕機(jī)會(huì)。

本研究對PCOS不孕患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果表明觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑、PI、RI、FSH、E2水平均高于對照組；卵巢體積、平均卵泡個(gè)數(shù)、PSV、LH、睪酮水平均低于對照組，且觀察組患者排卵率、受孕率均高于對照組。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲在中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS不孕中能更好地指導(dǎo)同房時(shí)機(jī)，提高排卵率、受孕率，臨床效果顯著，具有良好的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2022–11–23）

（修回日期：2023–07–12）