劉玉伶

雖然是周六下午四點(diǎn)，但醫(yī)院門診大廳依然人頭攢動(dòng)，麻醉科門診的醫(yī)生正有條不紊地為準(zhǔn)備實(shí)施無痛檢查的患者進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。這時(shí)，一名已完成就診的男士返回診室，給醫(yī)生送來一杯咖啡表示感謝。因?yàn)閯偛沤釉\的醫(yī)生除了完成麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外，還幫他找到了多年患高血壓、心臟病和失眠的原因。這是怎么回事呢？

醫(yī)生接診這名患者時(shí)，感覺他除了面色略顯黑黃、嘴唇偏暗外，身高、體重、樣貌等并無異常，心肺聽診、血壓以及脈搏氧飽和度也正常。但心電圖卻顯示這名患者為竇性心律、偶發(fā)室性早搏，左室高電壓，提示可能有心肌損害。醫(yī)生仔細(xì)詢問病史，得知他患有高血壓、心臟病和失眠等疾病已經(jīng)多年，長(zhǎng)期口服降壓藥、安眠藥等。三個(gè)月前，這名患者曾于外院心內(nèi)科就診，然而并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的心臟異常。他還自述雖然每晚早早睡下，躺下去幾分鐘就能打起呼嚕，看上去睡得很香，但總是感覺沒休息好，第二天的精神狀態(tài)根本“不在線”，時(shí)常感到疲乏無力，還有幾次因?yàn)殚_會(huì)時(shí)睡覺打呼嚕被領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)、同事笑話。

最后，結(jié)合檢查結(jié)果、問診以及厚厚的門診病歷本中的就診記錄，醫(yī)生判斷困擾這名患者的原因應(yīng)該是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，就是睡眠打鼾這個(gè)病。并且，對(duì)于他即將要做的無痛胃腸鏡檢查來說，屬于高危麻醉，需要給予額外的關(guān)注和處理。

睡覺打個(gè)呼嚕而已，咋就成了無痛檢查的高風(fēng)險(xiǎn)人群了？

打呼嚕有個(gè)學(xué)名

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea-HypopneaSyndrome，簡(jiǎn)稱OSAHS），俗稱鼾癥，是指睡眠過程中打鼾且有呼吸暫停和憋醒的情況發(fā)生。成年人每晚7 小時(shí)睡眠中，如果在努力通氣情況下每小時(shí)發(fā)生5 次及以上的呼吸氣流停止（或者較基線水平下降≥ 90%），每次持續(xù)時(shí)間≥ 10 秒，同時(shí)伴有經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度下降至少4%，即可初步判定為鼾癥。但并不是所有的打鼾都被診斷為鼾癥，還需要結(jié)合進(jìn)一步檢查結(jié)果方可確診。據(jù)估計(jì)，我國的鼾癥或者高度疑似鼾癥的發(fā)生率至少達(dá)4%，其中61% ～ 90% 的患者存在肥胖問題。

鼾癥的形成原理

成年人咽腔前壁和側(cè)壁沒有骨性組織支撐，僅靠咽腔壁上的肌肉張力保持其開放狀態(tài)。但在睡眠時(shí)，肌肉松弛同時(shí)舌后墜可不同程度地使咽腔變窄。如果咽腔顯著變窄，則吸氣時(shí)氣流迅速通過狹窄氣道產(chǎn)生鼾聲和低通氣狀態(tài)，甚至氣道堵塞，形成上呼吸道完全梗阻，出現(xiàn)雖用力通氣但無氣流通過、無聲音的窒息狀態(tài)。當(dāng)窒息時(shí)間超過10 秒后，會(huì)引起低氧和高碳酸血癥，觸發(fā)用力通氣和氣道負(fù)壓并導(dǎo)致睡眠淺和微覺醒?；颊叱霈F(xiàn)肢體活動(dòng)、翻身、憋醒，咽部肌肉張力恢復(fù)，咽腔部分開放伴有鼾聲。待氣道開放后緩解低氧和高碳酸血癥狀態(tài)，患者后期反復(fù)進(jìn)入深睡眠狀態(tài)。于是，患者的睡眠過程就形成了深睡眠- 氣道狹窄閉塞- 淺睡眠、蘇醒- 氣道恢復(fù)通暢- 深睡眠的往復(fù)狀態(tài)。

打呼嚕有啥損害

有些人可能會(huì)疑惑，我打了一輩子呼嚕了，不是好好的？其實(shí)不然。

鼾癥主要表現(xiàn)為睡眠打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等。此類人群因睡眠結(jié)構(gòu)紊亂可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和損害，因有效深睡眠不足，出現(xiàn)晨起頭疼、白天困倦嗜睡、記憶力減退，甚至出現(xiàn)認(rèn)知和性格改變、抑郁等。睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)不同程度的低氧和高碳酸血癥，可引起高血壓、心絞痛、心律失常甚至夜間猝死。缺氧會(huì)刺激促紅細(xì)胞生成素增高，產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，使血液黏稠度增加，促發(fā)或加重血栓形成。

為何做無痛檢查風(fēng)險(xiǎn)高

無痛檢查時(shí)常用的麻醉藥物都會(huì)引起呼吸抑制，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸停止的情況。常用的鎮(zhèn)靜催眠藥不僅會(huì)使患者快速進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，也會(huì)引起呼吸暫停。此時(shí)，患者再使用鎮(zhèn)痛藥的話，呼吸抑制作用則更加明顯。鼾癥患者的呼吸道本來就狹窄，再加之長(zhǎng)期慢性缺氧使心、腦、肺等臟器功能受損，對(duì)麻醉藥物的作用更敏感，對(duì)耐受缺氧的時(shí)間和能力更差。所以，這類患者是無痛檢查的高危人群。

但是，如果在無痛檢查前，麻醉醫(yī)生識(shí)別出鼾癥患者，在氣道管理方面做好準(zhǔn)備，并且調(diào)整好麻醉藥物的種類和劑量，那么鼾癥患者可以接受無痛檢查，前提是麻醉科醫(yī)生必須識(shí)別出此類患者并做好準(zhǔn)備。這也是麻醉科開展麻醉門診的目的之一。

如何避免患上鼾癥

肥胖被視為鼾癥的重要誘因之一，所以控制體重避免肥胖很重要。已經(jīng)高度懷疑患有鼾癥者在飲酒過多、醉酒和不當(dāng)使用安眠藥物時(shí)，有可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重氣道堵塞、窒息甚至猝死。為避免已有的鼾癥進(jìn)一步損傷心腦等重要器官，患者可考慮在睡眠期間佩戴無創(chuàng)傷呼吸機(jī)。目前，市面上常見的呼吸機(jī)智能化程度非常高，可以自動(dòng)感知患者呼吸暫停，及時(shí)啟動(dòng)呼吸支持功能。在五官科醫(yī)生指導(dǎo)下佩戴口腔矯正器，也能緩解部分癥狀，但若患者身體狀況允許，且有手術(shù)意愿，選擇手術(shù)治療鼾癥，也不失為一條根治捷徑。

回到開頭的一幕。經(jīng)過醫(yī)生細(xì)心甄別和生動(dòng)細(xì)致的講解，患者不但順利完成了麻醉評(píng)估，還意外“捉”到引起自己身體不適的元兇。這位患者說：“我以為我心臟不好是遺傳了媽媽和外婆，還認(rèn)為是自己壓力大導(dǎo)致失眠癥才總往睡眠門診跑，而臉色難看是缺乏鍛煉的結(jié)果。沒想到這些都是睡覺惹的禍，更沒想到小小的麻醉門診也能看出大問題……”患者的這杯咖啡把醫(yī)生瞬間暖到了。此刻患者由衷的信任和感謝以及醫(yī)生的職業(yè)成就感使得這杯咖啡格外醇厚濃香、回味悠長(zhǎng)！